Phẫu thuật giảm áp trong đột quỵ xuất huyết và nhồi máu não

PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TRONG ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT VÀ NHỒI MÁU NÃO

PGS.TS.BS Võ Văn Nho

 

1. Định nghĩa:

–    Đột quỵ xuất huyết não là tình trạng bệnh lý gây ra bởi một khối máu tụ do vỡ mạch máu trong sọ.

–    Đột quỵ nhồi máu não là tình trạng bệnh lý gây ra một vùng não hoặc nhiều vùng não không được cung cấp máu hoặc cung cấp máu giảm thiểu do tắc nghẽn hoàn toàn hoặc hẹp các động mạch trong sọ.

  2.Nguyên nhân:

2.1 Xuất huyết trong sọ:

+ Tăng huyết áp

–    Mãn tính (Charcot- Bouchard aneurysm)

–    Cấp tính, tình trạng nặng

–    Sản giật (eclampsia)

+ Túi phình động mạch

–    Hình túi

–    Dạng bóc tách

–    Nhiễm trùng

–    Túi phình tân tạo

–    Chấn thương

–    Túi phình hình thoi

+ Dị dạng mạch máu não

–    Dị dạng động – tĩnh mạch não

–    Bệnh lý dãn mao mạch

–    Bệnh lý biến dạng xoang hang

–    Bệnh lý dị dạng tĩnh mạch

+ Bệnh mạch máu dạng bột

–    Viêm mạch máu thần kinh trung ương đơn độc

–    Viêm mạch máu thần kinh đa ổ

–    Viêm mạch máu do thuốc

+ Huyết khối tĩnh mạch

+ Nhồi máu xuất huyết

+ Khối u tân sinh

–    Glioblastoma multiforme (u sao bào đa hình)

–          Di căn (phổi, thận, tuyến giáp, u hắc sắc tố, choriocarcinoma)

  + Thể tạng chảy máu

–    Bệnh bạch cầu

–    Hemophilia A hoặc B

–    Giảm tiểu cầu

  + Tác nhân dược học hoặc thuốc

–    Thuốc chống huyết khối

–    Thuốc chống đông

–    Thuốc ngưng tập tiểu cầu

–    Cocaine

–    Amphetamine

–    Phenylpropanolamine

 

2.2  Nhồi máu não

      + Từ tim mạch

–    Rung nhĩ

–    Tổn thương thất trái hoặc trong thất

–    Túi phồng trong thất

–    Dãn cơ tim

–    Đoạn mất vận động sau nhồi máu cơ tim

–    Huyết khối trong thất hoặc vách ngăn

–    Tổn thương nhĩ trái, trong nhĩ hoặc liên nhĩ

–    Tổn thương valve

–    Các biện pháp can thiệp tim

     + Do xơ vữa động mạch não:

–    Xơ vữa động mạch chủ (“Shagbark” aorta)

–    Xơ vữa động mạch lớn ngoài sọ

–    Động mạch cảnh trong

–    Động mạch đốt sống

–    Động mạch dưới đòn

     + Xơ vữa động mạch lớn trong sọ

–    Đoạn xa của động mạch cảnh trong (Siphon)

–    Đoạn gần của động mạch não giữa

–    Đoạn xa của động mạch cột sống

–    Đoạn giữa của động mạch thân nền

–    Xơ vữa động mạch rải rác

     + Túi phình động mạch hình thoi (Fusiform aneurysm)

–    Thân nền

–    Động mạch cảnh trong

     + Bệnh lý động mạch nhỏ

–    Động mạch xuyên

 

1. Chẩn đoán

3.1 Lâm sàng:

           + Xuất huyết não

–    Trí giác giảm hoặc bình thường tuỳ thuộc kích thước máu tụ

–    Đau đầu mức độ nặng, trung bình hoặc nhẹ tuỳ thuộc kích thước khối máu tụ

–    Yếu hoặc liệt ½ người đối bên với tổn thương

–    Liệt VII trung ương

–    Rối loạn ngôn ngữ (tùy thuộc bán cầu ưu thế)

           + Nhồi máu não:

–    Trí giác hoàn toàn bình thường hoặc giảm

–    Đau đầu nhẹ hoặc vừa

–    Yếu hoặc liệt ½ người đối bên tổn thương

–    Liệt VII trung ương có thể xảy ra

–    Rối loạn ngôn ngữ (tùy thuộc bán cầu ưu thế)

 

 

3.2 Chẩn đoán xác định

           + CT Scanner

–    Nếu tình trạng xuất huyết ở bán cầu đại não hoặc tiểu não chỉ cần chụp CT Scan không cản quang

–    Nếu tình trạng nhồi máu não đơn thuần, CT Scan không cản quang sau 72 giờ cho thấy vùng nhồi máu xuất hiện rõ hơn.

