Chấn thương thần kinh ngoại biên

CHẤN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN

BS.CKII. Võ Đôn

Bệnh viện Đa khoa Triều An

Chấn thương thần kinh ngoại biên ở chi trên thường gặp trên lâm sàng, và một số dây thần kinh ngoại biên có nguy cơ bị chấn thương do vị trí giải phẫu của chúng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: vị trí nông trên bề mặt, đi qua một đoạn đường dài, qua một khu vực giả phẫu có nguy cơ cao bị chấn thương, và chạy qua chỗ hẹp như ống xương .

I.Giải phẫu và các yếu tố nguy cơ chấn chương thần kinh ngoại biên  ( xem bảng A)

III.Tiếp cận tổng quát

Chấn thương thần kinh  ngoại biên  thường biểu hiện  các triệu chứng sau :

Đau 

Yếu hay liệt chi

Dị cảm chi ,dị cảm này  mà không liên quan đến xương , mô mềm , hoặc tổn thương mạch máu .

Triệu chứng khởi phát có thể âm ỉ hoặc cấp tính .

Tùy vị trí mà biểu hiện khác nhau

 1.Vai và cánh tay

 Dây thần kinh nách:

Dây thần kinh nách là dễ bị tổn thương khi nó đi qua không gian tứ giác vùng nách . Tổn thương có thể xảy ra từ trật khớp vai ; hoạt động quá mức  lặp đi lặp lại  và nội soi khớp

Các triệu chứng điển hình là yếu  cơ  cánh tay với các hoạt động dạng tayleen cao hay ném vật  không thực hiện được . Có thể có dị cảm vùng vai cánh tay .

 Đám rối cánh tay :

Chấn thương đám rối thần kinh cánh tay  có thể xãy ra sau chấn thương thể thao , hay các tai nạn  lao động , tai nạn giao thông , tai nạn sinh hoạt  khác  .Các triệu chứng xuất hiện  về vận động có thể xuất hiện ngay từ đầu , các triệu chứng cảm giác xuất hiện thường dị cảm vùng cánh tay ,tùy vị trí tổn thương mà triệu chứng lâm sàng khác nhau

Khám thần kinh cần lặp đi lặp lại  nhiều lần là cần thiết , bệnh nhân cần được đánh giá lại sau 24 giờ và sau đó ít nhất là vài ngày trong hai tuần đầu .

Một chấn thương đám rối thần kinh cánh tay phải được phân biệt với một chấn thương cột sống cổ. ( thường  kèm biểu hiện tổn thương tủy cổ )

 Dây thần kinh ngực dài:

Tổn thương dây thần kinh ngực dài  có thể xảy ra sau chấn thương như sau đánh mạnh vào vai  hoặc với các hoạt động có liên quan đến lực kéo lặp đi lặp lại (ví dụ, tennis, bơi lội, bóng chày) , triệu chứng bao gồm đau vùng hoặc đau cổ , nặng hơn không nâng vai hướng lên , hay có dấu hiệu . “ chim xệ cánh :

 Dây thần kinh phụ 

Tổn thương có thể xảy ra với chấn thương cơ thang  hoặc trật khớp vai, bóc tách cổ, phẫu thuật gỡ bỏ nội mạc động mạch cảnh và sinh thiết hạch cổ. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau vai, yếu vai, bệnh nhân là không thể nhún vai về phía tai, lâu ngày teo cơ thang

Dây  thần kinh trên vai

Tổn thương thần kinh thường do hoạt động khuân vác lặp đi lặp lại, biểu hiện mất chức năng  xoay bên ngoài của cánh tay. Các động tác phối hợp nâng độ cao cánh tay yếu. Chấn thương thần kinh trên gai  có thể do bệnh lý vai như tổn thương vùng  gờ ổ chảo xương bả vai, hay u nang ở vùng khuyết vai  

 2. Cẳng tay và khuỷu tay

 Dây thần kinh giữa ở cẳng tay  :  vị trí tổn thương thường  bốn vị trí :

1.Cơ sấp tròn

2.Cân cơ gấp chung các ngón nông

3. Cân cơ nhị đầu

4.Dây chằng Struthers

-Triệu chứng: Đau mặt trước trên cẳng tay, đôi lúc có ở mô cái; tê lòng bàn tay 3,5 bên ngoài;.

