Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại tỉnh Thái Nguyên

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại tỉnh Thái Nguyên

        

Trần Văn Tuấn

                                                        

TÓM TẮT

         Bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, điều tra về dịch tễ học tai biến mạch máu não tại tỉnh Thái Nguyên, thời gian từ tháng 10 năm 2003 đến tháng 2 năm 2004. Các kết quả thu được như sau: Tỷ lệ mắc bệnh gặp nhiều ở nhóm trên 60 tuổi (76,75%), tỷ lệ mới mắc bệnh trung bình hàng năm là 28,98/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 106/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm là 17/100.000 dân, khu vực thành thị có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở vùng nông thôn (120 và 93 /100.000 dân), thời gian mắc bệnh trong ngày gặp nhiều ở thời điểm từ 4 – 12 giờ, các tháng gặp tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất là tháng 2, 5, 11, 12. Một số yếu tố nguy cơ hay gặp đó là tăng huyết áp (82,17%), nhiễm lạnh (44,96%), uống nhiều rượu (42,63%), hút thuốc lá (40,48%), đau nửa đầu (43,41%).

 

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

         Tai biến mạch máu não là vấn đề luôn mang tính thời sự của Ngành Y học, bởi lẽ tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não rất cao đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, và đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần kinh. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi và thường để lại những di chứng rất nặng nề, ảnh hưởng nhiều đến kinh tế của gia đình cũng như toàn xã hội.

         Theo Tổ chức Y tế Thế giới việc nghiên cứu về dịch tễ học tai biến mạch máu não ở các nước Châu Á đã được tiến hành nhưng vẫn chưa được đầy đủ, qua các số liệu nghiên cứu cho thấy thực trạng của tai biến mạch máu não ở các vùng dân cư khác nhau và các nước khác nhau cũng có sự khác biệt đáng kể. Vì vậy trước tình hình đó Tổ chức Y tế Thế giới vẫn tiếp tục yêu cầu nghiên cứu về dịch tễ học tai biến mạch máu não để có được kết quả rõ nét hơn về căn bệnh nguy hiểm này, đồng thời đưa ra chiến lược dự phòng bệnh ngày càng có hiệu quả hơn.

          Tại Thái Nguyên đã có một số tác giả nghiên cứu về tai biến mạch máu não, nhưng cho đến nay chưa có công trình nào đi sâu vào nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não tại cộng đồng trên quy mô diện rộng. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: Xác định một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não ở cộng đồng dân cư tỉnh Thái Nguyên.

 

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

         – Là cộng đồng dân cư tỉnh Thái Nguyên mọi lứa tuổi được đại diện bằng một mẫu nghiên cứu, phương pháp chọn phải đảm bảo cho mẫu là đại diện về các mặt tự nhiên và xã hội của tỉnh.

         –  Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2003 đến tháng 2/2004.

2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả cắt ngang, điều tra hồi cứu từ năm 1999 – 2003.

Cỡ mẫu và chọn mẫu

    Cỡ mẫu điều tra

    Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho thiết kế điều tra cắt ngang

      

Chọn mẫu

       – Chọn mẫu điều tra: Chọn ngẫu nhiên theo cách bốc thăm với đơn vị là xã, phường có tổng số dân cộng dồn trên 100.000 để đảm bảo độ tin cậy của mẫu.

       – Phương pháp chọn: Đảm bảo trong mẫu có các xã là đại diện cho vùng miền núi, vùng bán sơn địa, vùng đồng bằng và khu vực thuộc thành phố. Trong mười bốn xã, phường được chọn trong diện nghiên cứu có tổng số dân là 128.439. Dân số khá ổn định không có biến động đáng kể do nhập cư hay di cư. Tất cả các xã, phường nghiên cứu đều có trạm y tế cơ sở và mạng lưới nhân viên y tế thôn bản. Khoảng 92% nhân viên y tế của trạm và 100% nhân viên y tế thôn bản là người dân địa phương, đội ngũ nhân viên y tế đều có kinh nghiệm điều tra, thông thạo địa hình, phong tục tập quán vì vậy rất thuận lợi trong quá trình tiến hành nghiên cứu.

3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán

    -Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1989.

    -Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp:Theo bảng phân loại của JNC VII- 2003 được Hội Tăng huyết áp Quốc tế chấp nhận, Hội Tim  mạch Việt Nam khuyến cáo sử dụng.

4. Chỉ tiêu nghiên cứu

     – Tuổi, giới, thời gian xảy ra tai biến mạch máu não.

     – Tỷ lệ mới mắc hàng năm.

     – Tỷ lệ hiện mắc hàng năm.

     – Tỷ lệ tử vong hàng năm.

5. Phương pháp thu thập số liệu

Chia làm 2 giai đoạn

 Giai đoạn 1: Sàng tuyển đối tượng mắc bệnh tai biến mạch máu não tại cộng đồng.

