Hướng dẫn quản lí bệnh nhân chảy máu nội sọ tự phát 2022 của AHA/ASA (Lược dịch)

Trừ Thị Hương*, Đặng Phúc Đức**

* – DY16A1,Học viện Quân Y

** – Khoa Đột quỵ Bệnh viện Quân y 103

Nguồn: Greenberg, Steven M., et al. “2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association.” Stroke: 10-1161.

Đột quỵ não là một lĩnh vực chuyên ngành tương đối non trẻ so với nhiều chuyên ngành y khoa. Trong những năm gần đây có nhiều bước tiến mới về nghiên cứu góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân đột quỵ não nói chung và bệnh nhân đột quỵ chảy máu não nói riêng. Hội Đột quỵ / Hội Tim mạch Mỹ là một trong những tổ chức uy tín thường xuyên cập nhật và cung cấp các khuyến cáo có chất lượng chuyên môn cao. Chúng tôi tiến hành lược dịch khuyến cáo điều trị đột quỵ chảy máu não của ASA/AHA 2022 nhằm mục đích đóng góp thêm kho tàng kiến thức cập nhật cho các bác sỹ lâm sàng.

1.1  Chẩn đoán cấp cứu chảy máu não

1.1.1     Xét nghiệm chẩn đoán chảy máu não

–  Cần tập trung khai thác tiền sử, kiểm tra sức khỏe tổng quát và chỉ định các xét nghiệm để xác định loại chảy máu và các nguy cơ đe dọa cấp tính ( bao gồm công thức máu, thời gian prothrombin, INR, thời gian thromboplastine, creatinin, glucose, men tim và ECG ( 1_ C-LD)

1.1.2 Chẩn đoán hình ảnh chảy máu não

–  Nhanh chóng chụp CT/ MRI sọ não để xác định chảy máu (1_B-NR)

–  Chảy máu não có hoặc không có chảy máu não thất, CT nối tiếp trong 24h đầu được khuyến cáo để theo dõi sự mở rộng của khối máu tụ (2a_B-NR)

–  Chảy máu não có hoặc không có chảy máu não thất có GCS thấp hoặc suy giảm ý thức, sử dụng CT nối tiếp để đánh giá sự mở rộng của khối máu tụ, tắc dịch não tủy, phù não và thoát vị não (2a_C-LD)

–  CTA trong những giờ đầu sau chảy máu giúp xác định nguy cơ mở rộng rộng của khối máu tụ (2b_B-NR)

–  CT không cản quang xác định sự mở rộng của khối máu tụ có thể đem lại lợi ích (2b_ B-NR)

1.2  Chẩn đoán chảy máu não theo cơ chế bệnh sinh

–  Chảy máu não thùy tuổi < 70 hoặc chảy thân não tuổi <45 hoặc chảy máu thân não tuổi 45-70 có tiền sử tăng huyết áp thì CTA kết hợp CTV được xem xét để loại trừ nguyên nhân mạch máu lớn hoặc huyết khối tĩnh mạch não (1_ B-NR)

–  Chảy máu não thất nguyên phát không kèm theo chảy máu nhu mô, DSA được khuyến cáo để loại trừ nguyên nhân mạch máu lớn(1_ B-NR)

–  BN chảy máu não có CTA hoặc MRA gợi ý nguyên nhân mạch máu lớn thì DSA được khuyến cáo thực hiện càng sớm càng tốt để xác định và đánh giá dị dạng mạch máu nội sọ (1_C-LD)

–  Chảy máu não thùy tuổi < 70 hoặc chảy máu thân não tuổi <45 hoặc chảy máu thân não tuổi 45-70 không có tiền sử tăng huyết áp và âm tính với hình không xâm lấn ( CTA +/- CTV và MRA) thì nên chụp DSA để loại trừ nguyên nhân mạch máu lớn (2a_ B-NR)