Ngoài ra còn có tổn thương dây thần kinh gian cốt trước ( nhánh vận động  đơn thuần )

Bệnh nhân đau vùng cẳng tay , không thực hoeenj dấu “ OK “ được

Dây thần kinh gian cốt sau

Tại rãnh nhị đầu ngoài của vùng khuỷu, thần kinh quay chia thành 2 nhánh, nhánh nông và nhánh sâu (thần kinh gian cốt sau), dây thần kinh gian cốt sau đi giữa 2 lớp cơ ngửa rồi tỏa ra nhiều nhánh giữa 2 lớp cơ của vùng cẳng tay sau để vận động cho các cơ vùng này. Thần kinh gian cốt sau vận động cho tất cả các cơ ở vùng cánh tay sau trừ cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài do các nhánh bên của thần kinh quay chi phối. Nguyên nhân chấn thương  do sấp ngửa cẳng tay  một số u lành vùng khuỷu: lipoma, ganglio, viêm bao hoạt dịch. Lâm sàng: yếu, không duỗi được các ngón.

 Dây thần kinh trụ

Ở cẳng tay, thần kinh trụ đi trước cơ gấp các ngón sâu) và sau cơ gấp cổ tay trụ . Ở phía trên cổ tay, thần kinh trụ cho nhánh vận động 1 cơ rưỡi: Cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong cơ gấp các ngón sâu (ngón 4 và ngón 5). Tổn thương thường  sau chấn thương (phần mềm, gãy trên hai lồi cầu, gãy mỏm khuỷu…), gấp khuỷu nhiều: nằm ngủ gối tay, nghe điện thoại … Lâm sàng: đau từ khuỷu xuống ; tê: mặt trong cẳng tay, ½ ngón IV, ngón V Dấu “vuốt trụ”

 TAY VÀ WRIST

Hội chứng ống cổ tay

Lâm sàng tê các ngón 1,2,3  thường về đêm , sau hoạt động cổ ta , bàn tay . Tổn thương thường liên quan các hoạt động lặp đi lặp lại vùng cổ tay , hay các chấn thương  vùng cỏ tay , các u- náng vùng bàn tay , viêm nhiễm , nội tiết …

 Hội chứng Guyon :  Các nguyên nhân như u : lipoma, ganglion, u Schwannoma, bất thường phần mềm xương, cổ tay, vận động quá mức cổ tay, lập đi lập lạ , cầm nắm quá chặt: cử tạ, đua xe đạp…Triệu chứng: Phụ thuộc vùng tổn thương: 

– Cảm giác + Vận động
– Vận động
– Cảm giác

 IV.Vai trò của Chẩn đoán điện thần kinh – cơ ( EMG )

Vai trò của EMG trong chẩn đoán chấn thương thần kinh  ngoại biên ở chi trên giúp các nhà lâm sàng  trả lời các câu hỏi sau –        Vị trí tổn thương ?

–       Loại sợi thần kinh tổ thương L Sợi cảm giác hay vận động hoặc kết hợp cả hai

–       Sinh lý bệnh tổn thương : Myelin , sợi trục , hay hỗn hợp

–       Mức độ của tổn thương

–       Tổn thương sợi trục  có tiến triển hay không

–       Thời gian của tổn thương cấp tính hay mãn tính

–       Nếu mãn tính  thì có bằng chứng tái phân bố thần kinh  hay thoái hóa sợi trục tiến triển

–       Mức độ nặng của tổn thương  

V. Vai trò của hình ảnh học  : 

XQ :  chỉ định trong một số trường hợp  chẩn đoán  kết hợp  , hay tìm nguyên nhân tổn thương gây tổn thương như có  gãy xương , hay  viêm dính cột sống dính khớp ….Siêu âm : Phương pháp đẽ thực hiện nhưng vai trò còn nhiều hạn chế kỹ thuật cũng như giải thích lâm sàng MRI :  Một số tổn thương  do chấn thương thần kinh ngoại biên , do các nguyên nhân do nang ,  u  và do đứt  ở những vị trí đặc biêt  MRI cũng có vai trò có ích MRI bình thường cũng không loại trừ nguyên nhân tổn thương

 Tài liệu tham khảo

1. Bendszus M, Wessig C, Schütz A, et al. Assessment of nerve degeneration by gadofluorine Menhanced magnetic resonance imaging. Ann Neurol. 2005;57(3):388–395.
2. Choi SJ, Ahn JH, Ryu DS, Kang CH, Jung SM, Park MS, Shin DR.
3. Ultrasonography. 2015 Jan 13
4. Cummins CA, Messer TM, Nuber GW. Suprascapular nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(3):415–424.
5. Safran MR. Nerve injury about the shoulder in athletes, part 2: long thoracic nerve, spinal accessory nerve, burners/stingers, thoracic outlet syndrome. Am J Sports Med. 2004;32(4):1063–1076.
6. Steinmann SP, Moran EA. Axillary nerve injury: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9(5):328–335.
7. Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2007
8. Toussaint CP, Zager EL. What’s new in common upper extremity entrapment neuropathies Neurosurg Clin N Am. 2008;19(4):573–581vi.
9. Wiater JM, Flatow EL. Long thoracic nerve injury. Clin Orthop Relat Res. 1999;(368):17–27