Đột quỵ não điều trị và dự phòng

Đột quỵ não điều trị và dự phòng

 

TS. Nguyễn Hoàng Ngọc

Trung tâm đột quỵ não – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

 

1. Khái niệm

Đột quỵ não hoặc cơn tai biến mạch máu não do mất đột ngột lưu lượng máu tới não hoặc chảy máu bên trong sọ dẫn đến giảm, mất chức năng hoặc chết các tế bào não, là nguyên nhân gây liệt, rối loạn ngôn ngữ, mất cảm giác, trí nhớ, hôn mê và khả năng gây tử vong.

Đột quỵ não là vấn đề thời sự của các nước đang phát triển. 80% các rối loạn thần kinh trong một bệnh viện đa khoa là do bệnh mạch máu não, tai biến chủ yếu của bệnh mạch máu não là đột quỵ não.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tử vong do đột quỵ đứng hàng thứ hai sau bệnh tim, ở Mỹ đứng hàng thứ ba sau bệnh tim và ung thư. Những người thoát khỏi tử vong, thường để lại di chứng nặng nề cả về thể xác, tâm thần cũng như là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Hội nghị Đột quỵ Châu Âu (1997) xác định “Tàn phế do đột quỵ đứng hàng đầu trong các loại bệnh”.

Nguy cơ xảy ra đột quỵ gia tăng theo tuổi, tăng gấp đôi cứ mỗi 10 năm sau 55 tuổi, xấp xỉ 28% đột quỵ xảy ra dưới 65 tuổi. Dự báo tới năm 2025 ở Mỹ sẽ có khoảng 18,7% dân số mắc đột quỵ (Gorelick, 2002).

Đột quỵ não có hai thể chính

– Đột quỵ thiếu máu não là dạng phổ biến của đột quỵ, xảy ra khi mạch máu cung cấp cho não bị tắc bởi cục máu đông, huyết khối, hẹp vữa xơ động mạch.

– Đột quỵ chảy máu não ít phổ biến hơn, xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu chảy vào trong não hoặc xung quanh não.

1.  Các dấu hiệu báo động đột quỵ não (một hoặc các dấu hiệu)

  – Đột ngột tê dại, yếu hoặc liệt ở mặt, tay hoặc chân, thường ở một bên của cơ thể.

  – Nói hoặc lĩnh hội khó khăn.

  – Đột nhiên nhìn mờ, giảm, hoặc mất thị lực một hoặc cả hai mắt.

  – Chóng mặt, mất thăng bằng hoặc mất phối hợp động tác.

  – Đột nhiên đau đầu nặng nề không giải thích được nguyên nhân.

Đột quỵ là một cấp cứu y tế khẩn cấp. Vì vậy khi phát hiện các dấu hiệu báo động đột quỵ, cần chuyển ngay tới các cơ sở y tế gần nhất sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế.

2. Các yếu tố nguy cơ

Tuy đột quỵ não là một bệnh nặng nguy hiểm, nhưng có thể dự phòng được khi chúng ta lưu tâm điều trị các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não.

Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não bao gồm những yếu tố nguy cơ không thế tác động được như tuổi, gen, dân tộc, di truyền và những yếu tố nguy cơ có thể tác động được. Chúng ta điều trị dự phòng đột quỵ não hiệu quả khi chúng ta điều trị các yếu tố nguy cơ trong nhóm tác động được. Các yếu tố này bao gồm:

 

Tăng huyết áp động mạch

Ở tất cả các khu vực đã được nghiên cứu trên thế giới, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tất cả các loại đột quỵ

Đái tháo đường

Đây là yếu tố nguy cơ của tai biến thiếu máu não cục bộ.

Các bệnh tim

Rung nhĩ, viêm màng trong tim, hẹp van hai lá, nhồi máu cơ tim diện rộng, phình thành thất trái, bệnh cơ tim, canxi hóa vòng van hai lá, thông liên nhĩ, phình thành nhĩ trái là những yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não. Trong các yếu tố trên, rung nhĩ là nguy cơ quan trọng nhất và là yếu tố có thể điều trị dự phòng được.

Tăng lipid máu

Tăng lipid máu là yếu tố nguy cơ quan trọng của vữa xơ động mạch và nguy cơ này sẽ được giảm một cách có ý nghĩa khi đưa lipid máu trở về bình thường.

Hút thuốc lá

 Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tất cả các loại đột quỵ nhất là đối với đột quỵ nhồi máu não. Thuốc lá làm giảm nồng độ HDL trong máu, gây tổn thương tế bào nội mạc của các động mạch, tạo điều kiện cho vữa xơ động mạch phát triển.