–  Chảy máu não âm tính với CTA/CTV thì MRA được khuyến cáo để loại trừ chảy máu không do nguyên nhân mạch máu lớn (bệnh mạch máu thoái hóa dạng bột, bệnh mạch máu thủng, dị dạng thể hang , bệnh ác tính) ( 2a_ B-NR)

–  Chảy máu não đã chụp CT và MRI được khuyến cáo nên chụp thêm CTA/ CTV và MRA/ MRV để loại trừ nguyên nhân mạch máu lớn hoặc huyết khối tĩnh mạch não (2a _C-LD)

–  Chảy máu não chụp DSA không rõ tổn thương mạch máu nhỏ hoặc tổn thương cấu trúc khác thì chụp lại DSA sau 3-6 tháng để xác định tổn thương mạch máu bị che lấp trước đó (2b_C-LD)

2.    Điều trị chuyên sâu cho bệnh nhân chảy máu não

2.1  Hạ huyết áp cấp cứu bệnh nhân chảy máu não

–  Yêu cầu hạ huyết áp cấp cứu, đảm bảo liên tục kiểm soát huyết áp ổn định, tránh tăng vọt huyết áp tâm thu có thể cải thiện kết quả (2a_ B-NR)

–  Nếu có chỉ định hạ huyết áp cần được thực hiện trong 2h đầu sau khởi phát và đạt mục tiêu trong 1h có thể giảm nguy cơ mở rộng khối máu tụ và cải thiện kết quả (2a_C-LD)

–  Nếu huyết áp tâm thu trong khoảng nhẹ đến trung bình từ 150-220, huyết áp mục tiêu cần đạt được là 140 và dao động trong khoảng 130-150 sẽ an toàn và cải thiện kết quả (2b_BR)

–  Nếu có ổ máu tụ lớn, mức độ nghiêm trọng cần phẫu thuật giải phóng chèn ép thì tính an toàn và hiệu quả của hạ huyết áp chuyên sâu là không chắc chắn (2b_C-LD)

–  Chảy máu mức độ nhẹ đến trung bình có huyết áp tâm thu > 150 thì hạ huyết áp tâm thu < 130 là có hại (3_BR)

2.2  Rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân chảy máu não

2.2.1 Chảy máu liên quan đến dùng thuốc kháng đông

–  Dừng ngay thuốc chống đông và đảo chiều chống đông càng sớm càng tốt để cải thiện khả năng sống sót (1_C-LD)

2.2.1.1 Chảy máu não liên quan đến dùng kháng vitamin K

– Chảy máu não có dùng kháng vita K và có INR>2, prothrombin đậm đặc phức tạp (PCC) nên được ưu tiên hơn huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để nhanh chóng hiệu chỉnh INR và hạn chế mở rộng ổ máu tụ (1­_BR)

– Chảy máu não có dùng kháng vita K cần sử dụng vitamin K đường tĩnh mạch ngay lập tức sau khi truyền các yếu tố đông máu thay thế (prothrombin đậm đặc hoặc chế phẩm khác) để hạn chế tăng INR và sự mở rộng của khối máu tụ (1_C-LD)

– Chảy máu não có dùng kháng vita K và  INR từ 1.3-1.9, sử dụng các yếu tố đông máu thay thế  để hiệu chỉnh nhanh chóng INR và hạn chế sự mở rộng của khối máu tụ (2b_C-LD)

2.2.1.2 Chảy máu não liên quan đến dùng kháng đông thế hệ mới

– Sử dụng yếu tố ức chế trực tiếp Xa có chảy máu não, andexalnet alfa giúp đảo ngược tác dụng chống đông(2a_ B-NR)

– Sử dụng dabigatran có chảy máu não, idarucizumab giúp đảo ngược tác dụng chống đông( 2a_ B-NR)

– Sử dụng yếu tố ức chế trực tiếp Xa có chảy máu não, prothrombin đậm đặc hoặc prothrombin hoạt hóa có thể cải thiện cầm máu (2b_ B-NR)

