CÁC BÀI BÁO CÁO KHOA HỌC TRONG TẠP CHÍ THẦN KINH HỌC

TỔNG QUAN VỀ XÂY DỰNG TỶ LỆ TỔN THƯƠNG CƠ THỂ

TS.BS. Nguyễn Thúy Hường

 

Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể là căn cứ quan trọng để người làm giám định y khoa lượng giá mức độ tổn thương cơ thể do bệnh tật, thương tật hay bệnh nghề nghiệp làm căn cứ cho thực hiện chính sách xã hội hay đến bù. Hầu hết các quốc gia đều xây dựng Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể dưới dạng này hay dạng khác, bằng tên này hay tên khác.  Tùy thuộc các yếu tố kinh tế, xã hội, văn hóa mà các Bảng tỷ lệ được điều chỉnh cho phù hợp với từng quốc gia. Các bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể của Việt Nam (có thời kỳ được gọi là Tiêu chuẩn giám định tỷ lệ mất khả năng lao động) đều chịu ảnh hưởng lớn từ các Bảng tỷ lệ tương đương của Pháp (Barem hay của Nga hay của Mỹ có điều chỉnh lại cho phù hợp điều kiện Việt Nam do Việt Nam chưa có điều kiện để thực hiện các nghiên cứu cơ bản làm nền tảng cho việc xây dựng các tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Trong quá trình hội nhập việc nghiên cứu tổng quan để định hướng quan điểm trong xây dựng Bảng tỷ lệ tổn thương là rất cần thiết để bảo đảm Bảng tỷ lệ vừa đáp ứng được điều kiện văn hóa, kinh tế, xã hội của Việt Nam vừa đáp ứng yêu cầu hội nhập khu vực và thế giới.

Nội dung bài viết này nhằm cung cấp thêm thông tin mới liên quan đến xây dựng Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể thông qua mô tả quan điểm tiếp cận và nội dung một số Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể được áp dụng phổ biến trên thế giới.

1. Quan điểm tiếp cận trong xây dựng tiêu chuẩn

Giám định y khoa xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể được thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới để làm cơ sở cho việc chi trả đền bù. Tiêu chuẩn giám định là căn cứ quan trọng để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể bảo đảm tính thống nhất trong đánh giá tỷ lệ tổn thương được các quốc gia điều chỉnh, bổ sung thường xuyên.

Trên thế giới, việc phân loại đánh giá tổn thương cơ thể do bệnh tật hay thương tật thay đổi theo thời gian song song với tiến bộ xã hội, thay đổi quan điểm tiếp cận về người khuyết tật (khái niệm khuyết tật ở đây xin được hiểu bao gồm cả khiếm khuyết – impairment, giảm khả năng – disability và tàn tật – handicap), và quyền con người, đặc biệt quyền của người khuyết tật.

Quan điểm tiếp cận về người khuyết tật chuyển từ quan niệm mang mầu sắc thần thánh ma quỷ (khuyết tật là do thánh thần phạt, do quỷ ám…) đến quan niệm đơn thuần y học với sự nhấn mạnh về tổn thương giải phẫu mất chức năng của cá nhân sang quan điểm từ góc độ môi trường đến cách tiếp cận hướng tới quyền của người khuyết tật, nhấn mạnh việc xoá bỏ rào cản về môi trường và xã hội để đảm bảo sự tham gia đầy đủ của người khuyết tật trong tất cả các lĩnh vực của cuộc sống. Quan điểm nhân quyền nhìn nhận khuyết tật là kết quả của sự phân biệt đối xử, và như vậy, đòi hỏi xã hội phải chuyển “khuyết tật” từ nhóm thiểu số có “nhu cầu đặc biệt” sang đa số trong các chính sách và hoạt động phát triển. Do đó, khuyết tật trở thành một vấn đề chung và việc xoá bỏ những rào cản trong nhận thức và trong môi trường, tạo điều kiện để người khuyết tật hoà nhập và tham gia vào các hoạt động chung là trách nhiệm của tất cả các ban, ngành và các chương trình của quốc gia nói riêng, thế giới nói chung.

Tuy nhiên, quan điểm về người khuyết tật bị ảnh hưởng không nhỏ bởi yếu tố xã hội (văn hoá, đạo đức, tôn giáo…), kinh tế, y học…Chính những yếu tố này đã góp phần tạo nên sự khác biệt giữa các quốc gia trong phân loại đánh giá tổn thương cơ thể. Ví dụ, tổn thương mất răng ở các nước mà trồng răng nhân tạo “implant” chưa được phổ cập thì tổn thương này cũng được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể. Tuy nhiên ở các nước phổ cập công nghệ trồng răng nhân tạo thì tổn thương mất răng không được xác định tỷ lệ.

Tuỳ điều kiện của mỗi nước mà việc xây dựng các chỉ số được thực hiện khác nhau. Xây dựng các chỉ số đánh giá tỷ lệ tổn thương cơ thể tại Mỹ được thực hiện rất công phu mang tính khoa học cao. Tại Mỹ, xây dựng chỉ số tỷ lệ tổn thương cơ thể chỉ được tiến hành sau khi có các nghiên cứu cơ bản (thường là các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bị khuyết tật) được hoàn thành với sự tham gia của các nhà khoa học y học, xã hội học. Một số nước khác áp dụng toàn  bộ bảng tỷ lệ của Mỹ, Pháp hoặc áp dụng có chọn lọc, điều chỉnh, sửa đổi (Singgapore, Canada, Australia…).

Tại Việt Nam, việc xây dựng tiêu chuẩn được thực hiện từ năm 1948 trên cơ sở vận dụng có chọn lọc, sửa đổi bổ sung các tiêu chuẩn nước ngoài như Nga, Pháp và Mỹ do không đủ điều kiện và nhân lực để triển khai nghiên cứu cơ bản làm nền tảng cho việc xác định các tỷ lệ tổn thương.

Nguyên tắc phân loại đánh giá tỷ lệ tổn thương cơ thể cơ bản dựa trên một trong ba cơ sở như­ sau:

1. Đánh giá dựa trên khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày (activities of daily living);
2. Đánh giá dựa trên tổn th­ương giải phẫu.
3. Đánh giá dựa trên tổn th­ương giải phẫu – chức năng.
4. Đánh giá dựa trên cơ sở  suy giảm nhóm chức năng – giải phẫu.
5. Đánh giá dựa trên giải phẫu, chức năng, thực hiện các hoạt động sống hàng ngày.

Đánh giá dựa trên tổn thương giải phẫu được thể hiện rõ nét trong nội dung tiêu chuẩn   các thập niên trước những năm 50 khi mà y học chưa phát triển khoa học kỹ thuật chỉnh sửa, thay thế cơ quan bộ phận của con người như chân tay giả, ghép tạng . Trong các thập kỷ tiếp theo, cùng với sự phát triển của y học, các dịch vụ phục vụ cuộc sống và thay đổi quan điểm, khái niệm về sức khoẻ, cơ sở đánh giá dần dần chuyển hướng sang hình thức đánh giá dựa theo chức năng và thực hiện các hoạt động sống hàng ngày, trong đó có xem xét đến thực hiện các chức năng xã hội.

Hiện tại nhiều nước trên thế giới và trong khu vực áp dụng phương pháp phân loại, đánh giá tổn thương theo giải phẫu – chức năng hoặc nhóm giải phẫu – chức năng (một số tổn thương giải phẫu cùng chi phối một loại chức năng, ví dụ dây thần kinh, xương, khớp cùng chi phối chức năng vận động của chi thể) phương pháp mà Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo nên sử dụng.

Có thể thấy sự chuyển hướng rõ ràng từ quan điểm đánh giá tổn thương cơ thể trên cơ sở tổn thương giải phẫu đơn thuần sang đánh giá dựa trên cơ sở suy giảm chức năng. Sự chuyển hướng rõ rệt này được đánh dấu bởi sự ra đời của tài liệu hướng dẫn phân loại khuyết tật theo chức năng (International Clasification of function, Disability and Health – ICF, 2001 – sau đây xin gọi tắt là phân loại theo ICF) [11] do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố, khuyến khích thực hiện. Phân loại theo ICF được WHO khuyến khích áp dụng trong phân loại khuyết tật bao gồm cả việc phân loại, đánh giá tổn thương cơ thể.

ICF là một kiểu phân loại về chức năng và giảm khả năng của con người, phân loại một cách có hệ thống những tình trạng sức khỏe và những lĩnh vực có liên quan đến sức khỏe gồm: (1)Chức năng và cấu trúc của cơ thể; (2) Các hoạt động và sự tham gia của các hoạt động. Chức năng cơ thể là những chức năng về sinh lý của hệ thống cơ thể (bao gồm cả những chức năng về tâm sinh lý học). Các cấu trúc của cơ thể là những thành phần về giải phẫu của cơ thể, ví dụ như các tạng, các chi và các bộ phận cấu thành của chúng. Sự hoạt động đó là sự thực hiện các hoạt động, hành động hay là sự tham gia vào lao động của mỗi cá nhân. Sự tham gia các hoạt động là sự gắn kết vào các tình huống trong cuộc sống. Sự hạn chế các hoạt động là sự khó khăn của mỗi cá thể trong việc thực hiện các hoạt động của cơ thể. Sự hạn chế của việc tham gia các hoạt động là sự khó khăn của mỗi cá thể phải thực hiện trong các tình huống xã hội. Lĩnh vực hoạt động và tham gia hoạt động được liệt kê ra bao gồm toàn bộ những hoạt động trong lĩnh vực cuộc sống (từ việc học hành cho tới việc nhìn nhận vấn đề, tới lĩnh vực phức tạp hơn sự liên hệ tương tác giữa con người với nhau hoặc trong lĩnh vực nghề nghiệp). Sự phân hạng hoạt động là mô tả những điều mà mỗi cá nhân có thể làm được trong môi trường hiện tại của mình. Bởi vì, môi trường hiện tại bao gồm cả phạm vi xã hội, sự thực hiện có thể được xem như là liên quan đến những tình huống trong cuộc sống hay những kinh nghiệm sống của mọi người trong hoàn cảnh thực tế mà họ đang sống. Hoàn cảnh này bao gồm những yếu tố của môi trường tất cả mọi khía cạnh về thể chất, xã hội cũng như những yếu tố tinh thần mà những khía cạnh này có thể được gọi tên, mã hoá bằng cách sử dụng góc độ về yếu tố của môi trường trong ICF.