Nghiện rượu

 Ngộ độc rượu cấp hoặc mãn tính đều là các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tất cả các loại đột quỵ nhất là đối với đột quỵ não.

Tai biến thiếu máu não thoảng qua và đột quỵ cũ

Thiếu máu não thoảng qua phải được chẩn đoán và điều trị tốt để dự phòng đột quỵ thiếu máu não thực sự. Thiếu máu não thoảng qua càng xuất hiện nhiều lần khả năng xuất hiện đột quỵ càng lớn.

Béo phì

Một số nghiên cứu của Bắc Mỹ và Châu Âu cho thấy béo phì, riêng nó cũng là một yếu tố nguy cơ của tất cả các loại đột quỵ

Hẹp động mạch cảnh

 Bệnh vữa xơ động mạch cảnh là một trong những nguyên nhân chính của nhồi máu não trên lâm sàng.

3. Các yếu tố nguy cơ khác

Ảnh hưởng của thói quen và các yếu tố sinh hoạt

Bao gồm chế độ ăn không hợp lý dẫn đến bệnh lý tim mạch, béo phì, đái tháo đường; lười vận động, stress, các cơn nghiện cấp tính…

Các yếu tố đông máu

 Cơ chế của nó là do ảnh hưởng tới quá trình tăng kết dính tiểu cầu cũng như có vai trò trực tiếp trong quá trình tạo thrombin.

Homocysteine

 Đây là sản phẩm chuyển hoá của axít amin methyonin liên quan tới vitamin B6, vitamin B12 và axit folic. Các nghiên cứu gần đây đã nhận thấy tăng hemocysteine và các sản phẩm chuyển hoá của methyonin với tăng nguy cơ của đột quỵ. Như vậy khi các nguyên nhân của thiếu máu não cục bộ không tìm thấy cần tìm yếu tố hemocysteine. Điều trị vitamin B6, B12 và axit Folic làm giảm hemocysteine do nó methyl hoá chất này thành methyonin.

Sử dụng thuốc phiện và các dẫn chất của nó

Tất cả những lạm dụng thuốc có chứa cocain, heroin, amphetamin, LSD, đều làm tăng nguy cơ xảy ra đột quỵ. Tai biến này có thể xảy ra ngay sau lần dùng đầu tiên do ngộ độc cấp hoặc xảy ra do ngộ độc mãn.

4. Dự phòng

Bệnh đột quỵ não có thể điều trị dự phòng được khi chúng ta thay đổi lối sống tĩnh tại ít vận động bằng cách tập thể dục, vận động thường xuyên làm giảm các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch, giảm tỷ lệ tăng huyết áp, giảm cân nặng chống béo phì, tăng cholesterol có lợi (HDL-C), giảm cholesterol có hại (LDL- C), do đó làm giảm các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não. Đồng thời, cần lưu tâm đến các vấn đề sau:

Kiểm soát huyết áp.

Có ý thức với mạch không đều (rung nhĩ), có thể là nguyên nhân xảy ra đột quỵ khác nữa.

Không hút thuốc.

Kiểm soát đường máu nếu có đái tháo đường.

Ăn thức ăn có hàm lượng chất béo thấp.

Hạn chế uống rượu.

Tập luyện thường xuyên.

Giữ trọng lượng cơ thể trong giới hạn..

Không ăn quá mặn.

Nếu dùng thuốc tránh thai, cần thông báo với bác sĩ để theo dõi.

Một lời khuyên cho tất cả các bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc có nhiều các yếu tố nguy cơ của đột quỵ như đã nói ở trên phải được khám, theo dõi điều trị thường xuyên tại các cơ sở y tế và khi có các dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ não cần đưa đến ngay cơ sở y tế gần nhất tránh suy nghĩ nhầm lẫn cho là cảm mạo, làm kéo dài thời gian quý giá can thiệp điều trị, để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân.

Tuy nhiên khi đột quỵ xảy ra, việc vận chuyển bệnh nhân cũng cần lưu ý đảm bảo an toàn và có ý kiến của các chuyên gia thần kinh.

Khi bệnh nhân đến được cơ sở y tế, việc cấp cứu điều trị phải được tiến hành khẩn trương đúng quy trình. Trên thế giới hiện nay đã thấy được tầm quan trọng của xử trí sớm đúng phác đồ đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tàn phế của các bệnh nhân đột quỵ. Việc ra đời các đơn vị đột quỵ não, các trung tâm đột quỵ não đã đáp ứng được yêu cầu cấp cứu đột quỵ não có chất lượng và hiệu quả cao.

