Mở đầu về thần kinh tâm lý lâm sàng
Mở đầu về thần kinh tâm lý lâm sàng
PGS.TS. Nguyễn Chương
Hội Thần kinh học Việt Nam
I. Khái niệm chung
Tổn thương não ít nhiều đều có rối loạn tâm lý, tâm thần. Hoạt động tâm lý, tâm thần là hoạt động của các chức năng cao cấp ở vỏ não.
Nghiên cứu lâm sàng thần kinh qua phát hiện đánh giá, xử lý và điều trị các rối loạn tâm lý – đó là môn Thần kinh tâm lý lâm sàng (Clinical Neuropsychology). Cần chú ý tới từ lâm sàng trong môn này vì thế không thể dùng tâm lý sư phạm để áp dụng cho chẩn đoán lâm sàng thần kinh. Nghiên cứu thần kinh tâm lý lâm sàng được A.R. Luria mô tả nghiên cứu trong thời gian cuộc chiến Vệ quốc 1941-1945 và đã trở thành một trong những nhà sáng lập môn học này. Hrbék (Tiệp), Francois Boller (Pháp) cũng có những công trình đóng góp về các khía cạnh quan trọng của Thần kinh tâm lý lâm sàng.
Ở Việt Nam, năm 1964, Nguyễn Quốc Ánh đã giới thiệu những test Thần kinh tâm lý cho các bác sĩ ở Khoa và Bộ môn.
Năm 1967, Phạm Minh Hạc đã trình bày đề cương nghiên cứu sinh về rối loạn trí nhớ ở vùng trán.
Ngày 05/03/1975, tiếp nôi người Chủ nhiệm tiền nhiệm, Nguyễn Chương đã có những bài giảng mở đầu về Thần kinh tâm lý lâm sàng.
Thế kỷ XXI là “thế kỷ của tư duy”, các phương tiện thăm dò chức năng thần kinh ngày càng phát triển và cũng là điều kiện thuận lợi để phát triển môn Thần kinh tâm lý lâm sàng.
II. Cơ sở hoạt động của các chức năng cao cấp ở vỏ não
Ta biết hoạt động tâm lý là thể hiện sinh động của các chức năng cao cấp ở vỏ não. Cơ sở của hoạt động này là dựa vào đặc điểm giải phẫu chức năng của vỏ não.
1. Chủng loại phát sinh
Đó là cơ sở thứ nhất để nghiên cứu chức năng của vỏ não.
Não cùng hoá
Ở sinh vật cấp thấp chỉ có tổ chức thần kinh đơn giản với các hạch, cuống thần kinh, não bào. Từ loài cá, bắt đầu xuất hiện phác thảo não cùng hoá.
Loài bò sát tiến hoá hơn: Vì phải sinh sống trên cạn (mặt đất), thở bằng phổi nên khứu não phát triển hơn, có thêm hồi hải mã, có tổ chức vỏ não cũ, đồng thời vỏ não bắt đầu liên lạc chỉ huy các trung điểm của các khoanh.
Não mới hoá
Xuất hiện kế tiếp vỏ não cũ và có từ loài chim – chim muông bay lượn cần có khứu giác tinh vi, vỏ não của chúng bắt đầu có tổ chức vỏ não mới.
Hồi não hoá
Ở loài có vú lớp dưới – đã có vỏ não mới nhưng mặt não còn nhẵn.
Từ loài ăn thịt, não phát triển có thêm các khe rãnh não, tạo thành các hồi não – hiện tượng “hồi hoá” não, làm tăng diện tích vỏ não lên gấp hai ba lần.
Ở loài người, diện tích mặt phẳng của não chỉ có 75.000 mm2 nhờ các rãnh, diện tích tăng lên toàn bộ là 220.000 mm2 (chừng 145.000mm2 diện tích ẩn trong các rãnh).
Phát triển các diện liên hợp
Tăng số lượng đi đôi với tăng chất lượng: Diện tích vỏ não mở rộng, tạo thêm những vùng liên hợp.
Ở loài thỏ, các khu vực tiếp thu giác cảm và phát triển vận động, các vị trí có liên lạc với tầng dưới được gọi là các diện phóng chiếu. Các diện tích này, ở loài thỏ chiếm 80% diện tích vỏ não. Các diện này ít liên hệ với nhau, hoạt động đơn độc, do đó không được toàn diện.