– Sử dụng dabigatran hoặc yếu tố ức chế trực tiếp Xa vài giờ trước khi chảy máu não thì than hoạt tính có tác dụng làm giảm hấp thu thuốc (2b_C-LD)

– Sử dụng dabigatran có chảy máu não không có sẵn idarucizumab thì prothrombin đậm đặc hoặc prothrombin hoạt hóa giúp cải thiện cầm máu (2b_C-LD)

– Sử dụng dabigatran có chảy máu não không có sẵn idarucizumab điều trị thay thế thận có thể xem xét làm giảm nồng độ dabigatran (2b_C-LD)

2.2.1.3 Chảy máu não liên quan đến dùng heparin

– Sử dụng heparin không phân đoạn có chảy máu não, protamine đường tĩnh mạch giúp đảo ngược hiệu quả kháng đông ( 2a_C-LD)

– Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp có chảy máu não, protamine đường tĩnh mạch giúp đảo ngược hiệu quả kháng đông (2b_C-LD)

Hình 1: Xử trí chảy máu não liên quan đến sử dụng kháng đông

2.2.2 Chảy máu não liên quan đến dùng kháng kết tập tiểu cầu

– Đang sử dụng aspirin có chảy máu não cần phẫu thuật thần kinh cấp cứu, truyền tiểu cầu có thể được xem xét làm giảm nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật và giảm nguy cơ tử vong (2b_C-LD)

– Đang sử dụng kháng kết tập tiểu cầu có chảy máu não, hiệu quả của demopressin ( giống vasopressin) có hoặc không kết hợp truyền tiểu cầu giúp làm giảm sự mở rộng ổ máu tụ là không chắc chắn (2b_C-LD)

– Đang sử dụng aspirin có chảy máu não không cần phẫu thuật thần kinh cấp cứu, truyền tiểu cầu có hại và khuyến cáo không nên dùng (3_B-R)

2.2.3 Điều trị cầm máu chung ở bệnh nhân chảy mãu não

• Chảy máu não có hay không có dấu hiệu spot, hiệu quả của yếu tố tái tổ hợp VIIa giúp cải thiện kết quả là không chắc chắn (2b_B-R)
• Chảy máu não có hay không có dấu hiệu spot, black hole, blend hiệu quả của tranexamic acid (TXA) là không chắc chắn (2b_B-R)

2.3  Chăm sóc nội trú tổng quát

2.3.1 Thiết lập chăm sóc nội trú

– Bệnh nhân chảy máu não cần chăm sóc đặc biệt tại bệnh viện bởi 1 nhóm đa nghành giúp cải thiện kết quả và giảm tỉ lệ tử vong (1_A)

– Bệnh nhân chảy máu não cần được điều trị ở các trung tâm cung cấp đầy đủ chế độ chăm sóc với trình độ chuyên môn cao để cải thiện kết quả (1_ B-NR)

– Chảy máu não có tắc lưu thông dịch não tủy cần chuyển đến trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh để kiểm soát tình trạng tràn dịch não tủy như đặt EVD và theo dõi giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_ B-NR)

– Bệnh nhân chảy máu não cần được chăm sóc bởi nhóm chuyên gia có khả năng đánh giá thần kinh giúp cải thiện kết quả (1_C-LD)

– Bệnh nhân chảy máu não cần chuyển viện nhưng chưa đảm bảo thông khí hỗ trợ đầy đủ, huyết động không ổn định, cần thiết lập các biện pháp duy trì sự sống tránh các tai biến, biến chứng trong quá trình vận chuyển (1_C-EO)

– Bệnh nhân chảy máu não nằm tại ICU ở thời điểm hiện tại thì chăm sóc ban đầu bởi 1 đơn vị đột quỵ giúp giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện kết quả tốt hơn so với chăm sóc tại đơn vị thông thường (2a_ B-NR)

– Chảy máu não kèm theo chảy máu não thất và tắc lưu thông dịch não tủy, chăm sóc tại ICU thần kinh tốt hơn so với ICU đơ thuần giúp cải thiện kết quả và giảm tỉ lệ tử vong* (2a_ B-NR)