1. Những phương hướng điều trị đột quỵ hiện nay

Điều trị đột quỵ phải đạt được mục đích “Tránh tàn phế mà không gây tử vong”.

1. Điều trị tổng hợp

Điều chỉnh huyết áp (HA) cao

Như đã biết, vấn đề tuần hoàn máu là quan trọng đầu tiên, ở vùng này, mạch máu giãn tối đa do cơ chế bảo vệ tự động (thành mạch mất chức năng do thiếu ôxy, nhiễm toan). Bởi vậy, chỉ số bơm máu lên não phụ thuộc vào HA động mạch. Nếu HA bị hạ đột ngột hoặc bị hạ nhiều sẽ gây giảm áp lực bơm máu vùng tranh tối – tranh sáng, gây chết tế bào vĩnh viễn. Do vậy, huyết áp nên giữ ở mức cao hợp lý.

Điều chỉnh HA thấp

Tìm và giải quyết nguyên nhân gây huyết áp thấp (thuốc, khối lượng thải ra, suy thất trái, bệnh thần kinh…)

      – Cần ngừng, giảm các thuốc có thể là nguyên nhân gây hạ HA.

      – Điều trị suy thất trái, thiếu máu.

      – Loại bỏ lợi niệu và alpha-betablocker.

      – Loại bỏ sự mất nước…

      – Bù đủ khối lượng dịch, máu căn cứ theo các xét nghiệm.

 Chống phù não

 Phù não xuất hiện 3 giờ sau khi tắc mạch và tiến tới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả trong 72 giờ. Chiến thuật chống phù não tích cực bao gồm:

– Kê đầu giường cao 25 – 30 độ.

     – Hạn chế kích thích.

     – Hạn chế dịch truyền.

     – Tăng thông khí, PCO2 đạt 25- 35 mmHg (ngay lập tức).

     – Phẫu thuật giảm ép, dẫn lưu.

     – Thuốc: + Manitol 20%, dùng1g/kg, tĩnh mạch trong 5-30 phút, nhắc lại: 0,25-0,5g/kg mỗi 2-6 h (dùng ngay sau 30 phút).

                  + Glyxerol 40%, 0,25-1g/kg, mỗi 4-6h, dùng sau khởi phát 8-12h, dùng toàn bộ 24- 48 h.

                  + Lợi tiểu (furosemid) có thể cho với các tác nhân tăng thẩm thấu nhất là suy tim.

Khuyến cáo, không dùng glucoza dưới bất cứ hình thức nào trong đột quỵ.

 

Duy trì đường máu hợp lý

 Các tác giả khuyên nên giữ glucoza máu ở mức < 160- 180 mg% hoặc 5,5- 8 mmol/lít.

 

 Lưu thông đường thở

Ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng hô hấp, thiếu ôxy vùng tranh tối – tranh sáng càng rõ rệt, cần cho thở ôxy và làm thông thoáng đường thở, hút đờm dãi và chống nhiễm trùng phế quản ngay lập tức, triệt để. Nên tránh cho ăn đường miệng sau đó hoặc để sau 2 – 3 ngày, phòng viêm phổi do trào ngược.

 

Giảm thân nhiệt

Sẽ làm giảm nhu cầu chuyển hoá các nơron, tăng sức chịu đựng của nơron với sự giảm ôxy tới 20 – 30%. Nên giữ nhiệt độ phòng khoảng 22 – 26 ⁰C.

 

Tăng cường chuyển hoá, nuôi dưỡng  

Nuôi dưỡng qua đường sonde dạ dầy bằng các chất dinh dưỡng lỏng, giúp tăng cường chuyển hoá cơ thể, tránh viêm dạ dày, ruột.

2. Điều trị đặc hiệu (Chủ yếu cho thể đột quỵ thiếu máu não)

 

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelet agents)

Các tác nhân này làm giảm kết tập tiểu cầu, làm giảm sự lan rộng của huyết khối động mạch (tiêu biểu là aspirin). Là thuốc cơ bản để điều trị dự phòng và điều trị tắc mạch. Nhưng có khả năng làm tăng nguy cơ chẩy máu và không có hiệu quả trên fibrinogen hoặc độ nhớt máu.

Liều dùng       

                         – Aspirin, 100 mg/24 giờ (châu Âu)

                                       325 mg ở Bắc Mỹ

                                       500- 1500 mg ở Nam Mỹ

                           – Ticlopidin, 200 mg, an toàn hơn aspirin, hiệu quả tương tự aspirin, nhưng đắt tiền, thịnh hành ở Nam Mỹ, vẫn có nguy cơ chảy máu và có tác dụng lên fibrinogen khoảng 10%.