Trái lại, ở loài người, chỉ có 20% là diện phóng chiếu, 80% là diện liên hợp, phối hợp hoạt động, tổng kết kinh nghiệm. Về phương diện lâm sàng, đó là những diện quan trọng, có tính chất liên hợp giữa các vùng phóng chiếu.
Biểu hiện hoạt động của các diện phóng chiếu là thực hiện các chức năng tiếp thu và giải đáp của hệ thần kinh, còn biểu hiện hoạt động của các diện liên hợp là hoạt động của thần kinh cao cấp.
2. Cá thể phát triển
– Phôi Từ tháng thứ 3 của phôi, não bắt đầu có thùy, có hồi. Tháng thứ 7, xuất hiện các lớp 5, lớp 6 của vỏ não và tháng thứ 8 xuất hiện các lớp khác.
– Khi sinh, não chưa có myêlin hoá. Hoạt động của trẻ chưa hoàn hảo, mới chỉ là một “vật đẻ non”, chưa biết đi biết đứng, mới chỉ là “sinh vật thể nhạt”. Tháng đầu tiên của trẻ, các diện phóng chiếu bắt đầu có myêlin, còn các diện liên hợp thì bắt đầu myêlin hoá vào thánh thứ 5 và kéo dài đến năm thứ ba (trẻ 3 tuổi).
3. Tài liệu thực nghiệm
Thực nghiệm là phương pháp nghiên cứu phong phú và chắc chắn nhất. Có nhiều phương pháp thực nghiệm: Thực nghiệm phẫu thuật toàn bộ não, phẫu thuật từng vùng, từng khu vực, thực nghiệm bằng phản xạ có điều kiện.
Trong phần này, ta chỉ đề cập tới thực nghiệm cắt bỏ toàn vỏ não
– Ở loài ếch nhái và loài bò sát: Gọt vỏ não không gây kết quả tai hại lắm mà chỉ gây hiện tượng chậm chạp về vận động (“động tác vụng về”, “tê cứng”), mắt có thể thấy nhưng mù tri giác.
– Ở loài chim: Gọt vỏ não gây ngủ. Qua giai đoạn ngủ, chim khôi phục sinh hoạt nhưng còn như một chim máy, không còn nhận xét hoàn cảnh xa lạ, mất tri giác.
– Ở loài có vú:
+Ở loài chó, có thể sống 4 năm, ngủ liên miên, sống với bản năng thô sơ, ăn uống bài tiết, giao hợp, không có những phản xạ có điều kiện.
+Ở loài khỉ, chỉ sống được 25 ngày, trong tình trạng ngủ li bì, các chức năng dinh dưỡng cũng bị rối loạn.
Qua thực nghiệm gọt vỏ não cho ta thấy, sinh vật càng phát triển thì rối loạn này càng rõ rệt, đời sống sinh hoạt càng ngắn với 2 biểu hiện lớn: Mất tiếp thu, mất nhận thức đồ vật và thờ ơ với hoàn cảnh, mất tất cả phản xạ có điều kiện: Chỉ tỉnh dậy để ăn uống và phải đưa thức ăn tận miệng, vật không tự kiếm mồi được.
4. Tài liệu cơ thể – lâm sàng
Ở đây ta chỉ đề cập tới những “thiếu sót” của não cùng .
-Không não. Những quái thai này không hiếm lắm. Ở Pháp, tỷ lệ này là 1/2000. Thực ra đó là những “sinh vật não giữa”, sống chừng vài giờ – vài ngày. Chỉ có một số phản xạ – bản năng như mút, nuốt, kêu. Không có một phản xạ giác quan nào, không đáp ứng đối với ánh sáng, tiếng động, quinine, éther… Quái thai không vỏ thì rât hiếm. Có trường hợp (do Edinger và Fischer mô tả) sống được tới 4 năm: Bú nuốt được, có chớp mắt, giật mình khi sáng loé, tiếng động mạnh nhưng chẳng thấy giác quan hoạt động. “Đứa bé lim dim bất động, hai chi dưới không hề cử động trong năm đầu”.
– Ngừng phát triển.
Não đã hình thành, nhưng vì lý do nào đó, ngừng phát triển ở não sau thời kỳ phôi.
