Nghiên cứu một số đặc điểm thay đổi Modic ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Nghiên cứu một số đặc điểm thay đổi Modic ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

GS.TS. Nguyễn Văn Chương*, BS. Tạ Hồng Nhung**
Bệnh viện Quân y 103*
Nội trú thần kinh – Học viện Quân y**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm thay đổi Modic (Modic Changes=MC) trên hình ảnh Cộng hưởng từ và mối liên quan của thay đổi Modic với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐ CSTL).
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên 166 Bệnh nhân TVĐĐ CSTL điều trị nội trú tại khoa Nội thần kinh – Bệnh viện Quân y 103 từ 05/2016 – 01/2017.
Kết quả: Chỉ gặp hai loại MC với tỉ lệ MC là 31.9%, trong đó MC type I chiếm 26.4%, MC type II chiếm 73.6%, không gặp MC type III. Tỉ lệ MC ở hai giới là tương đương nhau nam/nữ = 1.2/1. MC gặp ở nhóm tuổi từ 30 trở lên, không có mối liên quan giữa MC với các ngành nghề khác nhau. MC type I và type II đều gặp nhiều nhất tại vị trí L4-L5 (94.1%) và L5-S1 (57.3%). Có sự trùng hợp giữa vị trí thay đổi Modic với vị trí thoát vị đĩa đệm với p < 0.05. MC type I có liên quan với đau thắt lưng với p < 0,01, chủ yếu đau nặng chiếm 50%, không thấy mối liên quan giữa MC type II với đau thắt lưng.
Từ khóa: Thay đổi Modic, đau thắt lưng, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay đổi Modic là một sự thoái hóa mô tập trung vào các xương ở cột sống và tủy xương sát đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, thường gặp và thấy rõ nhất trên phim cộng hưởng từ (CHT). Thay đổi Modic (MC) được phân loại theo bất thường tín hiệu trên phim CHT cột sống do Michael Modic mô tả lần đầu vào năm 1988 bao gồm 3 type. MC gặp ở 5 – 10% dân số và 19 – 59% bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính, tần suất mắc tăng lên theo tuổi. MC được thấy thường có liên quan đến phẫu thuật đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm nặng, thoát vị Schmorl… Gần đây thay đổi Modic type I được chú ý nhiều hơn do khả năng nó đại diện cho một nhiễm trùng lan rộng cấp thấp. Do tỉ lệ gặp MC cao nhưng việc chẩn đoán hiện nay thường bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm dẫn đến việc điều trị chưa đúng cách. Trên thế giới những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, tại Việt Nam mới có rất ít nghiên cứu về thay đổi Modic. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Mô tả một số đặc điểm thay đổi Modic trên hình ảnh cộng hưởng từ và mối liên quan của thay đổi Modic với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
166 bệnh nhân tuổi từ 20 trở lên được chẩn đoán xác định TVĐĐ CSTL điều trị nội trú tại khoa Nội thần kinh – Bệnh viện Quân y 103 từ 05/2016 đến 01/2017.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
– Lâm sàng: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán TVĐĐ CSTL của m.Saporta (1970).
– Cận lâm sàng: Cộng hưởng từ CSTL xác định có hình ảnh TVĐĐ.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
– TVĐĐ CSTL kèm theo các bệnh lý khác: viêm đa dây thần kinh, u tủy, viêm tủy, lao, viêm nhiễm vùng cột sống thắt lưng không phải MC, ung thư cột sống,…
– Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
* Phương pháp thu thập số liệu: Tất cả BN được hỏi bệnh, khám bệnh và làm xét nghiệm cận lâm sàng dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
– Xác định loại thay đổi Modic theo phân loại của Modic M. (1988) trên hình ảnh cộng hưởng từ: Thay đổi Modic là sự biến đổi tín hiệu tập trung ở bề mặt thân đốt sống và tủy xương sát đĩa đệm, dựa vào bất thường tín hiệu trên ảnh CHT chia ra làm 3 type:
+ Modic type I: Giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W.
+ Modic type II: Tăng tín hiệu trên T1W và đồng hoặc tăng tín hiệu trên T2W.
+ Modic type III: Giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W.