Trong mỗi góc độ, những lĩnh vực này được phân loại (hay nhóm lại) một cách sâu hơn dựa vào những đặc điểm chung của chúng (ví dụ như đặc điểm về nguồn gốc, loại hoặc sự tương tự) và được sắp xếp theo cách dễ hiểu. Sự phân loại dựa trên một nhóm các nguyên tắc. Những nguyên tắc này chỉ ra mối liên quan của các mức độ và hệ thống cấp bậc của sự phân loại (các cấp phân loại). Tuy nhiên, một số phân loại trong ICF được sắp xếp không theo hệ thống phân cấp, không thứ tự mà theo các nhánh ngang nhau. ICF đưa ra các mức độ tỉ lệ để chỉ ra phạm vi hoặc độ lớn của một khiếm khuyết.

xx.0: không có khiếm khuyết (không, không thấy, không đáng kể…): 1 – 4%

xxx.1: Khiếm khuyết nhẹ (nhẹ, thấp…): 5% – 24%

xxx.2: Khiếm khuyết vừa (trung bình, t­ương đối…): 25% – 49%

xxx.3: Khiếm khuyết nặng (cao, rất cao…): 50% – 95%

xxx.4: Khiếm khuyết hoàn toàn (toàn bộ…): 96% – 100%

Phạm vi phần trăm rộng đư­ợc cung cấp như­ một công cụ đánh giá mức độ hoặc các chuẩn mực khác để định l­ượng khiếm khuyết về chức năng cơ thể. Ví dụ, khi không có khiếm khuyết hoặc khiếm khuyết hoàn toàn về chức năng cơ thể đã đư­ợc mã hoá, thang phần trăm này cho phép sai số đến 5%. Nói chung, khiếm khuyết vừa lên tới một nửa của thang khiếm khuyết toàn bộ. Tỷ lệ phần trăm được xác định trong các phạm vi khác nhau liên quan đến dân số. Để xác định số lư­ợng dùng phương pháp giống nhau, quá trình đánh giá cần triển khai thông qua nghiên cứu. Tài liệu Hướng dẫn đánh giá tổn thương vĩnh viễn của Mỹ, Pháp (sau đây xin gọi là Tiêu chuẩn Mỹ, Pháp), áp dụng phân chia mức độ tỷ lệ tổn thương cơ thể tương tự như trong phân loại ICF. Phân chia theo ICF hầu như không đề cập đến tổn thương giải phẫu đơn lẻ, không nêu bệnh cụ thể trừ một số bệnh (ví dụ: bệnh hen, ung thư) mà các tổn thương giải phẫu, bệnh được xắp xếp theo tổn thương chức năng.

Phân loại kiểu ICF có nhiều điểm tích cực như sau:

–                    Phù hợp bản chất của vấn đề khuyết tật đó là suy giảm khả năng (năng lực) thực hiện chức năng, hoạt động.

–                    Phù hợp khái niệm sức khoẻ của WHO là tình trạng cảm thấy thoải mái cả về vật chất và tinh thần không chỉ là tình trạng không bệnh tật.

–                    Phù hợp quan điểm tôn trọng quyền được hoà nhập cuộc sống của mọi người không phân biệt người khuyết tật.

–                    Hạn chế “tốc độ” lạc hậu của phân loại khuyết tật so với tốc độ phát triển y học vì đây là phân loại mở.

Tuy nhiên, một số khó khăn áp dụng phân loại theo ICF như sau:

–                    Phải đánh giá toàn diện các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người khuyết tật. Điều này có nghĩa là tiêu chí đánh giá đó không mang tính áp dụng đồng loạt mà mang tính linh hoạt áp dụng đối với quần thể hay cá thể, do vậy, không dễ dàng thực hiện.

–                    Phân loại mang tính chủ quan cao, do vậy, đòi hỏi người đánh giá phải có trình độ, năng lực chuyên môn sâu, tự giác, khách quan trong quá trình đánh giá. Đồng thời đòi hỏi đối tượng được đánh giá cũng phải tự giác và phối hợp tốt với người đánh giá. Điều này đồng nghĩa việc dễ phát sinh tiêu cực trong thực hiện đánh giá.

Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể của Mỹ [4][5] áp dụng phân loại theo kiểu ICF, với tiêu chí đánh giá lấy cơ sở suy giảm chức năng là chính, bên cạnh đó cũng đề cập tới tổn thương về mặt cấu trúc.

Ví dụ: Đánh giá tổn thương hệ hô hấp của Mỹ (2008) chủ yếu dựa vào:

– Các chỉ số thông khí phổi: dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra tối đa/giây (FEV1 hay VEMS), chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC), khả năng khuyếch tán khí oxyt cacbon (DLco), thể tích ô xy tiêu thụ tối đa trong một phút (VO₂max).

– Bệnh sử phân loại theo mức độ khó thở và hiệu quả điều trị.

– Tổn thương thực thể: Không đề cập tới tổn thương giải phẫu cụ thể mà chia thành mức độ nhẹ, vừa, nặng.

– Ung thư hệ hô hấp được phân loại trong bảng riêng phân chia mức độ theo sự ảnh hưởng đối với hoạt động và điều trị.

– Hen phế quản được phân loại trong bảng riêng phân chia mức độ theo điều trị và sự hồi phục chức năng hô hấp sau khi sử dụng thuốc dãn phế quản.

Tỷ lệ tổn thương hệ hô hấp của Mỹ được phân thành 4 mức độ: 1% – 10%; 11% – 23%; 24% – 40% và 45% – 65%.

Đánh giá tổn thương hệ hô hấp của Pháp (2000) [10][11]chủ yếu dựa vào rối loạn chức năng được đo bằng chỉ số dung tích sống (CV); thể tích thể ra tối đa/giây (VEMS); khả năng khuyếch tán khí oxyt cacbon trong một đơn vị thể tích phế nang (TLCO/VA).

Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tật của Việt Nam phân loại tổn thương và đánh giá tỷ lệ theo các mức tổn thương giải phẫu của hệ hô hấp dù tổn thương đó chưa hoặc đã gây suy giảm chức năng.

Tổn thương Tim (không tính tổn thương Mạch) của Mỹ (2008) được phân chia thành các nhóm: van tim, mạch vành, cơ tim, màng ngoài tim, rối loạn nhịp. Khác với đánh giá tổn thương hệ hô hấp, tổn thương tim đánh giá theo tổn thương thực thể:

– Trong bệnh van tim được phân loại, mức độ theo dấu hiệu trên siêu âm nhưng không đề cập đến loại van nào.

– Trong bệnh mạch vành căn cứ theo mức độ hẹp vành và can thiệp điều trị.

– Trong bệnh cơ tim trên cơ sở mức độ dầy của cơ tim, đánh giá chức năng thất trên siêu âm.

– Trong tổn thương màng ngoài tim đánh giá bằng chức năng tim và điều trị, trong đó có cả can thiệp phẫu thuật (có hoặc chưa).

– Trong loạn nhịp tim đánh giá trên điện tim, đánh giá chức năng thất trái/ phải, tình trạng van tim… trên siêu âm.

– Thay đổi chức năng thất trái/ phải, mức độ suy tim là được áp dụng trong đánh giá của tất cả các tổn thương tim nêu trên.

Bảng tỷ lệ của Mỹ (2005) còn phân chia nhóm tổn thương tim bẩm sinh nhưng năm 2008 đã hợp nhất tổn thương này với các tổn thương tim mắc phải.

Tỷ lệ tổn thương tim trong Bảng tỷ lệ của Mỹ cũng được phân thành bốn mức độ: 1% – 10%; 11% – 23%; 24% – 40% và 45% – 65%.

Tổn thương tim mạch của Pháp (Thương tật 2000) [11] không phân chia sâu như tiêu chuẩn Mỹ mà chỉ đánh giá chung cho mọi tổn thương giải phẫu – chức năng.

Bảng tỷ lệ tổn thương Tim của Việt Nam [1] phân loại tổn thương, mức độ tổn thương và tỷ lệ tương ứng cũng trên cơ sở tổn thương giải phẫu – chức năng. Trong đó cũng có tỷ lệ tổn thương giải phẫu của hệ tim mạch dù tổn thương đó chưa gây suy giảm chức năng. Tổn thương tim mạch trong Bảng tỷ lệ của Việt Nam vẫn chia tách thành các tổn thương tim mạch mắc phải và bẩm sinh, chưa hợp nhất được hai loại tổn thương này.

Có thể thấy, các Bảng tỷ lệ nếu phân loại theo chứng năng – giải phẫu cũng được áp dụng linh hoạt ngay trong một tiêu chuẩn của một quốc gia cũng như giữa các tiêu chuẩn của các quốc gia khác nhau. Tuỳ từng trường hợp mà tổn thương giải phẫu được đề cập chi tiết hay không kèm theo suy giảm chức năng tương ứng. Xu hướng chung cho thấy tổn thương chức năng được áp dụng nhiều hơn, chiếm ưu thế hơn việc phân loại nhấn mạnh đến tổn thương giải phẫu. Tuy nhiên, nội dung các Bảng tỷ lệ nêu trên cũng cho thấy khó khăn trong việc áp dụng phân loại chức năng – giải phẫu là: có thể gây chồng chéo trong đánh giá tổn thương, vì vậy, đòi hỏi phương pháp đánh giá cụ thể, chuyên sâu hơn, đôi khi phức tạp hơn và có thể bỏ qua tổn thương giải phẫu gây tổn thương chức năng mà phương pháp đánh giá hiện nay chưa thể lượng giá hết… Trên cơ sở áp dụng Bảng tỷ lệ của Mỹ, một số quốc gia xây dựng Bảng tỷ lệ của mình như Canada [7][8], Australia [6]…  và một số nước Đông Nam Á như: Singapore [3], Thái Lan…[12]

So sánh các Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể của Việt Nam từ thời kỳ đầu tiên cho đến hiện nay có thể nhận thấy rõ quan điểm xây dựng tiêu chuẩn chuyển hướng dần từ giải phẫu sang giải phẫu – chức năng. Việc đánh giá chi tiết tổn thương giải phẫu làm nền tảng cho đánh giá suy giảm chức năng phù hợp hơn với quan điểm của người Việt Nam về tổn hại cơ thể, về đền bù, chỉ ra được tiêu chí khách quan hơn. Tuy nhiên, quan điểm này có hạn chế về tính bao quát và dễ lạc hậu với sự phát triển của y học và xã hội học.

Việc vận dụng phân loại tổn thương theo kiểu chức năng – giải phẫu như một số Bảng tỷ lệ nêu trên chưa được áp dụng triệt để tại Việt Nam một phần vì những rào cản tâm lý – xã hội về khuyết tật, quan điểm trong việc xây dựng và áp dụng chính sách xã hội, nền tảng đạo đức – tâm lý của cá nhân người khuyết tật và cộng đồng về người khuyết tật, sự hạn chế về trình độ phát triển kinh tế, y học, quy định đền bù; quy trình giám định y khoa hiện hành cũng chưa phù hợp cho phân loại bảng tỷ lệ theo hướng này.

Tóm lại, qua nghiên cứu xu hướng phân loại tổn thương cơ thể ở một số nước trên thế giới cho thấy, hướng phân loại theo chức năng – giải phẫu đang được áp dụng rộng rãi nhất là ở các nước phát triển. Tuy nhiên, việc áp dụng cách thức phân loại chức năng – giải phẫu như thế nào, ở mức độ nào cần vận dụng để phù hợp đặc tính và trình độ phát triển xã hội – kinh tế của mỗi quốc gia vì mục tiêu cuối cùng là bảo đảm quyền lợi chính đáng, hợp pháp cho mỗi người và cộng đồng.

2. Tổng quan về Bảng tỷ lệ

Mỗi quốc gia đều có Bảng tỷ lệ áp dụng trong giám định y khoa riêng như­ng chủ yếu dành cho giám định tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Các Bảng tỷ lệ giám định đư­ợc cập nhật, chỉnh lý định kỳ theo thời gian. Tỷ lệ tổn thương cơ thể (tương đương cụm từ “tỷ lệ mất khả năng lao động” trước đây được sử dụng tại Việt Nam) do thương tật (tai nạn lao động) và bệnh tật khác nhau giữa các quốc gia. Một số nước sử dụng một tiêu chuẩn cho việc xác định tổn thương cơ thể cho mọi nguyên nhân (Hoa Kỳ, Singapore, Thái Lan, Canada) [4][5][3][8], một số nước chia thành hai loại Bảng tỷ lệ để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp và do tai nạn (Úc, Pháp) [16][22][23].