+Não nhỏ: Toàn bộ hệ thần kinh kém phát triển, đặc biệt não bé nhỏ, các hồi não kém phát triển và não nhẵn. Số lượng, thể hình và chất lượng tế bào vỏ não cũng đều thấp kém. Mọi hoạt động thần kinh và tâm thần đều mơ hồ, trì độn.
+ Si: Vỏ não không bình thường, hoạt động vụng về, không bằng đứa trẻ 2 tuổi.
– Teo vỏ não.
Một số trường hợp viêm não, viêm màng não ở trẻ em làm teo vỏ não. Khả năng hoạt động về thần kinh và tâm thần không những ngừng phát triển lại còn thoái hoá về mặt tư duy và về mặt cảm xúc.
5. Diện phóng chiếu và diện liên hợp
Hình 1. Mặt ngoài vỏ não: các diện phóng chiếu ví dụ diện 4, diện 17, các diện liên hợp ví dụ diện 6, 8, diện 18.
Diện phóng chiếu là những diện liên hệ trực tiếp với cơ thể bằng các đường dẫn truyền vận động, dẫn truyền cảm giác, dẫn truyền giác quan (xem hình 1, hình 2).
Hình 2. Mặt trong vỏ não: các diện phóng chiếu ví dụ diện 4,1,17, các diện liên hợp, ví dụ diện 18, 19.
Diện liên hợp là những diện không liên hệ trực tiếp với cơ thể mà phải thông qua các diện phóng chiếu.
6. Các diện chức năng ở vỏ não
Trước kia, có 2 khuynh hướng định khu chức năng ở vỏ não: Khuynh hướng não tướng học – có thể xác định những khu vực (bướu) cụ thể: Bướu ghen ghét, bướu yêu đương, thậm chí khu trú cả linh hồn, ý thức. Khuynh hướng thứ hai ngược lại phủ nhận tất cả kể cả những diện phóng chiếu…
Nghiên cứu các diện chức năng ở vỏ não dựa trên cơ sở nguyên tắc “ba diện”. Ví diện vận động (xem hình 1), có diện vận động cơ thể (diện 4), diện động tâm lý (diện 6) diện vận động tâm
Đối với diện thị giác (xem hình 1 và 2) có diện thị giác cơ thể (diện 17), diện thị giác tâm lý (diện 18) và diện thị giác tâm thần (diện 19).
Có nhiều sơ đồ chức năng vỏ não, sơ đồ Broadmann là thông dụng nhất. Sơ đồ Broadmann (hình 3a và 3b) có 11 quảng trường và 52 diện.
Hình 3a. Sơ đồ Broadmann – mặt ngoài vỏ não.
Hình 3b. Sơ đồ Broadmann – mặt trong vỏ não.
III. Hoạt động tâm lý
Biểu hiện các chức năng tâm lý của vỏ não là các mặt của hoạt độn g tâm lý, tâm thần. Hoạt độg tâm lý dựa trên 3 quá trình cơ bản: Nhận thức hoạt động, cảm xúc và hành động.
– Hoạt động nhận thức bắt đầu từ cảm giác, kết quả của những hiện tượng bên ngoài được phản ảnh vào não bộ. Từ cảm giác tổng hợp thành tri giác, không những phản ảnh khía cạnh tính chất sự vật mà cả toàn bộ sự vật. Tri giác được lưu lại, bảo tồn ở não tích lũy thành những nhận thức: Và khả năng con người giữ lại tri giác, cảm giác biểu lộ ra nhận thức hiểu biết gọi là trí nhớ. Hình thức cao cấp của hoạt động nhận thức là tư duy. Quá trình tư duy cho khả năng tổng hợp, phân tích, so sánh, tập họp khái quát, phán đoán suy luận những hiện tượng phản ánh qua tri giác, nhận thức.
– Cảm xúc là quá trình biểu hiện thái độ của con người đối với hiện tượng sự vật xung quanh. Cảm xúc có thể vui buồn, thờ ơ hoặc khoái cảm.
– Hành động là biểu hiện của con người ra bên ngoài, có thể bằng động tác có ý thức, bằng tư thế, dáng điệu, nét mặt, lời nói.