Hình 1. Các loại thay đổi Modic trên hình ảnh cộng hưởng từ.

– Đánh giá mức độ đau khi nghỉ theo thang nhìn tương ứng VAS (Visual Analogue Scale – VAS) gồm từ 1 đến 10 điểm bằng thước đo 100mm, trong đó:
Không đau (0 điểm), đau nhẹ (1 – 2,5 điểm), đau vừa (> 2,5 – 5 điểm), đau nặng (> 5 – 7,5 điểm), đau rất nặng (> 7.5 – 10 điểm).
– Đánh giá giai đoạn TVĐĐ theo phân loại của Arseni.K (1973).
* Xử lý số liệu: Số liệu được thống kê vả xử lý theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Tỷ lệ thay đổi Modic ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Trong 166 bệnh nhân TVĐĐ CSTL thấy 53 BN có thay đổi Modic chiếm 31.9%, trong đó, MC type II phổ biến nhất với 73.6%, MC type I chỉ chiếm 26.4% và không gặp MC type III. Kết quả tương đồng với nghiên cứu của An Thành Phú, tỉ lệ MC là 44.4%, trong đó MC type I chỉ 11.5%, MC type II là 88.5% và cũng không gặp MC type III [1]. MC gặp ở 19 – 59% bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính (Mannche C). Theo Modic và CS, MC type 2 chiếm tới 90% [2], một số nghiên cứu khác cho rằng tỉ lệ MC type I phổ biến hơn hoặc tương đương MC type II, điều này có thể do sự khác nhau về cách lấy mẫu và các biến thể trong quần thể nghiên cứu [9]. Tuy nhiên tất cả các nghiên cứu đều thấy rằng MC type 3 là rất hiếm gặp [2], [3], [4].
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
*Đặc điểm về tuổi: 166 bệnh nhân TVĐĐ CSTL tuổi từ 20 đến 76, trong đó BN có MC type I tuổi thấp nhất là 38, cao nhất là 72 (tuổi trung bình 55.0 ± 2.4), BN có MC type II tuổi từ 33 đến 76 tuổi (tuổi trung bình 54.2 ± 1.7), không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa hai nhóm (p>0.05).

Bảng 1. Mối liên quan giữa thay đổi Modic với nhóm tuổi

Các loại MC chỉ gặp ở nhóm tuổi từ 30 trở lên và gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 50-59 chiếm tổng cộng 17.4%. Có sự liên quan giữa loại thay đổi Modic với nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các tác giả trên thế giới rằng MC khá hiếm gặp ở tuổi trẻ và tỉ lệ mắc tăng lên theo tuổi, gặp tới 20% ở tuổi 60 [4], [9]. Những thay đổi Modic là dấu hiệu báo động của quá trình thoái hóa liên quan đến tuổi tác làm ảnh hưởng đến cột sống thắt lưng. Sau 60 tuổi, tỉ lệ MC giảm dần được giải thích do ở lứa tuổi này tỉ lệ BN thoát vị đĩa đệm cũng giảm dần đi.
* Đặc điểm về giới và nghề nghiệp

Bảng 2. Đặc điểm về giới tính, nghề nghiệp và mối liên quan với Modic

Tỉ lệ thay đổi Modic gặp ở cả hai giới là tương đương nhau Nam/Nữ = 1.2/1, sự khác biệt giữa các loại thay đổi Modic ở hai giới không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Ở các ngành nghề khác nhau không có sự khác biệt giữa các loại Modic (p> 0.05). Kết quả cũng tương đồng với các nghiên cứu của Schenk P (2006) và Kuisma (2007) [6], [9].
Vị trí và hướng của thay đổi Modi