 – Bệnh nhân chảy máu não thất hoặc chảy máu dưới lều nên chuyển đến trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh giúp cải thiện kết quả (2b_ B-NR)

– Chảy máu não trên lều ổ lớn nên chuyển đến trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh giúp cải thiện kết quả (2b_C-LD)

2.3.2 Dự phòng và quản lí các biến chứng cấp tính ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Sử dụng phác đồ tiêu chuẩn bổ sung thêm chế độ chăm sóc giúp giảm tỉ lệ tàn phế và tử vong (1_B-R)

– Sàng lọc nuốt trước khi ăn uống bằng miệng để tránh nguy cơ tàn phế và viêm phổi (1_B-NR)

– Theo dõi tim mạch trong 24-72h đầu giúp phát hiện rối loạn nhịp và nhồi máu cơ tim mới (2a_C-LD)

– Bổ sung xét nghiệm và XQ cho những trường hợp nhiễm trùng từ khi nhập viện và trong suốt quá trình nằm viện giúp cải thiện kết quả (2a_C-LD)

2.3.3 Dự phòng và điều trị huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

2.3.3.1 Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Bệnh nhân không có khả năng đi lại, nén khí gián đoạn( IPC) được khuyến cáo từ ngày chẩn đoán để dự phòng huyết khối tĩnh mạch ( DVT và PE) (1_B-R)

–  Bệnh nhân không có khả năng đi lại, dự phòng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều thấp làm giảm nguy cơ thuyên tắc phổi (2a_C-LD)

– Bệnh nhân không có khả năng đi lại, dự phòng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều thấp trong 24-48h đầu sau khởi phát chảy máu có thể mang lại lợi ích trong việc tối ưu hóa phòng ngừa huyết khối liên quan đến thuyên tắc mạch phổi (2b_C-LD)

–  Bệnh nhân không có khả năng đi lại, tất áp lực chia độ đến gối hoặc đùi không đem lại lợi ích cho phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch (3_B-R)

2.3.3.2 Điều trị phòng huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Bệnh nhân chảy máu não cấp tính có huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần chưa chỉ định chống đông, sử dụng tạm thời bộ lọc để hồi phục là hợp lí cho đến khi có thể khởi  đầu chống đông (2a_C-LD)

– Bệnh nhân chảy máu não cấp tính có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi đoạn gần, trì hoãn điều trị với heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp sau 1-2 tuần kể từ khi khởi phát có thể xem xét (2b_C-LD)

2.3.4 Chăm sóc hộ lí bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Đánh giá ý thức thường xuyên bằng thang điểm GCS nên được thực hiện thường xuyên bởi các y tá khoa cấp cứu để phát hiện sớm suy giảm ý thức (1_C-LD)

– Đánh giá ý thức thường xuyên trong ICU hay các đơn vị đột quỵ trong vòng 72h kể từ lúc bắt đầu nhập viện để phát hiện suy giảm ý thức sớm (2a_C-LD)

– Bệnh nhân nên được chăm sóc bởi điều dưỡng đột quỵ làm tăng khả năng cải thiện kết quả và giảm tỉ lệ tử vong (2a_C-LD)

2.3.5 Quản lí đường máu bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Theo dõi đường huyết tránh nguy cơ tăng và hạ đường huyết (1_C-LD)

– Điều trị hạ đường máu  (< 2.2-3.3 mmol/L)  được khuyến cáo giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_C-LD)

– Điều trị tăng đường máu mức độ trung bình đến nặng ( >10-11.1 mmol/L) giúp cải thiện kết quả (2a_C-LD)

2.3.6 Quản lí nhiệt độ bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Điều trị bằng thuốc khi nhiệt độ tăng cao giúp cải thiện kết quả (2b_C-LD)

– Chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả giảm phù nề của phương pháp hạ thân nhiệt (<35 độ) (2b_C-LD)