* Về tên gọi của Bảng tỷ lệ

Hầu hết các nước (trong phạm vi chúng tôi có tài liệu tham khảo) đều không sử dụng tên gọi “Tiêu chuẩn giám định mất khả năng lao động do thương tích” mà sử dụng cụm từ “Hướng dẫn” hoặc “Ba-rem” xác định (đánh giá) tỷ lệ di chứng vĩnh viễn” tạm dịch ra tiếng Việt từ nguyên bản tiếng Anh “Guides to the evaluation of permanent impairment” (Hoa kỳ) [4][5], “Guidelines for the assessement of the degree of permanent impairment,Motor accidents Authority” (Úc) [6]; tiếng Pháp “Barème d’évaluation des taux d’incapacite des victimes d’accidents medicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales”(Pháp) [11]. Thái Lan và Singapore cũng sử dụng cụm từ tương tự Hoa Kỳ [12][3]. Hiện nay Việt Nam cũng sử dụng trở lại cụm từ “ Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể” thay cho cụm từ “ Tiêu chuẩn giám định khả năng lao động” để phù hợp hơn với quy định quốc tế và Luật tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật của Việt Nam cũng như các đối tượng chịu tác động của Bảng tỷ lệ không thuộc độ tuổi lao động.

Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ được nhiều nước sử dụng làm cơ sở xây dựng tiêu chuẩn, trong đó có Thái Lan và Singapore (thuộc khu vực Đông Nam Á, trong khối các nước ASEAN), Úc (Australia – thuộc khu vực Châu Á – Thái Bình Dương – trong khối các nước APEC) và Canada.

Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ được đánh giá là tài liệu mang tính khoa học, tiên tiến và linh hoạt nên được nhiều nước và tổ chức quốc tế khuyến khích áp dụng. Tổ chức Lao động quốc tế (ILO – International labour organization) cũng khuyến khích áp dụng tiêu chuẩn của Mỹ trong việc đánh giá tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động.

* Về bố cục phân loại tổn thương

Trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ [4][5], di chứng tổn thương cơ thể được phân loại sắp xếp trong 15 chương như sau: Rối loạn Tâm thần và hành vi; Thần kinh trung ương và ngoại vi; Tim và Động mạch, Mạch máu phổi và ngoại biên, hệ Hô hấp; hệ Tiêu hóa, hệ Tiết niệu, hệ Sinh dục, hệ Nội tiết; Da, Cơ quan Thị giác; Huyết học; Tai – Mũi – Họng và tổ chức liên quan; Cột sống (chủ yếu đề cập tổn thương xương, tổn thương thần kinh được xếp trong mục Thần kinh); Chi trên; Chi dưới (chủ yếu đề cập chi tiết tổn thương xương và khớp, cụt chi, các tổn thương khác của chi đã có trong các mục tương ứng). Tổn thương Răng – Hàm – Mặt được xếp chung vào mục tổn thương Tai – Mũi – Họng và các tổ chức liên quan.

Bảng tỷ lệ giám định tổn thương cơ thể do tai nạn lao động của Úc (lấy Tiêu chuẩn của Hoa Kỳ làm cơ sở xây dựng) sắp xếp các tổn thương cơ thể trong 14 chương tương tự như Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ nhưng gộp chương Tim và Động mạch và chương Mạch máu phổi của Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ thành một chương chung.

Phân chia tổn thương cơ thể trong Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do tai nạn lao động của Pháp gồm 14 chương sắp xếp tương tự như trong Bảng tỷ lệ của Úc, Hoa Kỳ, nhưng trong tiêu chuẩn Pháp [10][11] tổn thương Răng – Hàm – Mặt được tách thành một chương riêng và tổn thương chi trên, chi dưới được gộp chung vào một chương. So sánh các Bảng tỷ lệ của Pháp được xây dựng từ những năm đầu của thế kỷ XX cho đến nay, thấy rõ sự chuyển hướng trong cách phân loại tổn thương từ phân loại theo tổn thương giải phẫu đơn thuần đến phân loại theo tổn thương giải phẫu – chức năng. Phân chia tổn thương cơ thể trong Bảng tỷ lệ giám định do bệnh nghề nghiệp của Pháp gồm 14 chương.

Trong mỗi một chương của Bảng tỷ lệ, tổn thương cơ quan, bộ phận cơ thể được chia thành nhiều nhóm, mỗi nhóm lại phân chia thành các mức độ khác nhau. Sự phân chia nhóm tổn thương, mức độ tổn thương giữa các Bảng tỷ lệ có thể giống nhau, hoặc có thể không giống nhau hoàn toàn về cách thức phân chia cũng như mức độ tổn thương. Nhưng xét về tổng thể nội dung loại tổn thương không thấy sự quá khác biệt giữa các Bảng tỷ lệ của các quốc gia.

Một số chương trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ, Úc, Pháp, Singapore, Thái Lan có cách  thức phân nhóm cơ bản giống nhau, ví dụ như tổn thương hệ Thần kinh với các di chứng chức năng như liệt, rối loạn ngôn ngữ, hội chứng ngoại tháp do tổn thương não, tuỷ, tổn thương rễ, dây thần kinh (sắp xếp chi tiết theo theo từng rễ, đám rối, từng dây), động kinh… , tổn thương chi thể (tay, chân) với phân nhóm tổn thương vận động (xương, khớp…) và mất chi (chân tay giả), chương tổn thương Mắt với mức độ giảm thị lực và thị trường.

Một số chương khác nhau trong hình thức phân nhóm và mức độ tổn thương. Ví dụ: Tổn thương Tai – Mũi – Họng và tổ chức liên quan trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ không đề cập riêng đến tổn thương mất vành tai và tổn thương răng, nhưng Bảng tỷ lệ của Úc lại đề cập tổn thương này trong mục riêng. Di chứng tâm thần do tổn thương não trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ và Pháp phân loại tổn thương khác nhau. Sự khác biệt về phân nhóm và mức độ tổn thương có thể một phần do sự khác biệt về trình độ phát triển y học, đặc thù công tác khám giám định y khoa của mỗi quốc gia và mục đích sử dụng của Bảng tỷ lệ.

Trong các Bảng tỷ lệ, căn cứ phân chia mức độ tổn thương theo định tính (mức độ nặng, vừa, nhẹ) hoặc định lượng (tầm vận động của khớp, thị lực, nghe kém), hoàn toàn dựa trên triệu chứng lâm sàng (mức độ liệt, rối loạn lo âu…), hoặc dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng (tổn thương hệ nội tiết, tổn thương tim mạch…) tùy thuộc phần lớn vào trình độ khoa học kỹ thuật y học của mỗi quốc gia.

Phân chia mức độ tổn thương trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ được thay đổi theo từng thời kỳ. Ví dụ đánh giá tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh lý tâm thần và rối loạn hành vi năm 2005 (phiên bản 5) [4] theo định tính với lý do chưa có nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh tâm thần và rối loạn hành vi. Nhưng đến năm 2008 (phiên bản 6) [5] bệnh lý rối loạn tâm thần và hành vi đã được phân loại mức độ theo định lượng (đánh giá bàng số điểm) với các chỉ tiêu rõ ràng, cụ thể. Bảng tỷ lệ của Việt Nam hiện nay đã áp dụng nguyên tắc phân loại bệnh lý rối loạn tâm thần và hành vi của tiêu chuẩn Hoa Kỳ, phiên bản 6, mặc dù chưa hoàn toàn đáp ứng đầy đủ tiêu chí trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ do một số hạn chế trong khả năng áp dụng.

* Về tỷ lệ tổn thương cơ thể

Việc định lượng tỷ lệ tổn thương cơ thể là vấn đề hết sức quan trọng trong Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể. Cơ thể hoàn chỉnh về giải phẫu, chức năng được đánh giá là 100%. Tại Mỹ, xây dựng các mức tỷ lệ tổn thương (chính là phân mức độ tổn thương) căn cứ trên các nghiên cứu khoa học về tổn thương chức năng ảnh hưởng đến các hoạt động sống, hoạt động lao động, hoạt động xã hội, chất lượng cuộc sống do các tổn thương gây nên. Cho đến năm 2005 (phiên bản lần thứ 5) Bảng tỷ lệ của Mỹ [4] cũng chưa có mức độ tổn thương tâm thần, tuy nhiên, trong Bảng tỷ lệ năm 2008 (phiên bản lần thứ 6) của Mỹ [5] đã phân chia mức độ tổn thương với tỷ lệ của bệnh lý rối loạn tâm thần và hành vi được tính trên cơ sở cho điểm mỗi triệu chứng rối loạn tâm thần.

Tỷ lệ tổn thương cơ thể giữa các Bảng tỷ lệ cũng được điều chỉnh phù hợp với từng quốc gia ngay cả khi một số Bảng tỷ lệ được xây dựng trên cùng một tài liệu gốc. Ví dụ: tỉ lệ tổn thương mạch vành theo Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ và Thái Lan [12] (Bảng tỷ lệ Thái Lan được xây dựng trên cơ sở Bảng tỷ lệ cuả Hoa Kỳ) dao động từ 0 đến 100%. Hoa Kỳ chia thành bốn mức chênh lệch từ 9 đến 50% ở mỗi mức độ, Thái Lan chia thành sáu mức độ chênh lệch từ 10 đến 49% ở mỗi mức với tiêu chí xếp loại bao gồm các dấu hiệu của cơn đau thắt ngực, cận lâm sàng (điện tim, chụp mạch vành…), Bảng tỷ lệ Hoa Kỳ căn cứ vào kết quả điều trị thuốc và can thiệp các mức độ (thuốc giãn vành, đặt giá đỡ (Stent) , phẫu thuật đặt cầu nối…). Theo Bảng tỷ lệ hiện hành của Việt Nam, tỷ lệ tổn thương cơ thể không chỉ rõ tổn thương động mạch vành mà được ẩn dưới tổn thương đau thắt ngực và Bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhỗi máu cơ tim. Tổn thương loại này được phân loại theo mức độ đau thắt ngực và hậu quả của nhồi máu cơ tim không yêu cầu chụp mạch vành, với tỷ lệ từ 31% (chứng đau thắt ngực cơn thưa, nhẹ ) đến 85% (tiền sử nhồi máu cơ tim có suy tim) … Tỷ lệ đánh giá tổn thương cơ thể của Hoa Kỳ có thể lên tới 100%  cũng được áp dụng tại Bảng tỷ lệ hiện hành của Việt Nam trong tổn thương “sống thực vật”.