Bảng 3. Vị trí của thay đổi Modic trên phim cộng hưởng từ CSTL

Trên một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều vị trí có MC. MC type I và II đều gặp nhiều nhất tại hai vị trí L4-L5 và L5-S1 chiếm lần lượt 94.1% và 57.3% tương ứng với hai vị trí TVĐĐ CSTL thường gặp nhất. Theo Kaapa và CS, 92% MC gặp ở L4-L5 hoặc L5-S1 [11]. Kết quả cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác [1], [2], [4] có lẽ do CSTL đoạn này thường phải chịu tải trọng lớn hơn các vị trí khác [3].
Trong 63 vị trí có MC thấy rằng thay đổi Modic về hai phía của đĩa đệm gặp nhiều gấp gần hai lần số vị trí MC về 1 phía của đĩa đệm (65.1% so với 34.9%). Theo Modic và CS, thay đổi Modic ở người có triệu chứng thường hợp lưu ở bề mặt trên và dưới đối với đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị.
Sự trùng hợp vị trí của thoát vị đĩa đệm với thay đổi Modic

Bảng 4. Sự trùng hợp vị trí của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với thay đổi Modic

 Có sự trùng hợp giữa vị trí TVĐĐ CSTL với vị trí thay đổi Modic tại các vị trí từ L2-L3 đến L5-S1, không có sự trùng hợp tại các vị trí L1-L2 do không gặp MC tại vị trí này hoặc gặp với tỉ lệ rất nhỏ (1 BN).
Có sự trùng hợp giữa MC type II tại vị trí L4-L5 cả với các thoát vị đĩa đệm lân cận L2-L3, L3-L4 hay MC type II tại L5-S1 với TVĐĐ tại cả 2 vị trí L4-L5, và L5-S1 do tỉ lệ TVĐĐ L4-L5 và MC type 2 tại tại vị trí L4-L5 gặp với số lượng nhiều hơn cả chiếm 80.1% và 31.3%, hơn nữa, bệnh nhân có TVĐĐ L4-L5 thường kèm thoát vị đa tầng ở các vị trí lân cận, trong 166 BN TVĐĐ thì có 133 BN TVĐĐ L4-L5 nhưng TVĐĐ L4-L5 đơn tầng là 59 BN (44.4%) còn đa tầng là 74 BN (55.6%).
Như vậy, thay đổi Modic có liên quan với thoát vị đĩa đệm có ý nghĩa với p < 0.05. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, cho rằng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là yếu tố nguy cơ cao làm phát triển thay đổi Modic [3], [7].
Mối liên quan giữa thay đổi Modic với đau thắt lưng

Bảng 5. Mối liên quan giữa thay đổi Modic với đau thắt lưng

Ở nhóm bệnh nhân TVĐĐ CSTL có Modic type I chỉ gặp bệnh nhân đau mức độ vừa đến rất nặng, trong đó chủ yếu là đau nặng chiếm 50.0% theo thang điểm VAS, có mỗi liên quan giữa cường độ đau với MC type I có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Không thấy mối liên quan giữa cường độ đau với MC type II. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy có mối quan hệ chặt chẽ giữa những thay đổi Modic với đau thắt lưng, đặc biệt là MC type I [5], [6], [7]. Những bệnh nhân này thường có cường độ đau thắt lưng nhiều hơn người không có MC, đau tăng về đêm, khi căng thẳng về thể chất và khi vận động [3], [6], [10]. Trên 80% những người có MC bị đau thắt lưng liên tục cả ngày lẫn đêm làm ảnh hưởng đến giấc ngủ, vận động và sinh hoạt hàng ngày [3].