2.4 Động kinh và thuốc chống động kinh bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Bệnh nhân có suy giảm ý thức, điện não đồ xác nhận có cơn động kinh, thuốc chống động kinh nên được sử dụng giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_C-LD)

– Bệnh nhân có động kinh lâm sàng, thuốc chống động kinh giúp cải thiện kết quả và dự phòng tổn thương não tái phát kéo dài (1_C-EO)

– Bệnh nhân có bất thường không giải thích được hay trạng thái tâm thần thay đổi hay nghi ngờ động kinh, ghi điện não liên tục 24h là có lợi giúp phát hiện các sóng liên quan đến động kinh (2a_C-LD)

– Khi kh ông có bằng chứng của động kinh, dự phòng bằng thuốc chống động kinh là không có lợi trong cải thiện chức năng, kiểm soát động kinh kéo dài hay tỉ lệ tử vong (3_B-NR)

2.5 Theo dõi can thiệp thần kinh, thay đổi áp lực nội sọ và điều trị phù não

– Chảy máu não hoặc chảy máu não thất gaay tắc lưu thông dịch não tủy có suy giảm ý thức, dẫn lưu não thất giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_B-NR)

– Chảy máu não mức độ trung bình đến nặng hoặc chảy máu não thất có suy giảm ý thức, theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ làm giảm tỉ lệ tử vong và cải kết quả (2b_B-NR)

– Chưa có bằng chứng rõ rang về hiệu quả của liệu pháp tắng áp lực thẩm thấu (2b_B-NR)

– Có thể giảm áp lực nội sọ bằng liệu pháp bolus làm tăng áp lực thẩm thấu (2b_C-LD)

– Corticoid không nên sử dụng để điều trị tăng áp lực nội sọ (3_B-R)

3. Phẫu thuật cho bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

3.1 Giải phóng khối máu tụ

3.1.1 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giải phóng ổ máu tụ trong não

– Thể tích khối máu tụ từ 20-30ml có rối loạn ý thức mức độ trung bình với GCS từ 5-12 điểm, xâm lấn tối thiểu giải phóng ổ máu tụ bằng nội soi hoặc hút định hướng có hoặc không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết làm tăng hiệu quả điều trị so với điều trị thuốc thông thường (2a_B-R)

– Chảy máu não trên lều thể tích khối máu tụ từ 20-30ml có rối loạn ý thức mức độ trung bình với GCS từ 5-12 điểm đang cân nhắc giải phóng ổ máu tụ, xâm lấn tối thiểu giải phóng ổ máu tụ thay vì mở sọ thông thường giúp cải thiện kết quả (2b_B-R)

– Chảy máu não trên lều thể tích khối máu tụ từ 20-30ml có rối loạn ý thức mức độ trung bình với GCS từ 5-12 điểm, hiệu quả của giải phóng ổ máu tụ bằng xâm lấn tối thiểu với nội soi hoặc hút định hướng có hoặc không có thuốc tiêu sợi huyết giúp cải thiện chức năng là không chắc chắn (2b_B-R)

3.1.2 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giải phóng máu tụ não thất

– Chảy máu nhu mô có tràn máu não thất lớn và suy giảm ý thức, EVD được khuyến cáo hơn so với điều trị bằng thuốc thông thường giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_B-NR)

– Chảy máu não thất tiên phát hay chảy máu nhu mô trên lều thể tích < 30ml  có tràn máu não thất với GCS >3 điểm, EVD kết hợp tiêu sợi huyết giải ổ máu an toàn và giảm tỉ lệ tử vong so với EVD thông thường  (2a_B-R)

• Chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả điều trị của EVD kết hợp thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân chảy máu não thất tiên phát hay chảy máu nhu mô trên lều thể tích < 30ml có tràn máu não thất với GCS >3 điểm (2b_B-R)
• Chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của EVD với chảy máu não mức độ nặng kèm theo chảy máu não thất lớn và có suy giảm ý thức (2b_B-NR)