Một số tổn thương không được phân chia thành các mức độ, do vậy tỷ lệ dao động trong một khoảng rộng, ví dụ: tổn thương Liệt tứ chi có tỷ lệ từ 45% đến 75%, Hội chứng Brown-Séquard từ 15% đến 50%  (Bảng tỷ lệ của Pháp). Một số mức độ tổn thương có biên độ dao động lớn như tổn thương Tim mức độ 4 tỷ lệ dao động từ 50% đến 100% (Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ), trạng thái tâm thần sau chấn thương mức độ 4 tỷ lệ dao động từ 50% – 70%. Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ (Phiên bản lần thứ 5, năm 2005) và Úc [6] chia di chứng tổn thương tâm thần (tình trạng tinh thần – mental status) thành 5 mức độ với tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 6 đến 70%, lượng giá trên cơ sở ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày. Bảng tỷ lệ của Thái Lan cũng xác định tỷ lệ cho mỗi loại tổn thương tâm thần tren cơ sở Bảng tỷ lệ của của Mỹ. Di chứng Tâm thần trong Bảng tỷ lệ của Pháp cũng xác định một số mức tỷ lệ cho các rối loạn tâm thần và hành vi. Trong Bảng tỷ lệ của Việt Nam: Khoảng giao động tỷ lệ giữa các mức độ tổn thương trong một loại tổn thương có thể dao động từ 1 đến 20 đơn vị, khoảng dao động tỷ lệ trong cùng một mức độ tổn thương dao động 5 đơn vị. Khoảng dao đọng tỷ lệ là điểm khác biệt so với các Bảng tỷ lệ của các nước khác và mang tính đặc thù của Việt Nam.

Sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương của cùng một loại tổn thương giữa các Bảng tỷ lệ của mỗi quốc gia có thể một phần phụ thuộc vào trình độ phát triển y học của mỗi nước (khả năng y học giúp hỗ trợ, thay thế thiếu hụt giải phẫu, chức năng cơ quan, bộ phận) và yếu tố kinh tế – xã hội.

Trong bối cảnh phát triển kinh tế, xã hội, văn hóa của Việt Nam và sự hội nhập của các nước trong khu vực cũng như trên thế giới, Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể áp dụng trong giám định y khoa của Việt Nam cần xây dựng trên quan điểm tiếp thu, áp dụng Bảng tỷ lệ được áp dụng rộng rãi trong nhiều quốc gia và điều chỉnh lại để phù hợp với điều kiện Việt Nam.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bộ Y tế – Bộ Lao động Thương binh và Xã hội (2013), Thông tư liên Bộ số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thểdo thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

2. Philipine, 1987, Luật đền  bù tai nạn lao động, bệnh nghề  nghiệp

3. Singapore, Luật bồi thường cho người lao động.

Tiếng Anh

4. American Medical Association (2005), Guides to the evaluation of permanent impairment, Fìfth edition. AMA Press.

5. American Medical Association (2008), Guides to the evaluation of permanent impairment, Fìfth edition. AMA Press.

6. Autralia (2007), Motor accidents Authority, ,Guidelines for the assessement of the degree of permanent impairment.

7. Canada, 1996, Crime injury compensation act.

8. Canada, Prince, 2006, permanent impairment assessment guide

9. World Health Organization (WHO), International Classification Function- ICF

Tiếng Pháp

10. Alain Harley, 2000,  Accidents du travail et maladies professionnelles, Masson.

11. Le ministre de l’économie, des finances et de l’industries, Le ministre délégué au budget et à la réforme budgétaire, 2003.  Barème d’évaluation des taux d’incapacite des victimes d’accidents medicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales, Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées.

Tiếng Thái Lan

12. (Bộ Lao động và Phúc lợi xã hội Thái Lan, cơ quan bảo hiểm xã hội (2001), Hướng dẫn đánh giá mất khả năng lao động về thể chất và tâm thần tập 2).

TẠP CHÍ THẦN KINH HỌC SỐ ……..

 

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

 

DƯƠNG ĐÌNH CHỈNH

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

 

 

TÓM TẮT

Qua nghiên cứu 168 bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 8/2011 đến tháng 11/2012 chng tôi xin đưa ra một số nhận xét sau:

–         Đột quỵ não gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi > 55, nam mắc nhiều hơn nữ.

–         Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quỵ não nói chung là 58,6%, trong đó nhồi máu não là 65,7% cao hơn chảy máu não là 48,5% (p<0,05).

–         Nồng độ cholesterol toàn phần và triglycerid ở bệnh nhân nhồi máu não cao hơn chảy máu não. Không có sự khác biệt về nồng độ HDL-C và LDL-C giữa 2 nhóm.

–         Cholesterol toàn phần ở mức độ thấp (<3,9 mmol/l) thì tỉ lệ chảy máu não cao hơn nhồi máu não. Cholesterol toàn phần ở mức cao (>5,2 mmol/l), triglycerid cao (>2,3 mmol/l), LDL-C cao (>3,4 mmol/l), HDL-C thấp (<0,9 mmol/l) thì tỉ lệ nhồi máu não cao hơn chảy máu não.

         

           

 

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

 

Đột quỵ não ( ĐQN) luôn là một vấn đề thời sự của y học bởi đây là một bệnh thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tốn kém, di chứng nặng nề, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trong những năm gần đây, mặc dù y học đã có những tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị ĐQN nhưng vẫn chưa có biện pháp nào được coi là đặc hiệu. Theo chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới thì ĐQN có khả năng dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã cho thấy tăng lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý mạch máu nói chung và ĐQN nói riêng [1], [2], [7]. Tuy nhiên một số nghiên cứu mới đây lại cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ Cholesterol và các lipo-protein khác với từng thể ĐQN [3], [6].

Xuất phát từ những thực tế nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

–  Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số lipid máu  ở bệnh nhân ĐQN.

– Tìm hiểu mối liên quan giữa sự biến đổi các chỉ số lipid máu với tỷ lệ hai thể, nhồi máu não và chảy máu não.

 

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 

1.Đối tượng nghiên cứu

–   Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Đột quỵ não điều trị tại Khoa Thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

–   Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân dựa vào:

+ Định nghĩa Đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1990.

+ Xác định thể nhồi máu não hay chảy máu não dựa vào lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính sọ não.

–   Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân không xác định được thể đột quỵ, bệnh nhân nhồi máu não, chảy máu não, bệnh nhân đã và đang dùng thuốc hạ Lipid máu.

2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

–   Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8/2011 đến tháng 11/2012.

–   Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

–   Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang, mô tả.

3.Kỹ thuật thu thập số liệu

–   Chọn bệnh nhân, khám lâm sàng theo chỉ tiêu nghiên cứu.

–   Chụp cắt lớp vi tính sọ não được tiến hành trên máy Scaner Emotion hãng Siemens.

–   Xét nghiệm Lipid máu: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch buổi sáng, lúc chưa ăn. Tiến hành định lượng các chỉ số lipid máu trên máy AV400 Olympus (Nhật Bản).

–   Đánh giá rối loạn Lipid máu dựa theo tiêu chuẩn:

–   Tăng Cholesterol toàn phần: Cholesterol TP>5,2 mmol/1.

–   Tăng Triglycerid >2,3 mmol/1

–   Tăng LDL-C: LDL-C>3,4mmol/l

–   Giảm HDL-C: HDL-C<0,9mmol/1

4. Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê Y học, trên phần mềm Epiinfo 6.04

 

 

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng l: Phân bố bệnh nhân Đột quỵ não theo nhóm tuổi và giới

Tuổi	Nam (n = 118)		Nữ (n = 50)		Tổng (n = 168)
	N	%	N	%	n	%
<35	1	0,8	0	0	1	0,6
35-44	7	5,9	0	0	7	4,2
45-54	25	21,2	7	14	32	19,0
55-64	36	30,5	14	28	50	29,8
65-74	35	29,7	17	34	52	31,0
>75	14	11,9	12	24	26	15,4

 

Nhận xét:

                 – Đột quỵ não gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 55-74 tuổi.

                 – Nam gặp nhiều hơn, tỷ lệ nam/nữ = 2,3

Bảng 2: Phân bố thể đột quỵ não theo tuổi

Tuổi	Nhồi máu (n = 98)		Chảy máu (n = 70)
	N	%	N	%
<35	0	0	1	1,4
35-44	4	4,1	3	4,3
45-54	12	12,2	20	28,6
55-64	25	25,2	25	35,7
65-74	38	38,8	14	20
>75	19	19,4	7	10

 

Nhân xét:

–   Ở nhóm tuổi < 65 tuổi tỷ lệ chảy máu não cao hơn nhồi máu não.

–   Ở nhóm tuổi > 65 tuổi tỷ lệ nhồi máu não cao hơn chảy máu não.

         Bảng 3: Số bệnh nhân có rối loạn Lipid máu

 

Tuổi	Nhồi máu N=98	Chảy máu N=70	Tổng N = 168
Có rối loạn Lipid	65	34	99
Tỷ lệ %	65,7	45,5	58,9

Nhận xét:

          – Tỷ lệ bệnh nhân ĐQN có rối loạn Lipid máu là 58.9%

          –  Nhóm bệnh nhân nhồi máu có tỷ lệ rối loạn Lipid là 65,7%, cao hơn nhóm chảy máu não 48,5% (P<0,5%)

Bảng 4:  Nồng độ trung bình của một số chỉ số Lipid máu theo giới

Giới   Nồng độ	Nam n = 118	Nữ n = 50	Chung n = 168	P
Cholesterol	5,0 ± 1,3 (2,3 – 10)	5,7 ± 1,5 (2,5 – 10,3)	5,2 ± 1,4 (2,3 – 10,3)	<0,001
Triglycerid	2,1 ± 1,5 (0,5-12,5)	2,1 ±2,0 (0,8 – 12,5)	2,1 ± 1,7 (0,5-12,5)	>0,05
HDL-C	1,3 ±0,9 (0,5 – 10)	1,4 ±0,5 (0,6 – 3,2)	1,3 ±0,8 (0,5 – 10)	>0,05
LDL-C	3 ±0,9 (1,5-6,5)	3,3 ± 1,2 (0,5 – 1,7)	3,1 ± 1 (0,5 – 6,5)	>0,05

 

Nhận xét:

   – Nồng độ trungbình của Cholesterol ở nữcaohơn nam.

                – Không có sự khác biệt vềnồng độ Triglycerid, HDL-C, LDL-C giữa nam và nữ.

Bảng 5: Nồng độ một số chỉ số Lipid máu theo thể lâm sàng

(Đơn vị: mmol/l)

Thể Nồng độ	Nhồi máu n = 98	Chảy máu n = 70	P
Cholesterol	5,4 ±1,4 (3,1 – 10,3)	5,0 ± 1,4 (2,3 – 8,8)	<0,05
Triglycerid	2,3 ± 1,8 (0,8 – 12,5)	1,7 ±1,3 (0,5 – 9,5)	<0,01
HDL-C	1,3 ± 1,0 (0,5 – 10)	1,3 ±0,5 (0,6 – 3,2)	>0,05
LDL-C	3,1 ± 1,0 (0,5-7,1)	3,0 ±0,9 (0,9 – 6,5)	>0,05

 

Nhân xét:

–   Nồng độ trung bình của Cholesterol và Triglycerid ở nhóm nhồi máu cao hơn nhóm chảy máu (P < 0,05).

–   Không có sự khác biệt về nồng độ HDL-C, LDL-C giữa nhóm nhồi máu và nhóm chảy máu (P>0,05).

Bảng 6: Liên quan giữa nồng độ Cholesterol và thể đột quỵ não

Nồng độ	Nhồi máu	Chảy máu	Tổng
mmol/l	n(%)	n(%)	n (%)	P
<3,9	7 (29,2)	17(70,8)	24 (100)	<0,001
3,9 – 5,2	49 (62,8)	29 (37,2)	78 (100)
>5,2	42 (63,6)	24 (36,4)	66(100)	<0,001

Nhận xét:

                 – Ở nồng độ Cholesterol thấp (< 3,9mmol/l) tỷ lệ chảy    máu não là

70,8%, cao hơn nhồi máu não 29,2%.