–    Cần làm thêm CT mạch máu (CTA) có bơm thuốc cản quang để khảo sát các mạch máu trong sọ như tắc nghẽn hoặc hẹp các động mạch. Đối với CT mạch máu với loại CT 64 dãy, 128 dãy hoặc 300 dãy sẽ cho hình ảnh mạch máu não rõ hơn

+ MRI Scanner:

–    Đối với trường hợp nhồi máu não, MRI cho kết quả ngay sau đột quỵ, không cần dùng thuốc cản quang (thuận từ). Đối với xuất huyết não cũng vậy.

–    Cùng thời điểm chụp cộng hưởng từ thường qui, có thể làm thêm cộng hưởng từ mạch máu (MRA = Magnetic Resonance Angiography ) để khảo sát các mạch máu lớn trong sọ như tắc nghẽn mạch máu do huyết khối, hẹp các động mạch

+ Chụp mạch máu não số hoá xoá nền (DSA = Digital Subtraction Angiography)

–    Là một “tiêu chuẩn vàng” để khảo sát đầy đủ các nguyên nhân gây ra xuất huyết và nhồi máu não.

 

4. Điều trị:

4.1 Phòng ngừa và điều trị tăng áp lực trong sọ sau đột quỵ

     + Phòng ngừa tổng quát:

–    Kiểm soát sốt, vật vã, nôn ói

–    Điều trị giảm oxy, tăng CO₂ hoặc co giật

–    Hạn chế truyền dịch (1,5 lít/ngày tới 2 lít/ngày)

–    Tránh dịch truyền giảm áp lực thẩm thấu như Dextrose 5%

–    Tránh xoay đầu quá mức phòng ngừa tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch.

–    Nâng đầu giường để tăng tuần hoàn tĩnh mạch

    + Điều trị khẩn cấp:

–    Đặt nội khí quản để bảo đảm thông khí

–    Tăng thông khí, giảm PCO2 khoảng 30 mmHg

–    Truyền 20% Mannitol, liều 0,5-1g/kg.

–    Khoảng 20-30 phút

–    Lập lại 0,25mg/kg mỗi 6 giờ

–    Liều tối đa trong ngày 2g/kg

–    Bù dịch đã mất

–    Dùng muối ưu trương 3% để thay thế

–    Dùng Furosemide 20-40 mg tĩnh mạch

–    Dùng monitor theo dõi áp lực trong sọ

–    Dẫn lưu não thất nếu cần

    + Các biện pháp ngoại khoa:

–    Phẫu thuật loại bỏ máu tụ

–    Cắt bỏ vùng não nhồi máu

–    Cắt sọ rộng để giảm áp

 4.2 Phẫu thuật giảm áp

–          Đa số các trường hợp đột quỵ có xuất huyết trong não hoặc nhồi máu não thường là điều trị nội khoa, chiếm tỉ lệ khoảng 90%, còn lại, một số ít trường hợp cần phải can thiệp ngoại khoa chỉ là biện pháp cứu sống đối với các bệnh nhân có tăng áp lực trong sọ và cũng là một biện pháp rất hữu hiệu và phổ biến hiện nay trên thế giới

–    Điều trị ngoại khoa xuất huyết não và nhồi máu não:

• Chảy máu nhân bèo: các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật sau:

–    Thang điểm trí giác (GCS) < 9 điểm (trí giác giảm dần)

–    Thể tích khối máu tụ > 30gr hoặc > 5cm đường kính

–    Phù não quanh khối máu tụ lan rộng

–    Trên CT hoặc MRI Scan đường giữa lệch > 1cm

Ngoài ra, các tiêu chuẩn loại trừ khi chỉ định ngoại khoa:

–    Huyết áp đang duy trì vận mạch hoặc thở máy

–    Điều trị nội khoa với kết quả cải thiện tốt

–    Trí giác còn tốt (GCS= hoặc > 13-15 điểm)

–    Hôn mê quá sâu: <6 điểm

–    Hai đồng tử dãn to, mất phản xạ ánh sáng

• Chảy máu đồi thị: khi chỉ định ngoại khoa cũng dựa vào tiêu chuẩn như trên
• Chảy máu thuỳ não:

Các tiêu chuẩn chỉ định ngoại khoa:

–    Thang điểm trí giác (GCS) < 9 điểm

–    Khối lượng máu tụ > 30ml

–    Phù não lan rộng

–    Trên hình ảnh học (CT hoặc MRI Scan), đường giữa di lệch trên > 5mm

–    Chức năng vận động và ngôn ngữ ngày càng nặng thêm

• Chảy máu cầu não: điều trị nội khoa là chủ yếu
• Chảy máu trong não thất: có thể dẫn lưu não thất để làm giảm áp lực trong sọ

• Chảy máu tiểu não:

+ Cần can thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt, phòng ngừa biến chứng tụt hạnh nhân tiểu não, dãn não thất gây tăng áp lực trong sọ

+ Các tiêu chuẩn chỉ định ngoại khoa:

–    Trí giác (GCS) < 10 điểm ( GCS giảm dần )

–    Đau đầu dữ dội, kích động

–    Khối lượng máu tụ > 20gr

–    Trên hình ảnh học (CT Scan, MRI Scan): đẩy lệch não thất IV, có dãn não thất bên và III

+ Các bệnh nhân máu tụ hố sau thường trở lại cuộc sống bình thường sau can thiệp phẫu thuật kịp thời.

• Nhồi máu não:

Các tiêu chuẩn chỉ định ngoại khoa nhồi máu não:

–    Trí giác ( GCS ) giảm dần < 9 điểm

–    Vùng nhồi máu rộng ( gần nửa bán cầu đại não )

 –    Trên CT Scan và MRI Scan, đường giữa lệch > 1cm

1. Kết luận:

Mở rộng sọ giảm áp là một biện pháp cứu sống bệnh nhân, được áp dụng phổ biến hiện nay trên thế giới như là một quan điểm mới của các nhà thần kinh học kết hợp với các nhà ngoại khoa thần kinh nhằm cứu nguy cho các bệnh nhân đột quỵ có tăng áp lực trong sọ nặng.

 

 Tài liệu tham khảo

1. Võ Văn Nho (2008). Điều trị ngoại khoa chảy máu trong sọ do tăng huyết áp. Trong: Nguyễn Văn Thông, Đột quỵ não. Nhà xuất bản y học, 151 – 163.
2. Adam HP, Zoppo GJ, Kummer R (2006). Management of stroke. Professonal communication, INC. 3^rd ed, 147 – 165.
3. Barkatullah AM, Mahmood E, Ahmad R (2004). Role of surgery in the management of primary spontaneous intracerebral haemorrhage in adult patients. In: Watanabe K. Developments in neuroscience. Elsevier BV, 257 – 264.
4. Jauch EC et al (2013). Early management of acute ischemic stroke. In: Jauch EC, Stroke, 979 – 982.
5. Javed G, Tahir MZ, Enam SA (2008). Role of neurosurgery in the management of stroke. J Pak Med Assoc, 378 – 383.
6. Morgenstern LB et al  (2010). Guidelines for the management of spontaneous cerebral hemorrhage. In:  Morgenstern LB, Stroke: 40, 2108 – 2129
7. Nakagawara J (2002). Management of patients with ischemic stroke. In: Watanabe K. Developments  in neuroscience. Elsevier Science BV, 495 – 507.
8. Reichart R, Frank S (2011). Intracerebral hemorrhage, indication for surgical treatment and sugical techniques. The open critical care medical Journal: 4, 68 – 71.
9. Siddique MS, Mendelow AD (2000). Surgical treatment of intracerebral hemorrhage. British medical bulletin: 56 (No 2), 444 – 456.