Đánh giá chức năng nhận thức ở bệnh nhân động kinh

Đánh giá chức năng nhận thức ở bệnh nhân động kinh

BS. Phạm Thành Lũy*, PGS.TS. Cao Phi Phong**
Bệnh viện Tỉnh Cà Mau*
Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh**

TÓM TẮT
Mở đầu: Động kinh là một rối loạn thần kinh thường gặp. Suy giảm chức năng nhận thức góp phần làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh động kinh, ảnh hưởng sự phát triển trí tuệ ở trẻ em, chức năng và chất lượng cuộc sống của người lớn.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan gây suy giảm nhận thức ở bệnh nhân động kinh.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang được thực hiện trên những bệnh nhân động kinh ≥ 18 tuổi được điều trị động kinh tại Trung tâm y tế Thành Phố Cà Mau. Đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn và khám lâm sàng. Nhận thức được đánh giá theo thang điểm MoCA (Montreal cognitive assessment).
Kết quả: Nghiên cứu gồm 201 bệnh nhân, tuổi trung bình là 39,33 (±15,05), điểm MoCA trung bình là 19,26 (±8,98). So với người động kinh không suy giảm nhận thức, người động kinh có suy giảm nhận thức có điểm trung bình các lĩnh vực nhận thức theo MoCA đều thấp hơn (p< 0,001). Tỉ lệ suy giảm nhận thức chung là 61,19%. Các yếu tố liên quan suy giảm nhận thức bao gồm tuổi, nhóm tuổi khởi phát động kinh, tần suất cơn động kinh và sử dụng thuốc phenobarbital (p<0,05).
Kết luận: Suy giảm chức năng nhận thức là thường gặp ở bệnh nhân động kinh, các yếu tố liên quan gồm tuổi, nhóm tuổi, tần suất cơn giật và sử dụng thuốc phenobarbital.
Từ khóa: Động kinh, suy giảm nhận thức, các yếu tố ảnh hưởng.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một rối loạn thần kinh thường gặp, ước tính chiếm khoảng 1% dân số(16). Đặc trưng để xác định động kinh là cơn động kinh khởi phát đột ngột và có xu hướng lặp lại, ngoài cơn động kinh thì người bệnh còn phải gánh chịu nhiều hậu quả khác, trong đó suy giảm chức năng nhận thức là biểu hiện thường gặp góp phần quan trọng làm tăng gánh nặng của bệnh động kinh. Suy giảm chức năng nhận thức thoáng qua là biểu hiện của rối loạn chức năng não trong cơn động kinh hoặc giữa cơn động kinh, tuy nhiên suy giảm chức năng nhận thức có thể là hậu quả thứ phát của động kinh mãn tính, ảnh hưởng đến nhiều lĩnh vực nhận thức như: chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, chức năng điều hành(9). Những hậu quả này đôi khi còn nặng nề hơn chính bản thân cơn động kinh, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, mặc dù nguyên nhân chính xác gây suy giảm nhận thức trong động kinh còn chưa được hiểu rõ, nhưng có ba yếu tố liên quan là nguyên nhân gây động kinh, yếu tố liên quan lâm sàng cơn động kinh và can thiệp điều trị cũng được xem là yếu tố góp phần quan trọng, trong đó thuốc chống động kinh được xem là phương pháp điều trị chủ yếu nhưng thuốc chống động kinh ngoài việc kiểm soát cơn động kinh cũng ảnh hưởng lên quá trình nhận thức(3). Nhận biết các yếu tố trên là rất quan trọng trong quản lý bệnh động kinh nhưng thực tế hiện nay bác sĩ điều trị động kinh chỉ nhằm mục đích kiểm soát cơn động kinh chưa quan tâm đánh giá chức năng nhận thức. Để cải thiện và quản lý người bệnh động kinh được tốt hơn thì đánh giá chức năng nhận thức là một nhu cầu thực sự cần thiết. Từ những lý do trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
Xác định tỉ lệ suy giảm nhận thức bằng thang điểm MoCA ở bệnh nhân động kinh tại TP. Cà Mau.
Xác định mối liên quan giữa suy giảm nhận thức với các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, và điều trị ở bệnh nhân động kinh.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số mục tiêu và dân số chọn mẫu gồm những bệnh nhân động kinh ≥ 18 tuổi được quản lý và điều trị động kinh tại Trung tâm Y tế (TTYT) TP. Cà Mau. Thời gian từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 4 năm 2017. Loại trừ các đối tượng đã có sa sút trí tuệ trước động kinh, chậm phát triển tâm thần từ nhỏ, khiếm thị và mù chữ. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, các biến số thu thập trong nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, nơi cư trú, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tiền sử bệnh, tuổi khởi phát cơn động kinh, loại cơn động kinh, tần số cơn giật, loại thuốc và số thuốc đang điều trị, thời gian điều trị.
Bệnh nhân (BN) phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được tiến hành phỏng vấn và khám lâm sàng, thu thập các biến số, sau đó đánh giá chức năng nhận thức qua thang điểm MoCA. Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm, các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Xét mối liên quan giữa các biến số dịch tễ, biến số lâm sàng cơn động kinh và điều trị với thang điểm MoCA bằng kiểm định chi bình phương, so sánh điểm trung bình các lĩnh vực nhận thức giữa người động kinh nhận thức bình thường và giảm nhận thức bằng kiểm định t, phân tích hồi qui logistic mối liên quan dịch tễ, lâm sàng cơn động kinh và điều trị với suy giảm nhận thức (SGNT), độ mạnh mối liên quan được đánh giá qua tỉ số chênh (OR) với giá trị p< 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê, xử dụng phần mềm thống kê STATA 12.0.