                          – Clopidogrel (Plavix, 75mg/24h) đỡ tác dụng kích thích đường tiêu hoá hơn aspirin.

                          – Aspirin + Dipyridamol (100mg+200mg), có hiệu quả tương tự clopidogrel, tác dụng gấp đôi aspirin, ít tác dụng phụ hơn aspirin.

 Điều trị chống đông (anticoagulant)

Mục đích làm giảm sự tạo thành thrombin và giảm cục máu đông giàu fibrin trong đột quỵ cấp tính, không có hiệu quả trên fibrinogen và độ nhớt máu. Tiêu biểu có các loại sau:

–         Heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp (điều trị giai đoạn cấp, bán cấp).

–         Warfarin, coumadin, lovenox, điều trị dự phòng, tiêm dưới da.

 Điều trị tiêu cục huyết (thrombolitic)

 Làm giảm fibrinogen do khi đưa vào tĩnh mạch sẽ biến đổi plasminogen thành plasmin, plasmin có khả năng thuỷ phân fibrin, fibrinogen và các protein đông huyết tương khác làm tiêu cục huyết khối gây tắc mạch nguyên phát hoặc thứ phát. Tuy nhiên việc sử dụng các loại thuốc này đòi hỏi bệnh nhân đến viện sớm trước 3 – 6 giờ và tuân theo những chỉ định rất chặt chẽ, được thực hiện tại các cơ sở y tế chuyên sâu có phương tiện theo dõi các xét nghiệm tin cậy phòng tai biến chảy máu ồ ạt. Tiêu biểu có các loại sau:

–         rtPA( tissue plasminogen activator), thuốc này thịnh hành ở Mỹ.

–         Streptokinaza, urokinaza, dùng từ 3 – 6 giờ sau khởi phát đột quỵ

–         Ancrod: Chiết xuất từ nọc độc của loài rắn ở Mã Lai, có tác dụng giáng hoá fibrinogen, giảm độ quánh của máu và tăng lưu lượng dòng máu tuần hoàn.

Các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh (Neuro protection)

Các nghiên cứu cho thấy có vài cơ chế cùng tồn tại song song, mục đích giúp đỡ chuyển hoá ở mô bị rối loạn và có nguy cơ bị rối loạn dẫn đến phá huỷ tế bào thứ phát.

–         Các yếu tố tăng dinh dưỡng thần kinh.

     Do tác động kích thích mọc sợi trục, sợi gai nơron thần kinh. Cerebrolysin được coi là điều trị “bổ xung” lý tưởng cho bệnh nhân đột quỵ.

–         Tác động lên vi tuần hoàn của mô bị thiếu máu, từ đó tác động chuyển hoá, tác động hướng thần kinh, dẫn truyền thần kinh. Tuỳ từng loại mà tác động này hoặc khác trội lên. Tiêu biểu có các loại sau:

+ Hoạt chất Ginkgobiloba (tanakan và các chế phẩm…).

+ Bufflomedilchlohydrat (fonzilane).

+ Almitrine- raubasine (duxil), piracetam, stugeron, cavinton.

–         Tác dụng lên chất trung gian tổng hợp chuyển hoá acetylcholin và photpholipid (chất cấu tạo chính lên tế bào thần kinh và dẫn truyền xung động thần kinh) như Citicolin

3. Các kỹ thuật điều trị đột quỵ – dự phòng đột quỵ

–         Kỹ thuật tạo hình động mạch não qua da.

–         Giải phóng, làm tiêu cục tắc huyết khối gây tắc mạch.

–         Nong rộng lòng mạch ở các động mạch bị hẹp

–         Điều trị các phình mạch, dị dạng động – tĩnh mạch bằng kỹ thuật gây tắc mạch hoặc nút mạch bằng coil kim loại

–         Kỹ thuật khai thông động mạch

–         Kỹ thuật lấy bỏ các cục máu tụ, giảm ép não bằng phẫu thuật

–         Kỹ thuật điều trị các u mạch, dị dạng mạch bằng phẫu thuật định vị

Hy vọng với sự hiểu biết về mối nguy hiểm của bệnh đột quỵ và các phương pháp điều trị, các biện pháp phòng chống bệnh có hiệu quả, sẽ không còn nhiều người bệnh và gia đình họ phải đối mặt với hậu quả của đột quỵ não, để chất lượng cuộc sống của người cao tuổi càng được nâng cao.