Chảy máu não trên lều thể tích < 30ml có chảy máu não thất yêu cầu EVD, hiệu quả của can thiệp tối thiểu giải phóng máu tụ não thất bằng nội soi thần kinh kết hợp EVD có hoặc không có tiêu sợi huyết giúp cải thiện kết quả chức năng và giảm phụ thuộc shunt vĩnh viễn là không chắc chắn (2b_C-LD)

Hình 1: Xử trí chảy máu não liên quan đến sử dụng kháng đông

2.2.2 Chảy máu não liên quan đến dùng kháng kết tập tiểu cầu

– Đang sử dụng aspirin có chảy máu não cần phẫu thuật thần kinh cấp cứu, truyền tiểu cầu có thể được xem xét làm giảm nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật và giảm nguy cơ tử vong (2b_C-LD)

– Đang sử dụng kháng kết tập tiểu cầu có chảy máu não, hiệu quả của demopressin ( giống vasopressin) có hoặc không kết hợp truyền tiểu cầu giúp làm giảm sự mở rộng ổ máu tụ là không chắc chắn (2b_C-LD)

– Đang sử dụng aspirin có chảy máu não không cần phẫu thuật thần kinh cấp cứu, truyền tiểu cầu có hại và khuyến cáo không nên dùng (3_B-R)

2.2.3 Điều trị cầm máu chung ở bệnh nhân chảy mãu não

• Chảy máu não có hay không có dấu hiệu spot, hiệu quả của yếu tố tái tổ hợp VIIa giúp cải thiện kết quả là không chắc chắn (2b_B-R)
• Chảy máu não có hay không có dấu hiệu spot, black hole, blend hiệu quả của tranexamic acid (TXA) là không chắc chắn (2b_B-R)

2.3  Chăm sóc nội trú tổng quát

2.3.1 Thiết lập chăm sóc nội trú

– Bệnh nhân chảy máu não cần chăm sóc đặc biệt tại bệnh viện bởi 1 nhóm đa nghành giúp cải thiện kết quả và giảm tỉ lệ tử vong (1_A)

– Bệnh nhân chảy máu não cần được điều trị ở các trung tâm cung cấp đầy đủ chế độ chăm sóc với trình độ chuyên môn cao để cải thiện kết quả (1_ B-NR)

– Chảy máu não có tắc lưu thông dịch não tủy cần chuyển đến trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh để kiểm soát tình trạng tràn dịch não tủy như đặt EVD và theo dõi giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_ B-NR)

– Bệnh nhân chảy máu não cần được chăm sóc bởi nhóm chuyên gia có khả năng đánh giá thần kinh giúp cải thiện kết quả (1_C-LD)

– Bệnh nhân chảy máu não cần chuyển viện nhưng chưa đảm bảo thông khí hỗ trợ đầy đủ, huyết động không ổn định, cần thiết lập các biện pháp duy trì sự sống tránh các tai biến, biến chứng trong quá trình vận chuyển (1_C-EO)

– Bệnh nhân chảy máu não nằm tại ICU ở thời điểm hiện tại thì chăm sóc ban đầu bởi 1 đơn vị đột quỵ giúp giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện kết quả tốt hơn so với chăm sóc tại đơn vị thông thường (2a_ B-NR)

– Chảy máu não kèm theo chảy máu não thất và tắc lưu thông dịch não tủy, chăm sóc tại ICU thần kinh tốt hơn so với ICU đơ thuần giúp cải thiện kết quả và giảm tỉ lệ tử vong* (2a_ B-NR)

 – Bệnh nhân chảy máu não thất hoặc chảy máu dưới lều nên chuyển đến trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh giúp cải thiện kết quả (2b_ B-NR)

– Chảy máu não trên lều ổ lớn nên chuyển đến trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh giúp cải thiện kết quả (2b_C-LD)