KẾT QUẢ
Tỉ lệ suy giảm nhận thức đánh giá bằng thang điểm MoCA ở bệnh nhân động kinh ≥ 18 tuổi tại TP. Cà Mau
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 201 bệnh nhân có tuổi trung bình 39,33±15,02 nhóm tuổi có bệnh nhân chiếm đa số 18-40 tuổi, 115 nam (57,2%) 86 nữ (42,8%), 114 BN có cơn động kinh toàn thể nguyên phát (56,72%), 12 BN có cơn động kinh cục bộ đơn giản (5,97%), 14 BN cơn động kinh cục bộ phức tạp (6,97%), 61 BN cơn động kinh toàn thể thứ phát (30,34%). Tỉ lệ suy giảm nhận thức chung theo đánh giá thang điểm MoCA là 61,19%.
Liên quan giữa đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị với suy giảm nhận thức ở bệnh nhân động kinh
Yếu tố dịch tễ
Nhóm tuổi có tỉ lệ SGNT cao nhất là nhóm 41-60 và trên 60, nhóm tuổi có tỉ lệ SGNT thấp nhất là 18-40. Nguy cơ SGNT tỉ lệ nghịch với trình độ học vấn, nhóm có trình độ học vấn càng thấp nguy cơ SGNT càng cao. nhóm BN lao động chân tay và thất nghiệp nguy cơ SGNT cao hơn nhóm lao động trí óc (Bảng 1).

Bảng 1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ở người bị động kinh giữa hai nhóm suy giảm nhận thức và nhận thức bình thường (n=201)

 Kiểm định chi bình phương

Yếu tố lâm sàng cơn động kinh

Tần suất cơn, tuổi khởi phát, thời gian bệnh tỉ lệ nghịch với SGNT. Tần suất cơn trung bình và cơn dày, tuổi khởi phát cơn càng nhỏ và Thời gian bệnh càng dài thì tỉ lệ SGNT càng tăng (Bảng 2)

Bảng 2. Loại cơn, tần suất cơn, tuổi khởi phát, thời gian bệnh ở người động kinh giữa hai nhóm suy giảm nhận thức và nhận thức bình thường (n=201)

Kiểm định chi bình phương

Yếu tố điều trị:

Loại thuốc và phối hợp thuốc có liên quan đến SGNT, Liên quan đến thuốc Phenobarbital (PB) khi sử dụng đơn trị hoặc đa trị đều có tỉ lệ SGNT cao hơn so với đơn trị hoặc đa trị thuốc Phenytoin, Valproic acid (VPA), Topiramate (TPM). Liên quan đến các thuốc còn lại thì đơn trị có tỉ lệ SGNT thấp hơn đa trị. Thời gian điều trị tỉ lệ nghịch với SGNT, thời gian điều trị càng dài tỉ lệ SGNT càng tăng (Bảng 3).

Bảng 3. Thuốc, thời gian điều trị ở người động kinh giữa hai nhóm suy giảm nhận thức và nhận thức bình thường(n=201)

Kiểm định chi bình phương

Khả năng đánh giá của thang điểm MoCA:

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy SGNT ở bệnh nhân động kinh có giảm rõ nhiều lĩnh vực nhận thức khác nhau như chức năng điều hành, gọi tên, sự chú ý, ngôn ngữ, trừu tượng, trí nhớ, định hướng (Bảng 4).