IV. Ưu thế bán cầu
Thường ưu thế bán cầu ở bên trái (75%) và người đó thuận tay phải. Còn 25% con người thuận tay trái với. Ưu thế bán cầu ở bên phải.
1. Các trung tâm không đối xứng
Các trung tâm không đối xứng thường ở bên bán cầu ưu thế. Đó là các trung tâm ngôn ngữ, trung tâm thực vận và trung tâm nhận thức.
Tuy nhiên, vai trò của thể trai rất quan trọng và Roger Sperry đã nhận thấy các trung tâm không đối xứng này truyền thông tin sang bên đối diện qua thể trai.
2. Đánh giá ưu thế bán cầu
Qua các động tác hàng ngày: Người đó thuận tay nào? cầm đũa ở tay nào?
Thực tế không có trường hợp nào thuận hoàn toàn ở một bên.
Qua các test để đánh giá số điểm :
+ Vỗ tay: Thuận tay phải sẽ vỗ tay phải vào tay trái.
+ Khoanh tay: Thuận tay phải sẽ để tay phải lên trên
+ Đập gõ bằng tay phải, tay trái với tốc độ nhanh để so sánh sự thuận tay
+ Bảng Lắp mảnh gỗ (hình 4): Đưa những mảnh gỗ vào lắp theo những vị trí khuôn của chúng.
Hình 4. Bảng xếp mảnh gỗ.
+Cho que qua các lỗ thủng: Các que có đường kính khác nhau luồn vào các lỗ thủng có đường kính tương ứng.
+Nhìn xem đó là hình gì?, ví dụ hình 5.
Hình 5. Nhìn xem đầu con gì?
V. Rối loạn ngôn ngữ – Thất ngôn (Mất ngôn ngữ)
Ngôn ngữ không chỉ những từ riêng biệt mà là những câu từ-ngữ để diễn tả tư duy. Tư duy <-> ngôn ngữ bên trong <-> từ ngữ do sự phối hợp của toàn não (hình 6).
Hình 6. Trung tâm các hình thái của ngôn ngữ. Trong ngoặc là những loại chính của rối loạn ngôn ngữ.
Tổn thương thùy trán mât khả năng nói, còn khả năng hiểu lời nói.
Tổn thương thùy thái dương, có rối loạn về lý giải, không hiểu lời nói (nói không hiểu). Không nêu được hình ảnh. Nói không đúng.
VI. Rối loạn thực vận – Thất dụng (Mất thực vận)
Các biểu hiện này bao gồm nhiều loại:
– Mất khả năng sắp xếp triển khai các chương trình hoạt động vận động
– Mất khả năng sử dụng các đồ vật dụng cụ.
– Mất nhận thức định khu cơ thể, không biết bệnh
– Mất khả năng đọc, tính, số
Xem tóm tắt mất thực vận qua hình 7. Có thể phát hiện qua các test. Ví dụ nghiệm pháp 3 tờ giấy, nghiệm pháp 3 que diêm.
Hình 7. Mất thực vận.
VII. Rối loạn nhận thức – Thất tri (Mất nhận thức)
Có nhiều loại mất nhận thức: mất nhận thức về cảm giác, mất nhận thức về các giác quan và tổn thương ở khu vực tương ở vỏ não.
1. Mất nhận thức về cảm giác
– Mất cảm giác nhận biết đồ vật.
– Mất cảm giác tư thế vị trí.
2. Mất nhận thức về thị giác
Tổn thương hủy hoại gây Mù vỏ não: Người bệnh thấy không gian trống rỗng, không sáng, không tối.
Mù tâm thần (diện 19): Không nhận, phân nhận biệt đối tượng, không nhận ra đối tượng mặc dù vẫn trông thấy (thị lực tốt). Người bệnh phải sờ nghe mới biết đối tượng.
Không có khái niệm về không gian
3. Mất nhận thức về thính giác
Thiếu hiểu biết về lời nói, âm nhạc.
Một hình thái rối loạn cảm ngôn.
VIII. Triển khai ban đầu các nghiệm pháp Thần kinh tâm lý
– Cần xem kỹ phát hiện các triệu chứng chủ quan và khách quan.
– Đánh giá Ưu thế bán cầu.
– Trắc nghiệm trí tuệ: Qua bảng thử nghiệm Foldstein (xem bảng 1)
Bảng 1. Bảng thử nghiệm Foldstein.