2.3.2 Dự phòng và quản lí các biến chứng cấp tính ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Sử dụng phác đồ tiêu chuẩn bổ sung thêm chế độ chăm sóc giúp giảm tỉ lệ tàn phế và tử vong (1_B-R)

– Sàng lọc nuốt trước khi ăn uống bằng miệng để tránh nguy cơ tàn phế và viêm phổi (1_B-NR)

– Theo dõi tim mạch trong 24-72h đầu giúp phát hiện rối loạn nhịp và nhồi máu cơ tim mới (2a_C-LD)

– Bổ sung xét nghiệm và XQ cho những trường hợp nhiễm trùng từ khi nhập viện và trong suốt quá trình nằm viện giúp cải thiện kết quả (2a_C-LD)

2.3.3 Dự phòng và điều trị huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

2.3.3.1 Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Bệnh nhân không có khả năng đi lại, nén khí gián đoạn( IPC) được khuyến cáo từ ngày chẩn đoán để dự phòng huyết khối tĩnh mạch ( DVT và PE) (1_B-R)

–  Bệnh nhân không có khả năng đi lại, dự phòng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều thấp làm giảm nguy cơ thuyên tắc phổi (2a_C-LD)

– Bệnh nhân không có khả năng đi lại, dự phòng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều thấp trong 24-48h đầu sau khởi phát chảy máu có thể mang lại lợi ích trong việc tối ưu hóa phòng ngừa huyết khối liên quan đến thuyên tắc mạch phổi (2b_C-LD)

–  Bệnh nhân không có khả năng đi lại, tất áp lực chia độ đến gối hoặc đùi không đem lại lợi ích cho phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch (3_B-R)

2.3.3.2 Điều trị phòng huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Bệnh nhân chảy máu não cấp tính có huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần chưa chỉ định chống đông, sử dụng tạm thời bộ lọc để hồi phục là hợp lí cho đến khi có thể khởi  đầu chống đông (2a_C-LD)

– Bệnh nhân chảy máu não cấp tính có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi đoạn gần, trì hoãn điều trị với heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp sau 1-2 tuần kể từ khi khởi phát có thể xem xét (2b_C-LD)

2.3.4 Chăm sóc hộ lí bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Đánh giá ý thức thường xuyên bằng thang điểm GCS nên được thực hiện thường xuyên bởi các y tá khoa cấp cứu để phát hiện sớm suy giảm ý thức (1_C-LD)

– Đánh giá ý thức thường xuyên trong ICU hay các đơn vị đột quỵ trong vòng 72h kể từ lúc bắt đầu nhập viện để phát hiện suy giảm ý thức sớm (2a_C-LD)

– Bệnh nhân nên được chăm sóc bởi điều dưỡng đột quỵ làm tăng khả năng cải thiện kết quả và giảm tỉ lệ tử vong (2a_C-LD)

2.3.5 Quản lí đường máu bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Theo dõi đường huyết tránh nguy cơ tăng và hạ đường huyết (1_C-LD)

– Điều trị hạ đường máu  (< 2.2-3.3 mmol/L)  được khuyến cáo giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_C-LD)

– Điều trị tăng đường máu mức độ trung bình đến nặng ( >10-11.1 mmol/L) giúp cải thiện kết quả (2a_C-LD)

2.3.6 Quản lí nhiệt độ bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Điều trị bằng thuốc khi nhiệt độ tăng cao giúp cải thiện kết quả (2b_C-LD)

– Chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả giảm phù nề của phương pháp hạ thân nhiệt (<35 độ) (2b_C-LD)

2.4 Động kinh và thuốc chống động kinh bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

– Bệnh nhân có suy giảm ý thức, điện não đồ xác nhận có cơn động kinh, thuốc chống động kinh nên được sử dụng giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_C-LD)

– Bệnh nhân có động kinh lâm sàng, thuốc chống động kinh giúp cải thiện kết quả và dự phòng tổn thương não tái phát kéo dài (1_C-EO)