Bảng 4. So sánh các lĩnh vực nhận thức theo MoCA giữa bệnh nhân động kinh suy giảm nhận thức và nhận thức bình thường(n=201)

Kiểm định t

Mối liên quan dịch tễ, lâm sàng, điều trị với MoCA theo mô hình hồi qui Logistic

Hồi quy logistic đa biến cho thấy nhóm tuổi, tần suất cơn động kinh, nhóm tuổi khởi phát động kinh, loại thuốc sử dụng có liên quan tới mức độ nhận thức của người động kinh (r2=18%, p<0,001) (Bảng 5).

Bảng 5. Hồi qui Logistic đa biến giữa nhóm tuổi, giới tính, tần suất cơn động kinh, nhóm tuổi khởi phát và điều trị ở người động kinh với mức độ suy giảm nhận thức(kém và bình thường) (n=201)

Hồi qui logistic đa biến.

BÀN LUẬN

Động kinh là một tập hợp các rối loạn thần kinh phức tạp ảnh hưởng đến sức khỏe con người, là một rối loạn xuất phát từ não do đó có tác động lên sự phát triển và duy trì chức năng nhận thức, bệnh nhân động kinh có thể suy giảm nhiều lĩnh vực nhận thức gây khó khăn trong việc học tập, ảnh hưởng việc làm, giảm chất lượng cuộc sống, tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội. Cùng với tiến bộ của xã hội và cải thiện liên tục chất lượng chăm sóc y tế, điều trị động kinh không chỉ dừng lại ở mức kiểm soát cơn động kinh mà chuyển dần đến chăm sóc sức khỏe tinh thần, do đó SGNT ở bệnh nhân động kinh cần được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Tỉ lệ suy giảm nhận thức theo thang điểm MoCA:

Trong 201 bệnh nhân động kinh được quản lý và điều trị tại TTYT TP. Cà Mau sau khi đánh giá nhận thức bằng thang điểm MoCA, tỉ lệ SGNT chung là 61,19%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Phabphal(13) đánh giá nhận thức bằng thang điểm MoCA ở bệnh nhân động kinh căn nguyên ẩn có điểm số MMSE trong giới hạn bình thường tỉ lệ SGNT là 60%.

Liên quan giữa đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị với suy giảm nhận thức ở bệnh nhân động kinh

Yếu tố dịch tễ:

Tuổi và nhóm tuổi có liên quan SGNT khi phân tích đơn biến và đa biến, ngoài tác động của tuổi tác ảnh hưởng đến quá trình nhận thức thì bệnh nhân tuổi cao phải chịu gánh nặng của việc tích lũy nguy cơ càng nhiều như cơn giật, sử dụng lâu dài thuốc chống động kinh. Theo nghiên cứu của tác giả Sunmonu(14) và tác giả Dodrill (2) cho rằng tuổi không liên quan đến SGNT các tác giả lý giải rằng bệnh nhân động kinh có tuổi thọ không cao nên ở thời điểm nghiên cứu không gặp SGNT ở bệnh nhân cao tuổi. Nhưng theo nghiên cứu của tác giả Miller(8) nhận thấy rằng người cao tuổi động kinh SGNT cao hơn và nguy cơ ảnh hưởng đến nhiều vùng nhận thức hơn so với cùng độ tuổi không động kinh và SGNT diễn tiến nhanh hơn so với sự lão hóa bình thường của tuổi tác, giải thích vấn đề này nghiên cứu của tác giả Breuer(1) cho rằng diễn tiến nhận thức giảm dần theo độ tuổi nhưng các yếu tố thúc đẩy (như tai biến mạch não, động kinh, chấn thương sọ não) khiến cho quá trình suy giảm nhận thức xảy ra nhanh hơn và không hồi phục. Cùng với tuổi, trình độ học vấn và nghề nghiệp cũng có liên quan SGNT kết quả nghiên cứu phù hợp y văn, theo nghiên cứu của tác giả T.Sai(12) bệnh nhân có mức giáo dục cao nhận thức tốt hơn so với mức giáo dục thấp do cơ chế bảo tồn nhận thức, người có giáo dục cao não đề kháng với tổn thương hơn so với người có mức giáo dục thấp. Động kinh đa số khởi trẻ em, cùng với việc điều trị không đầy đủ chính hai yếu tố trên ảnh hưởng đến khả năng học tập khi đến tuổi lao động đa số bệnh nhân có nghề nghiệp đơn giản và thất nghiệp.