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 166 bệnh nhân TVĐĐ CSTL chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
– Thay đổi Modic là một biến đổi thường gặp ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm 31.9%, trong đó MC type II là phổ biến nhất với 73.6%, không gặp MC type III.
– Tỉ lệ MC ở hai giới là tương đương nhau nam/nữ = 1.2/1. MC gặp ở nhóm tuổi từ 30 trở lên, nhiều nhất ở nhóm tuổi 50-59, không có mối liên quan giữa MC với các ngành nghề khác nhau.
– MC type I và type II đều gặp nhiều nhất tại vị trí L4-L5 và L5-S1 tương đương với hai vị trí TVĐĐ CSTL thường gặp nhất trên lâm sàng. Có sự trùng hợp giữa vị trí thay đổi Modic với vị trí thoát vị đĩa đệm với p < 0.05. Thay đổi Modic ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL thường hợp lưu ở cả bề mặt trên và dưới của đĩa đệm hơn là về một phía.
– MC type I có liên quan với đau thắt lưng với p < 0,01, chủ yếu đau nặng chiếm 50%, không thấy mối liên quan giữa MC type II với đau thắt lưng.

SUMMARY
STUDY ON SOME CHARACTERISTICS OF MODIC CHANGES IN PATIENTS WITH LUMBAR DISC HERNIATION
Objective: To describe some characteristics of Modic changes (MC) on Magnetic resonance imaging and correlation between MC with lumbar disc herniation.
Subjects and Methods: Prospective, descriptive cross-sectional study of 166 patients with lumbar disc herniation inpatient treated at the neurology department – 103 Hospital from 05/2016 to 01/2017.
Results: We found two types of Modic changes with percentage of MC is 31.9%, in that MC type I accounted for 26.4%, MC type II accounted for 73.6%, didn’t see MC type III. Modic changes ratio in gender is equal Female / Male = 1.2/1. MC are found in patients with age group 30 and older, there is no corellation between MC with different careers. MC type I and MC type II are seen most frequently at the L4-L5(94.1%) and L5-S1 (57.3%). There are coincidence between the Modic changes location and disc herniated location with p < 0.05. MC type I are associated with low back pain with p < 0.01, mainly accounted for 50% of severe pain, not found association between MC type II with low back pain.
Key words: Modic changes, low back pain, lumbar disc herniation.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. An Thành Phú, “ Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng – cùng theo tiểu chuẩn phân loại của hội Xquang thần kinh Mỹ (ASNR), Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y – 2015.
2. Modic MT et al, “Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging”. Radiology 1988;166:193–99.
3. R. Rahmea and R. Moussaa, “The Modic Vertebral Endplate and Marrow Changes: Pathologic Significance and Relation to Low Back Pain and Segmental Instability of the Lumbar Spine”, AJNR May 2008, 29: 838-842.
4. Karchevsky M et al, “Reactive endplate marrow changes: a systematic morphologic and epidemiologic evaluation”. Skeletal Radiol 2005;34:125–29.
5. Toyone T et al. “Vertebral bone-marrow changes in degenerative lumbar disc disease: an MRI study of 74 patients with low back pain”. J Bone Joint Surg Br 1994;76:757–64.
6. Kuisma M et al. “Modic changes in endplates of lumbar vertebral bodies: prevalence and association with low back and sciatic pain among middle-aged male workers”, Spine J 2007, pp.1116-1122.
7. Albert HB, Manniche C. “Modic changes following lumbar disc herniation”. Eur Spine J 2007; 16:977–82
8. Yue Wang Tapi Videman and Michele C. Battie, “Modic changes: Prevalence, Distribution Patterns and Association with Age in Caucasian Men”, Spine J 2012, 12(5), pp. 411-416.
9. Schenk P Laubli T, Hodler J, Klipstein A, “Magnetic resonance iaging of the lumbar spine: findings in female subjects from administrative and nursing profession”, Spine 2006, 31, pp.2701-2706.
10. Kaapa E Luoma K, Pitkaniemi J, Gronblad M, “Correlation of size and type of modic type 1 and 2 lesion with clinical symptom – a descriptive study in a subgroup of chronic low back pain patients based on a university hospital patient sample”, Spine J 2012, 37, pp.134-139.