– Bệnh nhân có bất thường không giải thích được hay trạng thái tâm thần thay đổi hay nghi ngờ động kinh, ghi điện não liên tục 24h là có lợi giúp phát hiện các sóng liên quan đến động kinh (2a_C-LD)

– Khi kh ông có bằng chứng của động kinh, dự phòng bằng thuốc chống động kinh là không có lợi trong cải thiện chức năng, kiểm soát động kinh kéo dài hay tỉ lệ tử vong (3_B-NR)

2.5 Theo dõi can thiệp thần kinh, thay đổi áp lực nội sọ và điều trị phù não

– Chảy máu não hoặc chảy máu não thất gaay tắc lưu thông dịch não tủy có suy giảm ý thức, dẫn lưu não thất giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_B-NR)

– Chảy máu não mức độ trung bình đến nặng hoặc chảy máu não thất có suy giảm ý thức, theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ làm giảm tỉ lệ tử vong và cải kết quả (2b_B-NR)

– Chưa có bằng chứng rõ rang về hiệu quả của liệu pháp tắng áp lực thẩm thấu (2b_B-NR)

– Có thể giảm áp lực nội sọ bằng liệu pháp bolus làm tăng áp lực thẩm thấu (2b_C-LD)

– Corticoid không nên sử dụng để điều trị tăng áp lực nội sọ (3_B-R)

3. Phẫu thuật cho bệnh nhân đột quỵ chảy máu não

3.1 Giải phóng khối máu tụ

3.1.1 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giải phóng ổ máu tụ trong não

– Thể tích khối máu tụ từ 20-30ml có rối loạn ý thức mức độ trung bình với GCS từ 5-12 điểm, xâm lấn tối thiểu giải phóng ổ máu tụ bằng nội soi hoặc hút định hướng có hoặc không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết làm tăng hiệu quả điều trị so với điều trị thuốc thông thường (2a_B-R)

– Chảy máu não trên lều thể tích khối máu tụ từ 20-30ml có rối loạn ý thức mức độ trung bình với GCS từ 5-12 điểm đang cân nhắc giải phóng ổ máu tụ, xâm lấn tối thiểu giải phóng ổ máu tụ thay vì mở sọ thông thường giúp cải thiện kết quả (2b_B-R)

– Chảy máu não trên lều thể tích khối máu tụ từ 20-30ml có rối loạn ý thức mức độ trung bình với GCS từ 5-12 điểm, hiệu quả của giải phóng ổ máu tụ bằng xâm lấn tối thiểu với nội soi hoặc hút định hướng có hoặc không có thuốc tiêu sợi huyết giúp cải thiện chức năng là không chắc chắn (2b_B-R)

3.1.2 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giải phóng máu tụ não thất

– Chảy máu nhu mô có tràn máu não thất lớn và suy giảm ý thức, EVD được khuyến cáo hơn so với điều trị bằng thuốc thông thường giúp giảm tỉ lệ tử vong (1_B-NR)

– Chảy máu não thất tiên phát hay chảy máu nhu mô trên lều thể tích < 30ml  có tràn máu não thất với GCS >3 điểm, EVD kết hợp tiêu sợi huyết giải ổ máu an toàn và giảm tỉ lệ tử vong so với EVD thông thường  (2a_B-R)

• Chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả điều trị của EVD kết hợp thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân chảy máu não thất tiên phát hay chảy máu nhu mô trên lều thể tích < 30ml có tràn máu não thất với GCS >3 điểm (2b_B-R)
• Chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của EVD với chảy máu não mức độ nặng kèm theo chảy máu não thất lớn và có suy giảm ý thức (2b_B-NR)

Chảy máu não trên lều thể tích < 30ml có chảy máu não thất yêu cầu EVD, hiệu quả của can thiệp tối thiểu giải phóng máu tụ não thất bằng nội soi thần kinh kết hợp EVD có hoặc không có tiêu sợi huyết giúp cải thiện kết quả chức năng và giảm phụ thuộc shunt vĩnh viễn là không chắc chắn (2b_C-LD)