                 – Ở nồng độ Cholesterol cao(> 5,2mmol/l) tỷlệ nhồi     máu nãolà

63,6%, cao hơn chảy máu não 36,4%.

Bảng7: Liên quan giữa nồng độ Triglycerid và thể đột quỵ não

Nồng độ	Nhồi máu	Chảy máu	np A Tông
mmol/I	n (%)	n (%)	n (%)	P
<2,3	7 (54,3)	59 (45,7)	129(100)	>0,05
>2,3	28 (71,8)	11 (28,2)	39(100)	<0,001

 

Nhân xét:

–  Ở nồng độ Triglycerid cao (> 2,3mmol/l) tỷ lệ nhồi máu não là 71,8%, cao hơn chảy máu não 28,2%.

 

Bảng 8: Liên quan giữa nông độ HDL-C và thể đột quỵ não

 

Nồng độ	Nhồi máu	Chảy máu	Tổng Rông	P
mmol/l	n (%)	n (%)	n (%)
<0,9	20 (66,7)	10(33,3)	30(100)	<0,001
>0,9	78 (56,5)	60 (43,5)	138(100)	>0,05

 

Nhận xét:

–  Ở nồng độ HDL-C < 0,9 mmol/1 tỷ lệ nhồi máu não là 66,7%, cao hơn chảy máu não 33,3%.

Bảng 9:Liên quan giữa nồng độ LDL-C và thể đột quỵ não

Nồng độ	Nhồi máu	Chảy máu	Tổng	P
mmol/l	n (%)	n (%)	n (%)
<3,4	65 (55,6)	52 (44,4)	117(100)	>0,05
>3,4	33 (64,7)	18(35,3)	51 (100)	<0,001

 

Nhân xét:  –  Ở nồng độ LDL-C cao >3,4 mmol/1 tỷ lệ nhồi máu não là 64,7%, cao hơn chảy máu não (35,3%).

 

IV. BÀN LUẬN

 

Qua nghiên cứu 168 bệnh nhân ĐQN chúng tôi nhận thấy rằng: ĐQN gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi sau 55 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Nhồi máu não thường gặp ở lứa tuổi sau 65 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước [2], [3]. Kết quả nghiên cứu một số chỉ số Lipid máu cho thấy có 99 bệnh nhân có rối loạn Lipid trong tổng số 168 bệnh nhân ĐQN (chiếm tỷ lệ 58,9%), trong đó có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn Lipid và nồng độ các chỉ số Lipid giữa nhóm nhồi máu não và chảy máu não. Nhóm bệnh nhân nhồi máu có tỷ lệ rối loạn Lipid là 65,7% cao hơn nhóm chảy máu não 48,5% (bảng3). Nồng độ trung bình của Cholesterol toàn phần và Triglycerid ở nhóm nhồi máu cũng cao hơn nhóm chảy máu (bảng5). Điều này có lẽ phản ánh một tình trạng vữa xơ động mạch, một trong những yếu tố nguy cơ của ĐQN nói chung, đặc biệt là nhồi máu não. Trần Thị Thuý Ngần (2004) khảo sát các yếu tố nguy cơ trên 545 bệnh nhân ĐQN cũng cho thấy rối loạn Lipid máu là yếu tố nguy cơ đáng kể của ĐQN. Các thể lâm sàng của ĐQN đều bị ảnh hưởng bởi yểu tố nguy cơ này ở các mức độ khác nhau, trong đó nhồi máu não bị ảnh hưởng nhiều hơn cả [2].

Liên quan giữa nồng độ các chỉ số Lipid với tỷ lệ các thể ĐQN, chúng tôi thấy ở mức Cholesterol toàn phần thấp (<3,9mmmol/l) thì tỷ lệ chảy mãu não cao hơn nhồi máu não. Ngược lại ở mức Cholesterol toàn phần cao (>5,2mmol/l) thì tỷ lệ nhồi máu não cao hơn chảy máu não. Với mức Triglycerid cao, LDL-C cao, HDL-C thấp thì tỷ lệ nhồi máu não đều cao hơn chảy máu não. Zhaos (1999) so sánh mức Cholesterol và LDL-C của 90 bệnh nhân nhồi máu não, 90 bệnh nhân chảy máu não với 107 người khoẻ mạnh có cùng tuổi, giới cũng cho thấy nhóm chảy máu não có mức Cholesterol toàn phần thấp, LDL-C thấp trong khi nhóm nhồi máu não có mức Cholesterol toàn phần cao, LDL-C cao hơn so với nhóm chứng [6]. Nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản và Hoa Kỳ cho thấy khi nồng độ Cholesterol toàn phần < 4,62 mmol/1 sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu não lên gấp 2,7 lần.Việc kết hợp giữa tăng  huyết áp và giảm Cholesterol máu không làm gia tăng thêm tỷ lệ chảy máu não. Các tác giả giải thích rằng Cholesterol đóng vai trò tạo nên sự toàn vẹn của thành mạch, khi Cholesterol giảm dẫn tới rối loạn màng tế bào làm cho lớp nội mạc động mạch bị suy yếu dễ gây chảy máu não [3]. Tuy nhiên một số tác giả khác lại cho thấy có sự giảm Cholesterol trong một giai đoạn cấp của chảy máu não trong khi Triglycerid không thấy thay đổi, và điều này chưa được giải thích rõ ràng [4].

Ngược lại, các nghiên cứu về tình trạng tăng Lipid máu với ĐQN và bệnh mạch vành đã cho thấy khi nồng độ Cholesterol tăng >5,7mmol/l đến trên 7,28mmol/l sẽ làm tăng tỷ lệ nhồi máu não lên 1,31 đến 2,57 lần [3]. Nghiên cứu của Jane D (2001) cũng cho thấy nguy cơ nhồi máu não tăng lên 1,27 lần liên quan với Triglycerid > 200mg/dl và tác giả khẳng định Triglycerid cao là yếu tố nguy cơ độc lập của nhồi máu não và thiếu máu não thoáng qua [5]. Như vậy việc dùng thuốc hạ Lipid máu sẽ làm giảm nguy cơ nhồi máu não nhưng có làm tăng nguy cơ chảy máu não không? Điều này cần được nghiên cứu nhiều hơn trong tương lai.

 

V. KẾT LUẬN

–   ĐQN gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi > 55 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Chảy máu não thường gặp trước tuổi 65, nhồi máu não thường gặp sau 65 tuổi.

–   Tỷ lệ rối loạn Lipid máu ở các bệnh nhân ĐQN nói chung là 58,6%, trong đó ở thể nhồi máu não là 65,7%, cao hơn chảy máu não 48,5%.

–   Nồng độ Cholesterol toàn phần và Triglycerid ở bệnh nhân nhồi máu não cao hơn chảy máu não. Không có sự khác biệt về nồng độ HDL-C, LDL-Cgiữa nhóm nhồi máu và nhóm chảy máu.

–   Cholesterol ở mức độ thấp (< 3,9mmol/l) thì tỷ lệ chảy máu não cao hơn nhồi máu não, ở mức Cholesterol cao (>5,2mmol/l), Triglycerid cao (2,3mmol/l), LDL-C cao (>3,4mmol/l), HDL-C thấp (<0,9mmol/l) thì tỷ lệ nhồi máu não cao hơn tỷ lệ chảy máu não.

–         Study on levels of blood lipids in stroke patients at Nghe An  general friendship Hospital

SUMMARY

–                   By studying 168 patients with stroke treated at neurology department at Nghe An Hospital from May 8^th 2011 to December 11^th 2012 we would like to present following results:
– Most of stroke patients are at age > 55 years old, occurred predominantly in males.
– Percentage of dyslipidemia in stroke patients was 58.6 % overall, including ischemic stroke was 65.7 % higher than hemorrhage stroke with 48.5 % ( p < 0.05).
– The concentration of total cholesterol and triglycerides in patients with ischemic stroke are higher than hemorrhage stroke patients. No significant difference in HDL – C and LDL – C levels between 2 groups .
– Patients with total cholesterol at low levels (< 3.9 mmol/l) have the rate of hemorrhage stroke higher than ischemic stroke. Ischemic stroke is higher than hemorrhage stroke in conditions of hypercholesterolemia (> 5.2 mmol /l), hypertriglyceridemia (> 2.3 mmol / l) , high LDL – C (> 3.4 mmol/l) and low HDL – C (<0.9 mmol/l).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Bạch Vọng Hải, Lại Phú Thưởng, Hoàng Khải Lập, Phạm Thị Hồng Vân (1997), Các chuyên đề hoá sinh và dịch tễ học lâm sàng – Nhà xuất bản y học Hà Nội, Tr 26-42.

2.Trần Thị Thuý Ngần (2004), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

3.Nguyễn Năng Tấn, LêQuang Cường (2004) “Nghiên cứu mối quan hệ giữa rối loạn Lipid máu với các thể tai biến mạch máu não”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 301, tr 70-72.

4.Cheng Y.C, Wang L.z, Zhaos S.P (2000), “Dynamic changes of serum lipid in patiens with acute stroke”, Unan Yike Daxue xue Bao, Vol 25: 489- 491.

5.Jane,D; Koren-Morag, IV et al (2001), “Blood lipids and fĩrst-ever ischemic stroke/Transient isichemic attack in the Bezefibrate infaction Provention (BIP) Registry: hight Triglycerides constitude an independent risk factor”, Circulation, Vol 104: 2892-2897.

6.Peng,D; Zao,S (1999), “Serum Lipids, Lipprotein and Stroke”, Unan Yike Da xue xue Bao, vol 24; 167-170.

7.Simons, LA,Simons, j et al (2000) “Cholesterol and other lipids predit coronary heart disease and ischaemic stroke in the elderly but only in those below 70 years”, atherosclerosis,vol159:201-208

TẠP CHÍ THẦN KINH HỌC SỐ ……

 

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO

   Nguyễn Văn Thành*,Vũ Anh Nhị **  

^*   BS, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.

^**  PGS.TS, Trưởng Bộ môn Nội thần kinh Đại học Y Dược, Tp. Hồ Chí Minh

 

TÓM TẮT:

 Mục tiêu: Khảo sát các biến chứng sau đột quỵ và mối liên quan giữa một số biến chứng với các yếu tố nguy cơ cũng như tổn thương mạch máu tương ứng.Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả, đối tượng là những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp  nhập khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy và những bệnh này được khám lại tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ.Kết quả:Có 203 trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp, trong đó có nam 121(59,6%), nữ 82 (40,4%). Tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 91; tuổi hay gặp 46 -59 (29,1%) và tuổi 60-80 (48,8%); biến chứng gồm: Đột quỵ tái phát (19,2%), co giật (3,9%), yếu liệt (hoàn toàn  6%, không hoàn toàn 80,7%, không yếu liệt 13,3%); trầm cảm (36,9%); sa sút trí tuệ (42,4%); co cứng cơ (26,1%); rối loạn tiểu tiện (11,8%); nhiễm trùng tiểu (26,1%); viêm phổi (11,3%); loét tì đè (6,4%); tử vong (16,3%); đau khớp (28,1%); rối loạn vận ngôn (42,9%), tất cả nghiên cứu trên phù hợp nghiên cứu Langhorne P và cộng sự. Liên quan giữa một  số biến chứng với yếu tố nguy cơ  như  sa sút trí tuệ: tuổi  >80 (52,4%) và < 46 tuổi (37,5%); giới nữ (51,2%) và nam (28,9%); tăng huyết áp (42,0%), đái tháo đường (69,2%), rối loạn lipid  máu (44,8%), uống nhiều rượu (32,5%), hút huốc lá (27,4%), xơ vữa động mạch (36,4%), bệnh tim mạch (64,7%), ít vận động thể dục (45,8%), bệnh mạch máu lớn (75,9%) và bệnh mạch máu nhỏ (38,8%); trầm cảm: tuổi > 80 (36,4 %), <46 (12,5%); nam (42,1%), nữ (29,3%); tăng huyết áp (40,5%); đái tháo đường (18%); rối loạn lipid máu (27,1%);…Kết luận: Có rất nhiều biến chứng sau đột quỵ tại thời điểm 3 tháng: biến chứng tâm thần, thần kinh và những biến chứng khác. Liên quan của các biến chứng với các yếu tố nguy cơ rất rõ như tăng huyết áp, đái tháo đường đồng thời liên quan tổn thương mạch máu lớn và nhỏ.   