Yếu tố lâm sàng:

Các yếu tố lâm sàng có liên quan SGNT gồm tần suất cơn, tuổi khởi phát cơn và thời gian mắc bệnh. Tần suất cơn giật đánh giá hiệu quả điều trị, tần suất cơn giật cũng liên quan đến SGNT kết quả phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hướng(11), tác giả Vingerhoets(15) khi tần suất xảy ra cơn dày thì tỉ lệ SGNT càng cao và mức độ SGNT càng nặng theo y văn khi tích lũy lâu dần có thể tổn thương não và gây SGNT nhưng mối liên quan nhân quả vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Tuổi khởi phát cơn động kinh liên quan đến quá trình phát triển và hoàn thiện hệ thống chức năng cao cấp của não bộ nói chung, chức năng nhận thức của bệnh nhân nói riêng. Thời gian mắc động kinh được tính từ thời điểm khởi phát bệnh đến khi trưởng thành. Do đó khi xét tuổi khởi phát động kinh không thể tách rời với thời gian mắc bệnh, khởi phát bệnh sớm ảnh hưởng đến sự phát triển và hoàn thiện của não bộ, ngoài ra tuổi khởi phát càng sớm thời gian mắc bệnh càng dài người bệnh động kinh chịu tác động của các yếu tố khác như tần suất cơn, thời gian dùng thuốc càng nhiều hơn do đó tỉ lệ suy giảm nhận thức cao hơn. Theo tác giả Hoàng Quốc Hải(4) có sự tương quan chặt chẽ thuận chiều của tuổi khởi phát bệnh và IQ, tuổi khởi phát sớm IQ thấp, có sự tương quan chặt chẽ nghịch chiều giữa IQ và thời gian bị bệnh, bệnh động kinh có thời gian bệnh dài thì IQ thấp. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hướng(11) tuổi khởi phát bệnh trước 6 tuổi rối loạn nhận thức gấp 11 lần so với nhóm khởi phát bệnh từ 6 đến 17 tuổi và nhiều hơn 18 lần so với nhóm khởi phát tuổi trưởng thành, theo tác giả Korman(5) trẻ em có tuổi khởi phát động kinh sớm nguy cơ cao trong tương lai có chỉ số trí tuệ thấp so với trẻ có tuổi khởi phát muộn hơn

Yếu tố điều trị:

Ngoài tác động của các biến liên quan đến cơn động kinh, chức năng nhận thức ở những người bị động kinh cũng rất nhạy cảm với tác dụng bất lợi của thuốc chống động kinh. Thuốc chống động kinh là phương pháp chính để kiểm soát cơn động kinh, nhưng thuốc chống động kinh cũng mang nguy cơ tác dụng bất lợi lên chức năng nhận thức qua cơ chế giảm kích thích thần kinh tăng ức chế dẩn truyền thần kinh vì vậy làm giảm tính hưng phấn thần kinh và gây giảm nhận thức các tác dụng phụ rõ ràng nhất của thuốc chống động kinh lên nhận thức gồm làm chậm quá trình xử lý thông tin, ảnh hưởng chú ý đặc biệt khả năng duy trì sự chú ý và chú ý phức tạp, trí nhớ và ngôn ngữ. Nguy cơ ảnh hưởng nhận thức tăng lên với sử dụng nhiều thuốc và liều lượng thuốc sử dụng cũng như các thuốc động kinh khác nhau có ảnh hưởng khác nhau lên nhận thức, thuốc thế hệ củ ảnh hưởng nhiều hơn thuốc mới(9). Trong các thuốc chống động kinh cổ điển thì nhóm barbiturate gồm phenobarbital có ảnh hưởng lên nhận thức nhiều hơn các thuốc còn lại. Trong nghiên cứu của tác giả Meador và Loring(7) so sánh ảnh hưởng nhận thức của 3 thuốc chống động kinh phenobarbital, phenytoin, carbamazepine và valproic acid trên 59 người trưởng thành khỏe mạnh bình thường tình nguyện tham gia nghiên cứu tác giả rút ra kết luận không có sự khác biệt về tác dụng lên nhận thức giữa phenytoin, carbamazepine và valproic acid nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa đối với phenobarbital. Theo nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi cắt ngang điều tra 3 thuốc chống động kinh trên bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp cho thấy không có sự khác biệt giữa carbamazepine và phenytoin, trái lại phenobarbital gây ảnh hưởng nhận thức nhiều hơn hai thuốc trên(6). Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Hoan(10) sử dụng Gardenal trong điều trị động kinh làm giảm khả năng nhận thức tổng quát. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hướng(11) cho thấy rối loạn trí nhớ ở nhóm sử dụng phenobarbital cao hơn gấp 7,2 lần so với nhóm sử dụng các nhóm kháng động kinh khác và ở nhóm thuốc kháng động kinh mới chưa ghi nhận trường hợp nào rối loạn trí nhớ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trên.