  Từ khoá: Biến chứng sau thiếu máu não

1. ĐĂT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân (BN) sau đột quỵngày càng được quan tâm ở các nước trên thế giới bởi có rất nhiều biến chứng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống như trầm cảm, sa sút trí tuệ(SSTT) và đặc biệt là BN còn tiếp tục tử vong. Theo một số công trình nghiên cứu cho thấy, biến chứng sau đột quỵ gia tăng hơn nữa do liên quan với những yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá … và dịch tễ học như tuổi thọ ngày một tăng cao thì sa sút trí tuệ cũng ngày càng nhiều.

Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về đột quỵ thiếu máu não chung cho mọi lứa tuổi về các phương diện như yếu tố nguy cơ, tiên lượng, tử vong … Nhưng rất ít công trình nghiên cứu  về lĩnh vực này. Ở nước ngoài thì có công trình của Freddi Segal-Gidan và cộng sự [15] về sự  suy giảm tâm thần và thể chất; công trình của Helena C. Chui và cộng sự [16] nghiên cứu suy giảm nhận thức từ nhẹ đến nặng của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não  nhưng cũng chỉ nghiên cứu một vài biến chứng. Tuy nhiên cũng đã có công trình nghiên cứu toàn diện hơn đó là công trình của Langhorne P và cộng sự [20] đã nghiên cứu hàng loạt các biến chứng sau đột quỵ ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm…

Ở nước ta có vài công trình nghiên cứu về biến chứng sau đột quỵ nhưng chỉ nghiên cứu vài biến chứng. Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến chứng sau đột quỵ  thiếu máu não cục bộ” với các mục tiêu sau:Khảo sát biến chứng sau đột quỵ và mối liên quan giữa một số biến chứng với các yếu tố nguy cơ cũng như tổn thương mạch máu tương ứng.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Thiết kế nghiên cứu

 Cắt ngang mô tả, tiền cứu.

2. Đối tượng nghiên cứu

 2.1. Dân số mục tiêu

Tất cả các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

2.2. Dân số nghiên cứu

Tất cả các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tại khoa nội thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại ra.

2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh

– Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp, khi thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới: Khởi phát đột ngột với các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng thần kinh khu trú hoặc toàn thể của não kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài tổn thương mạch máu não.

– Nhập viện trong thời gian nghiên cứu, được chọn liên tiếp.

– Nhập viện trong vòng 3 tháng sau đột quỵ.

– Có hình ảnh chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) hoặc hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) để chẩn đoán xác định.

2.4. Tiêu chuẩn loại trừ

– Bệnh nhân bị  huyết khối tĩnh mạch não.

– Bệnh nhân bị xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện.

– Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ trong khi nằm viện và sau khi xuất viện.

3. Phân tích số liệu

 Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.

Bước 1: + Đầu tiên thống kê mô tả chung các biến số nghiên cứu.

+ Chia mẫu ra thành nhiều nhóm thiếu máu não cục bộ: Nhóm tuổi <46; 46 – 59; 60 – 80; > 80. Chúng tôi tìm những biến chứng sau đột quỵ tại thời điểm 3 tháng.

Bước 2: Tìm mốiliên quan giữa yếu tố nguy cơ với các biến chứng cũng như liên quan tổn thương mạch máu, dùng phép kiểm chi bình phương để thực hiện các biến số định tính này.

1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

 Từ tháng 10 / 2008 đến tháng 4 năm 2009, tại khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thu thập  được 203 trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp thỏa tiêu chí chọn mẫu. Sau khi phân tích số liệu chúng tôi đạt được kết quả như sau:Trong 203 bệnh nhân có nam 121(59,6%), nữ 82(40,4%).

1. Đặc điểm nhóm BN đột quỵ thiếu máu não cục bộ

1.1 Các yếu tố dịch tễ

1.1.1. Tuổi

  Trong số 203 bệnh nhân (BN) có 24 BN (11,8%) dưới 46 tuổi và 179 BN (88,2%) từ 46 tuổi trở lên. Kết quả này cũng gần nghiên cứu của Lê Nguyễn Nhựt Tín [5], tỷ lệ BN dưới 45 tuổi (12,8%) và trên 45 tuổi là (83,2%). Điều này cũng phù hợp y văn cho rằng đột quỵ hay gặp ở người cao tuổi.

1.1.2.Giới

 Trong số 203 BN nghiên cứu, tỷ lệ BN nam là 59,6% (121 BN) nữ là 40,4% (82 BN). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu sau:

Ÿ Nghiên cứu về dịch tễ học đột quỵ tại 3 tỉnh thành phía Nam của Lê Văn Thành và cộng sự [4] ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 54,14% và 45,86%.

Ÿ Tỷ lệ nam, nữ trong nghiên cứu của Di Carlo và cộng sự [14] là 78,8% và 78,3%.

1.1.3.  Nơi cư trú

Tỷ lệ BN sống ở nông thôn 51,7% và thành thị là 47,8%,kết quả này khác nghiên cứu sau:

Ÿ Nghiên cứu Trương Văn Luyện và cộng sự [3] ghi nhận tỷ lệ BN ở nông thôn và thành phố theo thứ tự là 50,34% và 49,66%

Ÿ Theo tác giả Bùi Thị Lan Vi [7] thì tỷ lệ BN sống ở nông thôn 51% và thành thị là 49%

Vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên.

1.1.4.Trình độ học vấn

 Nghiên cứu của chúng tôi, trình độ học vấn: trình độ cao 41 BN (20,2%), trình độ trung bình 144 BN (70,9%), trình độ thấp 18 BN (8,9%).

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Trí [6] trình độ học vấn: thấp 99 BN (42,3%), trung bình 104 (44,4%), cao 31 BN (13,2%).

Như vậy theo nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Nguyễn Thị Trí thì trình độ học vấn trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất do phần lớn người dân học được cấp I-II. Theo nghiên cứu của Barba R và cộng sư [11], tỷ lệ BN đột quỵ mù chữ là 27,1% (68/251 BN).

2. Các yếu tố nguy cơ

2.1. Tăng huyết áp

 Bệnh nhân có tăng huyết áp (THA)131(64,5%). Như vậy phần lớn BN đột quỵ có THA.

Tỷ lệ BN có THA trong nghiên cứu của Lê Nguyễn Nhựt Tín [5], Lê Văn Thành [4] lần lượt là 68,3% và  79,7%.Theo nghiên cứu của Barba R [11]và cộng sự thì tỷ lệ THA ở BN đột quỵ 59,8%.

Như vậy hầu hết các tác giả đều cho thấy THA rất thường gặp trong đột quỵ.

2.2. Đái tháo đường

Tỷ lệ BN được chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ)12,8%.

Theo kết quả nghiên cứu của Lê Văn Thành và cộng sự [4], tỷ lệ BN đột quỵ của đái tháo đường là 3,82%.

Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi [7] là 17,2%

Trong nghiên cứu AASAP [8] tỷ lệ đái tháo đường thay đổi từ 15% đến 40% tùy quốc gia.

Qua những tỷ lệ ghi nhận được từ các nghiên cứu nêu trên cho thấy trong đột quỵ đái tháo đường ít gặp hơn THA.

2.3. Lipid máu (RLLP)

 Tỷ lệ BN tăng Triglyceride là 34,4%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi [7] (12,4%)  và thấp hơn của Lê Nguyễn Nhựt Tín [5](70,2%) .

Tỷ lệ tăng Cholesterol trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,1%, tương đương kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi [7] (32,8%). Tuy nhiên, tỷ lệ này cao hơn khi so với nghiên cứu của Pohjasvaara T và cộng sự [21] (17,5%) .

2. 4. Hút thuốc

Trong 203 BN hút thuốc chiếm (39,4%. Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu AASAP [8] tỷ lệ BN hút thuốc chiếm 22,5% – 40,6% và nghiên cứu của Barba R và cộng sự [11]tỷ lệ là 47,4%.

Tóm lại, hút thuốc là yếu tố nguy cơ thường gặp trong đột quỵ. Theo tác giả Bùi Thị Lan Vi [7] hút thuốc lá có liên quan đột quỵ. Vì vậy nên tránh hút thuốc để giảm nguy cơ đột quỵ.

2.5. Xơ vữa động mạch

Trong 203 trường hợp nhồi máu não(NMN):, 50 BN (47,8%) có mảng xơ vữa và 11 BN (10,6%) có hẹp động mạch.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với khảo sát Lê Nguyễn Nhựt Tín [5]thấy 65 BN (48,5%) có mảng xơ vữa và 14 BN (10,4%) có hẹp động mạch.

3. Tần suất biến chứng sau đột quỵ vào thời điểm 3 tháng

Biến chứng sau đột quỵ tại thời điểm 3 tháng chiếm tỷ lệ cao đứng hàng thứ nhì của biến chứng sau đột quỵ ở tuần đầu, theo tác giả Indredavik B và cộng sự [17] thì cho rằng biến chứng sau đột quỵ ở tuần đầu là cao nhất kể kế đến là biến chứng sau đột quỵ tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng. Nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm 3 tháng:

Trong số 203 BN có các biến chứng: tử vong (16%), đột quỵ tái phát (19,2%), co giật (3,9%), co cứng cơ (26,1%), trầm cảm (36,9%), sa sút trí tuệ (42,4%), rối loạn tiểu tiện (11,8%), nhiễm trùng đường tiểu (26,1%), viêm phổi (11,3%), loét tì đè (6,4%).

Các biến chứng trên từ các bệnh lý thiếu máu não cục bộ: bệnh mạch máu nhỏ 171 BN (84,2%), bệnh mạch máu lớn 29 BN (14,3%). Các tổn thương mạch máu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của tác giả nước ngoài.

Theo tác giả Langhorne P và cộng sự [20], tần suất biến chứng đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lúc 3 tháng với 311 BN trong đó có biến chứng 256 BN (85%), gồm: đột quỵ tái phát (9%), co giật (3%), nhiễm trùng đường tiểu (24%), viêm phổi (22%), nhiễm trùng khác (19%), yếu liệt không tự đi lại (25%), liệt hoàn toàn (5%), loét tì đè (21%), thuyên tắc tĩnh mạch sâu (2%), thuyên tắc phổi (1%), đau vai (9%), đau khác (34%), trầm cảm (16%), lo âu (14%), rối loạn cảm xúc (12%), sa sút trí tuệ (56%). Trong đó nhiễm trùng, mù thoáng qua, đau, trầm cảm, lo âu thường tồn tại lâu dài.

Theo Indredavik B và cộng sự [17] 489 BN đột quy cấp được đánh giá có 16 BN biến chứng tương tự nghiên cứu Langhorne P nhưng biến chứng sớm hơn sau đột quỵ.

Những BN đau thần kinh (2 đến 6 %), đây là đau do tổn thương đồi thị, rối loạn chức năng sinh dục (36%), sao lãng thị giác (32 đến 55%) của  tác giả (Freddi Segal –Gidan, Helena C.Chui). Chúng tôi gặp khó khăn trong hỏi BN và người thân nên không thu thập được số liệu này.

Ở Việt Nam có vài  nghiên cứu biến chứng chung sau đột quỵ, nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ cho thấy cũng có biến chứng  sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ (75%) của Lê Văn Thành và cộng sự [4] các nghiên cứu khác về sa sút trí tuệ chiếm (40,4%) của Lê Nguyễn Nhựt Tín [5] trầm cảm (33,1%) của Bảo Hùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả cho thấy tần suất biến chứng sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp cũng tương đối phù hợp  với các tác giả trong nước cũng như nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.

4. Liên quan giữa các biến chứng sau đột quỵ với các yếu tố nguy cơ tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ

4.1. Liên quan giữa biến chứng sa sút trí tuệ sau đột quỵ với các yếu tố nguy cơ

4.1.1. Liên quan giữa biến chứng SSTT và nhóm tuổi

Nhóm BN < 46 tuổi có tỷ lệ SSTT thấp nhất (37,5%), nhóm BN trên 60 – 80 tuổi có tỷ lệ SSTT sau đột quỵ cao nhất (46,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê  với P = 0.001. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu Lê Nguyễn Nhựt Tín [5] với nhóm BN trên 69 tuổi có tỷ lệ SSTT sau đột quỵ cao nhất so với các nhóm còn lại, Phan Mỹ Hạnh [1](27%). Điều này cũng phù hợp với Y văn cho là tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh theo sự gia tăng của tuổi, được nhân lên gấp đôi sau mỗi 5 năm trong quần thể người trên 60 tuổi. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Initari D  và cộng sư [18]… Như vậy chứng tỏ tuổi có liên quan SSTT sau đột quỵ

4.1.2. Liên quan giữa biến chứng SSTT theo giới

Tỷ lệ BN nữ Có SSTT sau đột quỵ là 51,2% cao hơn BN nam tỷ lệ này là 28,9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,001. Kết quả này cũng phù hợp nghiên cứu Lê Nguyễn Nhựt Tín [5] với SSTT nữ chiếm 56%, nam chiếm tỷ lệ 29,1%. Ngược lại tác giả Pohjasvaara T và cộng sự [21] thì cho rằng nam có tỷ lệ SSTT cao hơn nữ .

       4.1.3. Nơi cư trú

Tỷ lệ BN sống ở nông thôn 51,7% và thành thị là  47,8%, kết quả này khác nghiên cứu sau:

Ÿ Nghiên cứu Trương văn luyện và cộng sự [3] ghi nhận tỷ lệ BN ở nông thôn và thành phố theo thứ tự là 50,34% và 49,66%

Ÿ Theo tác giả Bùi Thị Lan Vi [7] thì tỷ lệ BN sống ở nông thôn 51% và thành thị là 49%

Vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi,tỷ lệ SSTT sau đột quỵ của nhóm BN sống ở nông thôn và nhóm BN sống ở thành thị lần lượt là 42,4% và 38,8%. Không có sư liên quan giữa nơi cư trú đến tình trạng SSTT sau đột quỵ với P = 0,400. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lê Nguyễn Nhựt Tín [5]. Tuy nhiên y văn yếu tố nơi cư trú không được nhắc đến, do đó theo kết quả nghiên cứu này có lẽ nơi cư trú ít liên quan SSTT sau đột quỵ.

4.1.4. Liên quan giữa biến chứng SSTT với trình độ học vấn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN không không biết chữ chiếm tỷ lệ SSTT cao nhất sau đột quỵ (71,9%) và học vấn trên cấp III (14,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P <0,001. Sự liên quan giữa trình độ học vấn với tình trạng SSTT sau đột quỵ trong nghiên cứu này chứng tỏ đây là một trong những yếu tố nguy cơ. Điều này phù hợp với y văn và các nghiên cứu sau: Demond D W và cộng sự [13]…

4.1.5. Liên quan giữa biến chứng SSTT và THA

Bảng1. Liên quan giữa SSTT và THA

TTăng huyết áp	Không (n, %)	Có (n ,%)	Tổng
– không – Có	41(57) 76(58)	31(43.0) 55(42,0)	72(100) 131(100)
Tổng	117(57,6)	86(42,4)	203(100)

      Tỷ lệ BN SSTT sau đột quỵ ở nhóm BN có THA là 42,0%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với giá trị P = 0,883. Kết quả này phù hợp với các tác giả Pohjasvaara T và cộng sự [21]

4.1.6. Liên quan giữa biến chứng SSTT và đái tháo đường

Nhóm BN có tiền căn ĐTĐ có biểu hiện SSTT sau đột quỵ chiếm tỷ lệ 69,2%. Có liên quan tỷ lệ SSTT sau đột quỵ BN có ĐTĐ  với  P= 0,003.. Kết quả chúng tôi phần nào chứng minh được nhận định trên. Một số nghiên cứu khác cũng cho rằng ĐTĐ có liên quan SSTT như Demond D W và cộng sự [13].

4.1.7. Liên quan giữa biến chứng SSTT và RLLP máu

Bảng 2. Liên quan giữa SSTT và RLLP máu

RLLP máu	Không (n, %)	Có (n ,%)	Tổng
– không – Có	24(63,2) 91(55,2)	14(36,8) 74(44,8)	38(100) 165(100)
Tổng	115(56,7)	88(43,3)	203(100)

 

Tỷ lệ SSTT sau đột quỵ ở nhón BN có RLLP máu 44,8%. Không có sự liên quan giữa tình trạng RLLP máu đến tình trạng SSTT sau đột quỵ với P= 0,369 .

Nghiên cứu của của Pohjasvaara và cộng sự [21] với giá trị P lần lược là 0,038 và 0,04. Tuy nhiên theo ghi nhận của tác giả Desmond D W [13] là tăng cholesterol không liên quan SSTT sau đột quỵ (P= 0,471). Như vậy chưa có sự thống nhất về vai trò của tăng cholesterol và SSTT sau đột quỵ, nhưng có thể yếu tố này liên quan SSTT.

4.1.8.   Liên quan giữ biến chứng SSTT và xơ vữa động mạch cảnh, cột sống

Tỷ lệ SSTT trên nhóm BN có mảng xơ vữa là 49,2% (32/65 BN) và có hẹp động mạch là 50,0% (7/14 BN). Điều này có thể xem như không có sự liên quan giữa xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ với tình trạng SSTT sau đột quỵ .

4.1.9. Liên quan giữ biến chứng SSTT và hút thuốc lá

Trong 203 BN hút thuốc(chiếm 39,4%). Có sự khác biệt về tỷ lệ SSTT sau đột quỵ giữa nhóm BN không hút thuốc và nhóm BN có hút thuốc với P= 0,003. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Nguyễn Nhựt Tín [5] BN hút thuốc có SSTT sau đột quỵ chiếm 40,4% và phù hợp nghiên cứu  Pohjasvaara T và cộng sư [21]

Theo y văn những người hút thuốc có nguy cơ làm nặng hơn sự suy giảm nhận thức so với người không hút thuốc lá

4.1.10. Liên quan giữa biến chứng SSTT và xơ vữa động mạch

BN có biến chứng SSTT liên quan xơ vữa động mạch 24 BN (36,4%) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P = 0,288

4.1.11. Liên quan giữa biến chứng SSTT và bệnh tim mạch khác

BN biến chứng SSTT liên quan bệnh tim mạch khác 11 BN (64,7%) và không liên quan 70 BN (37,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,028

3.1.12. Liên quan giữa biến SSTT và vận động thể dục

BN biến chứng SSTT liên quan vận động thể dục, ít vận thể dục 65BN (45,8%), không liên quan 16 BN (26,2%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,04

4.1.13. Liên quan giữa biến chứng SSTT và bệnh mạch máu

Bảng 3. Liên quan giữa  SSTT và bệnh mạch máu nhỏ

BBệnh mạch máu nhỏ	Không (n, %)	Có (n ,%)	Tổng
– không – Có	17( 54,5) 105(61,2%)	15 ( 45,5%) 66( 38,8%)	33(100) 170(100)
Tổng	122(80,1)	81(39,9)	203(100)

 

BN biến chứng SSTT liên quan bệnh mạch máu nhỏ 66 BN (38,8%) và không liên quan 15 BN (45,5%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P = 0,247

Bảng 3.6. Liên quan giữa  SSTT và bệnh mạch máu lớn

BBệnh mạch máu lớn	Không (n, %)	Có (n ,%)	Tổng
– không – Có	115( 66,1 %) 7 (24,1 %)	59( 33,9 %) 22 (75,9%)	174(100) 29(100)
Tổng	122(80,1)	81(39,9)	203(100)

 

BN biến chứng SSTT liên quan bệnh mạch máu lớn22 BN (75,9%) và không liên quan 59 BN (33,9%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,001

5. Liên quan giữa biến chứng  trầm cảm và sau đột quỵ với các yếu tố nguy cơ

5.1 Liên quan giữa biến chứng trầm cảm và nhóm tuổi

Bảng 3.7 Liên quan giữa trầm cảm và nhóm tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BN ở tuổi <46 chiếm 12,5% trầm cảm sau đột quỵ, tuổi 46 – 59 (chiếm tỷ lệ 31,4 %) và ở độ tuổi 60 – 80 (chiếm tỷ lệ 42,3%). Như vậy, theo kết quả trên tỷ lệ trầm cảm ở BN sau đột quỵ độ tuổi từ 60 – 80 cao hơn so với độ tuổi 40 – 60 điều này cũng phù hợp ghi nhận tác giả  Bảo hùng; [2] nhóm tuổi < 40 chiếm 0,00%, nhóm tuổi từ 40 – 60 tuổi trầm cảm sau đột quỵ 40,3% và 60-80 tuổi 37,6%, và kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Pohjasvaara T [21] Đại Học Helsinki

5.2 Liên Liên quan giữa biến chứng trầm cảm và giới

Bảng 3.8 Liên quan giữa trầm cảm và giới

Theo kết quả nghiên cứu trên 203 BN có 51 BN nam (chiếm tỷ lệ 42,1 %) và 24 BN nữ (chiếm tỷ lệ 29,3%) bị trầm cảm sau đột quỵ. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi ở những BN đột quỵ tỷ lệ trầm cảm nam giới cao hơn nữ giới phù hợp nghiên cứu của tác giả Bảo Hùng [2] trầm cảm sau đột quỵ nữ chiếm 31,8%, nam chiếm 39,08%

Trong nghiên cứu của Anu Berg và cộng sự [10] thì nhóm lớn tuổi của nữ giới có tỷ lệ trầm cảm cao hơn, còn ở nhóm tuổi trẻ hơn thì nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn.. Nghiên cứu Robinson và cộng sự [22] tìm thấy liên quan giữa tuổi trẻ và trầm cảm sau đột quỵ, kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Anu Berg [10]

5.3 Liên quan giữa biến chứng trầm cảm và THA

Bảng 4. Liên quan giữa trầm cảm và THA

TTăng huyết áp	Không (n, %)	Có (n ,%)	Tổng
– không – Có	53(73,6) 78(59,5)	19(26,4) 53(40,5)	72(100) 131(100)
Tổng	131(64,9)	71(35,1)	203(100)

Bệnh nhân biến chứng trầm cảm có liên quan THA chiếm tỷ lệ 40,5%. Kết quả này không phù hợp nghiên cứu của tác giả Bảo Hùng[2] BN trầm cảm liên quan THA chiếm 17,03%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Desmond DW [13], BN trầm cảm sau đột quỵ thiếu máu não có liên quan đến THA là 68,1%.