KẾT LUẬN

Suy giảm nhận thức ở bệnh nhân động kinh là biểu hiện thường gặp, ảnh hưởng nhiều lĩnh vực nhận thức. Các yếu tố liên quan gồm tuổi, tuổi khởi phát cơn động kinh, tần suất cơn động kinh và điều trị thuốc phenobarbital.

ABSTRACT

ASSESSING COGNITIVE FUNCTION IN EPILEPTIC PATIENTS

Background: Epilepsy is a common neurological disorder, Cognitive impairment significantly increases epileptic severity, affect intellectual development of children and Function and quality of life of adults

Objective: To identify the prevalence of cognitive impairment and associated factors with cognitive impairment in epileptic patients.

Methods: An observational cross-sectional study was conducted on patients aged 18 years and over who were treated at Ca Mau Health center. Eligible participants were clinically examined and interviewed. Patients’ cognitions were assessed using MoCA (Montreal Cognitive assessment).

Results: A sample of 201 patients were recruited. The mean age was 39.33 (± 15.05). MoCA’s mean score was 19.26 (± 8.98). Compared to epileptic patients without cognitive impairment, those with cognitive impairments had lower scores in MoCA (p <0.001). The prevalence of cognitive impairment was 61.19%. Age, age of onset, frequency of seizures and phenobarbital use were associated with cognitive impairment (<0.05).

Conclusion: Cognitive impairment is frequent in epileptic patients. Associated factors with cognitive impairment were age, age of onset, frequency of seizure and phenobarbital use.

Keywords: epilepsy, cognitive impairment, influencing factors.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Breuer LE, Boon P, Bergmans JW, et al. (2016), “Cognitive deterioration in adult epilepsy: Does accelerated cognitive ageing exist?”, Neurosci Biobehav Rev, 64, pp. 1-11.

2. Dodrill CB (2004), “Neuropsychological effects of seizures”, Epilepsy Behav, 5 Suppl 1, pp. S21-4.

3. Elger CE, Helmstaedter C, Kurthen M (2004), “Chronic epilepsy and cognition”, Lancet Neurol, 3 (11), pp. 663-72.

4. Hoàng Quốc Hải, Trần Văn Tuấn, Đặng Hoàng Anh (2016), “Một số đặc điểm lâm sàng và kết quả trắc nghiệm trí tuệ Raven ở bệnh nhân động kinh cơn lớn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, Tạp Chí Thần Kinh Học, số 19, tr. 16-21.

5. Korman B, Krsek P, Duchowny M, et al (2013), “Early seizure onset and dysplastic lesion extent independently disrupt cognitive networks”, Neurology, 81 (8), pp. 745-51.

6. Meador KJ, Loring DW, Huh K, et al (1990), “Comparative cognitive effects of anticonvulsants”, Neurology, 40 (3 Pt 1), pp. 391-4.

7. Meador KJ1, Loring DW, Moore EE, et al. (1995), “Comparative cognitive effects of phenobarbital, phenytoin, and valproate in healthy adults”, Neurology, 45 (8), pp. 1494-9.

8. Miller LA, Galioto R, Tremont G, et al (2016), “Cognitive impairment in older adults with epilepsy: Characterization and risk factor analysis”, Epilepsy Behav, 56, pp. 113-7.

9. Motamedi G, Meador K. (2003), “Epilepsy and cognition”, Epilepsy & Behavior, 4, pp. 25-38.

10. Nguyễn Công Hoan, Đặng Văn Mười (2014), “Nghiên cứu một số đặc điểm về nhận thức tổng quát trên bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp ở người trưởng thành”, Tạp chí y học thực hành, số 7, tr. 47-49.

11. Nguyễn Văn Hướng (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn nhận thức và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân động kinh là người trưởng thành”, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

12. Pai MC, Tsai JJ (2005), “Is cognitive reserve applicable to epilepsy? The effect of educational level on the cognitive decline after onset of epilepsy”, Epilepsia, 46 Suppl 1, pp. 7-10.

13. Phabphal K, Kanjanasatien J (2011), “Montreal Cognitive Assessment in cryptogenic epilepsy patients with normal Mini-Mental State Examination scores”, Epileptic Disord, 13 (4), pp. 375-81.

14. Sunmonu TA, Komolafe MA, Ogunrin AO, et al (2009), “Cognitive assessment in patients with epilepsy using the Community Screening Interview for Dementia”, Epilepsy Behav, 14 (3), pp. 535-9.

15. Vingerhoets G (2006), “Cognitive effects of seizures”, Seizure, 15 (4), pp. 221-6.

16. World Health Organization (2005), “Atlas: Epilepsy Care in the World”, Geneva: World Health Organization, pp. 91.