5.4 Liên quan giữa biến chứng trầm cảm và ĐTĐ

Bảng 5.  Liên quan giữa trầm cảm và ĐTĐ

ĐĐái tháo đường	Không (n, %)	Có (n ,%)	Tổng
– không – Có	105(61,9) 28(82,0)	64(38,1) 6(18,0)	169(100) 34(100)
Tổng	133(65,5)	70(34,5)	203(100)

Bệnh nhân trầm cảm có liên quan tiểu đường 6 BN (18,0%) và không liên quan 64 BN (38,2%). Kết quả này khác với nghiên cứu của tác giả Desmond DW [13]  BN trầm cảm sau đột quỵ thiếu máu não có liên quan đến ĐTĐ là 38,3%. Nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của tác giả trên, có lẽ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ.

5.5 Liên quan giữ biến chứng trầm cảm  và RLLP máu

Bệnh nhân trầm cảm có rối loạn lipid máu 44 BN (27%) và BN trầm cảm không rối loạn lipid máu 17 BN (45,3%). Kết quả này khác với nghiên cứu của tác giả Jacque Joubert [19] trầm cảm (tăng Cholesterol là 58,8%), có lẽ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn tác giả trên.

5.6 Liên quan giữa biến chứng trầm cảm  và uống rượu nhiều

Bệnh nhân biến chứng trầm cảm liên quan với uống rượu nhiều (32,5%) và Không uống rượu nhiều (46,0%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả D.W. Desmond [12], BN trầm cảm liên quan với uống rượu là 30%.

5.7 Liên quan giữa biến chứng trầm cảm  và hút thuốc lá

BN có biến chứng trầm cảm liên quan với hút thuốc (22,1%) và không liên quan (38,0%). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Antero Leppavuori [9], BN trầm cảm liên quan với hút thuốc là 20,6%.

1. KẾT LUẬN

Các biến chứng sau đột quỵ gồm: – Sa sút trí tuệ chiếm tỷ lệ cao, trong  nhóm BN 60 – 80 tuổi. BN nữ giới chiếm ưu thế. Nhóm BN có tiền căn ĐTĐ có biểu hiện SSTT sau đột quỵ chiếm tỷ lệ khá cao cũng như tổn thương mạch máu chi phối vùng chiến lược:  nhồi máu động mạch lớn dễ sa sút trí tuệ. Ngoài ra trình độ học vấn, rung nhĩ, hút thuốc, ít vận động thể dục… cũng ảnh hưởng đến SSTT sau đột quỵ

– Trầm cảm chiếm tỷ lệ khá cao, ảnh hưởng nhiều chất lượng cuộc sống, tỷ lệ trầm cảm ở BN sau đột quỵ độ tuổi từ 60 – 80 chiếm tỷ lệ cao hơn các nhóm tuổi khác,  BN nam có biến chứng trầm cảm sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ là  cao hơn giới nữ. Yếu tố nguy cơ như THA, ĐTĐ, uống nhiều rượu, hút thuốc cũng có liên quan biến chứng trầm cảm …

– Rối loạn ngôn, rối loạn nuốt, rối loạn tiểu tiện, co cứng cơ xảy ra cũng không ít BN và gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày …

V. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ SAU KHI HOÀN THÀNH NGHIÊN CỨU

Qua kết quả khảo sát trên cho thấy có nhiều biến chứng sau đột quỵ. Nếu được điều trị tốt lúc xảy ra đột quỵ và điều trị dự phòng đầy đủ thì biến chứng sau đột quỵ sẽ giảm vì thế chúng tôi có kiến nghị như sau:

•  Điều trị các yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Đặc biệt chú trọng đến các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được như: tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc…
• Tiếp tục theo dõi lâu dài sau đột quỵ để phát hiện những biến chứng thần kinh (trầm cảm, sa sút trí tuệ…) và những biến chứng khác có thể điều trị được như (nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, đau, co cứng cơ…). Từ đó có kế hoạch điều trị lâu dài cho BN, trong đó có cả việc điều trị dự phòng tử vong sau đột quỵ.
• Chú ý điều trị tích cực lúc đột quỵ với phương pháp hiệu quả nhất để làm giảm mức độ nặng của bệnh cũng như chăm sóc thật tốt để giảm thiểu những biến chứng lúc đột quỵ cấp thì biến chứng về sau sẽ ít hơn, cải thiện dư hậu đột quỵ.

ABSTRACT

Objective: To investigate medicalcomplicationsafter ischemic stroke and relationship between some  complications of stroke and other risk factors  corresponding artery dieases .              

Method: This is prospective, cross-sectional study in ischemic stroke patients to be hospitalized at Department of Neurology, Cho Ray Hospital and the patients were re-examined at the end of three months after got stroke.Results: There were203 patients with a diagnosis of acute ischemic stroke including 121(59.6%) male and 82(40.4%) female. The patients who are investigated from 18 to 91 years old and often from 46 to 59 years old (29.1%) and 60 to 80 years old(48.8%).Specific complications were  as follows : neurological- recurrent stroke (  19.2%), epileptic seizure (3.9%), paralysis (6% completely, 80,7% uncompletely and 13,3%without paralysis ), psychological – depression (36.9%), dementia(42.4%), spasticity (26.1%);  urinary incontinence (11.8%),infections – urinary tract infection ( 26.1% ), pneumonia (11.3%), pressure sores (21%), mortality (16.8%), joint pain (8.1%), and aphasia (42,9%). These results are quite similar with the results of Langhorne P and his co – researchers. Relationship between some complications of stroke and other risk factors : dementia >80 years old (52,4%), p=0,001),<46years old (37,8%); male (28,9%), female (21,2%), hypertension (42,0%), diabetes (69,2%),dyslipidemia(44,8%),alchoholsim (32,5%), smoking (27,4%), arteriosclerosis in carotid artery(36,4%), cardivascular(64,7%), not exercise(45,8%),  small artery disease (38,8%) and large artery disease (75,9%,p=0,001). Relationship between psychological- depression and other risk factors : Depression >80 years old (36,4%), <46years old (12,5%); male (42,1%), female (29,3%) ; hypertension (42,0%), diabetes (69,2%),dyslipidemia(44,8%)…

Conclusion : There are complications up to 3 month after stroke including : psychology, neurology and others medical complications. the complications are related with  risk factors such as hypertention, diabetes. as well as large and small artery disease.

                            Keywords:Complications after ischemic stroke

 

TÀI LIỆU KHAM KHẢO

A. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT:

1. Phan Mỹ Hạnh, Phan Công Tân, Vũ Anh Nhị (2007), “Sa sút trí tuệ sau đột quỵ nhồi máu não, tần suất và các yếu tố nguy cơ”, trong: Tập san thần kinh học, tr. 45 – 47.

2. Bảo Hùng (2004). “Khảo sát tần suất trầm cảm sau đột quỵ bằng thang điểm Hamilton và thang điểm Beck”. Luận văn thạc sĩ y học, đã bảo vệ. Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh.

3. Trương Văn Luyện và cộng sự (2004). “Những số liệu ban đầu về Homocystenie huyết thanh ở bệnh nhân đột quỵ điều trị khoa thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy” Tài liệu báo cáo khoa học. Hội thần kinh học Tp.Hồ Chí Minh, (3), tr: 22 – 26.

4. Lê Văn Thành và cộng sự (1995). “Nghiên cứu sơ bộ về dịch tễ học tai biến mạch máu não tại 3 tỉnh thành phía Nam:Tp. Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang”. Công trình nghiên cứu khoa học 1994 -1995, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.

5. Lê Nguyện Nhựt Tín (2006). “Tần suất và các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ sau đột quỵ”. Luận văn bác sĩ nội trú, đã bảo vệ. Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, tr: 41 – 43.

6. Nguyễn Thị Minh Trí (2007). “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp trên người cao tuổi”. Luận án chuyên khoa cấp II, đã bảo vệ. Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, tr: 54 – 83.

7. Bùi Thị Lan Vi (2003). “Khảo sát tần suất các yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não”. Luận văn thạc sĩ y học. Bộ môn thần kinh. Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.

B. TÀI LIỆU TIẾNG ANH:

8. AASAP (2000). Stroke epidermiological data of nine Asian countries. J Med Assoc Thai, pp: 7 – 1.

9. Antero Leppavuori,et al (2003),“Generalized Anxiety Disorders after ischemic stroke”,Stroke, pp:257- 2.

10. Anu Berg M et al (2003), “Poststroke Depression an 18 – month follow – up”, stroke (34), pp: 143 – 138.

11. Barba R et al (2000).“Poststroke dementia. Clinical features and risk factors”.Stroke, 31: pp: 1501-1494

12.D.W. Desmond et al (2003), “ Ischemic stroke and depression”. The enternatial Neuropsychologycal society, pp: 929 – 429

13. Desmond D W, Moroney J T, Sano M, Y (2002). “Department of Neurology, SUNY Downstate Medical Center, Brooklyn, NY 11203, USA.33” (9):pp 226 – 2 Stroke. 2002 Sep; 33(9), pp: 2261 –2.

14. Di Carlo A et al (2006), “The European Biomed study of stroke care group, risk factor and outcome of subtypes of ischemic stroke”. Journal of the Neurological sciences, 244, pp:143 – 84.

15. Freddi Segal-Gidan (2000), “The Chronic Stroke Patient: Management of common ischemic medical proplem”, management of ischemic stroke, pp: 189 – 181.

16. Helena C. chui (2000), “The Chronic Stroke Patient: Management of  Cognitive Impairment”, Management of Ischemic Stroke, pp: 195 – 187.

17. Indredavik, Bent et al (2008). Medical Complications in a Comprehensive Stroke Unit and an Early Supported Discharge Service”. Chirchill Living Stone, pp: 420 – 414.

18. Inzitari D, Carlo A D et al (1998). “Incidence and determinants of poststroke dementia as defined by an informant interview method in a hosoital – based stroke registry”. Stroke, 29: pp: 2087 – 93.

19 Jacque Joubet, chirsreid et al (2005), “Risk Factor management and depresion Post – Stroke: The value of an entergrated model og care”, Clinical Neuroscience, pp: 90 – 84.

20. Langhorne P et al DJ (2000). “Stroke Zmedical complications after stroke: amul ticenter study”. Lancet, 31(6) pp: 1223 – 9.

1. PohjasvaaraT, et al (1998).“Clinical determinnants of poststroke dementia”.Stroke, 29, pp: 81 – 75.

22. Robison, et al (1984),“Mood disorder in stroke patients, importance of location of lesion”, Brain,107, pp: 93 – 81.