       + Mở lớp tập huấn cho các điều tra viên.

       + Điều tra từng nhà theo bộ câu hỏi với độ tin cậy và độ nhậy được xác định.

 Giai đoạn 2: Thăm khám xác định bệnh tai biến mạch máu não .

       + Thăm khám xác định bệnh tai biến mạch máu não theo danh sách bệnh nhân đã được sàng lọc ở giai đoạn 1. Theo mẫu phiếu thống nhất.

       + Loại trừ các trường hợp không phải tai biến mạch máu não.

6. Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học trên phần mền vi tính EPI-INFO 6.04.

Kết quả nghiên cứu

         Qua điều tra 14 xã, phường với tổng số dân là 128.439. Sau giai đoạn thăm khám có 129 người được xác định là bị tai biến mạch máu não. Các kết quả thu được như sau:

 Bảng 1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tai biến mạch theo vị trí địa lý

Nhận xét: Tỷ lệ hiện mắc tai biến mạch máu não trung bình là 107,1/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở Khe Mo là 233/100.000 dân.Thấp nhất là ở Yên Lãng là 24/100.000 dân. Sự khác biệt giữa hai xã có y nghĩa thống kê với P < 0,05.

Bảng 2. Phân bố tai biến mạch máu não theo khu vực dân cư.

Nhận xét: Tỷ lệ hiện mắc ở khu vực thành phố cao hơn ở vùng nông thôn, sự khác nhau giữa hai khu vực có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

Bảng 3. Trình độ học vấn của bệnh nhân tai biến mạch máu não.

Nhận xét: Tai biến mạch máu não gặp nhiều ở những người có trình độ học vấn phổ thông cơ sở trở xuống.

Bảng 4. Phân bố tai biến mạch máu não theo tuổi.

Nhận xét: Tỷ lệ hiện mắc tai biến mạch máu não tăng dần theo nhóm tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 67,96 ± 10,86, trong đó nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất 76,75 %.

Bảng 5. Phân bố tai biến mạch máu não theo giới.

Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu, nam giới có tỷ lệ hiện mắc cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ = 1,93, P < 0,001 .

Bảng 6. Tỷ lệ mới mắc tai biến mạch máu não theo năm.

Nhận xét: Tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 28,98 ± 12,66 /100.000 dân, Tỷ lệ mới

 mắc cao nhất là năm 2003 (43,1/100.000 dân).

Bảng 7. Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não theo năm

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm là 17 ± 8,99 /100.000 dân, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa các năm.

Bảng 8. Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi.

Nhận xét: Tuổi tử vong trung bình là 65,86 ± 12,54. Tỷ lệ tử vong tăng dần theo tuổi,

tuổi càng cao tỷ lệ tử vong càng nhiều, ở nhóm trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 73,7%.

Bảng 9. Tỷ lệ tử vong theo giới tính.

Nhận xét: Trong số 133 bệnh nhân tử vong, nam có tỷ lệ tử vong là 69,2%, cao hơn nữ 30,8% với P < 0,01.

 Bảng 10. Tai biến mạch  máu não xảy ra theo giờ trong ngày.

Nhận xét: Tai biến gặp ở tất cả các giờ trong ngày, nhưng trong khoảng thời gian từ 4 đến 12 giờ là gặp nhiều nhất chiếm 55 %.

Bảng 11. Tai biến mạch máu não xảy ra theo tháng trong năm

Nhận xét: Tai biến mạch não gặp ở tất cả các tháng trong năm, nhưng tháng 2, 5, 11 gặp

nhiều nhất chiếm tỷ lệ 15,5 %.

III. BÀN LUẬN

1. Tỷ lệ hiện mắc tai biến mạch máu não

         Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 1, chúng tôi thấy tỷ lệ hiện mắc trung bình tại tỉnh Thái Nguyên là 107,1/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc tại 14 xã, phường dao động từ 24 đến 233/100.000 dân. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả ở Hà Nội 111/100.000 dân, Thanh Hoá 105/100.000 dân [3], Thấp hơn so với các tác giả nghiên cứu tại Hà Đông 157/100.000 dân [1], Thành phố Hồ Chí Minh 415/100.000 dân [10], Indonesia 500/100.000; Thái Lan 690/100.000 [18]. Kết quả này phụ thuộc vào số bệnh nhân bị tai biến mạch não còn sống từ những năm trước, như vậy có liên quan rất nhiều đến việc chẩn đoán và điều trị tai biến mạch não trong giai đoạn cấp và điều trị di chứng sau tai biến mạch não. Một vấn đề hiện nay cần được quan tâm đó là việc thành lập các trung tâm phục hồi chức năng để khắc phục các di chứng do tai biến mạch não gây ra để giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội.

2. Phân bố tỷ lệ hiện mắc theo nhóm tuổi và giới   

         Qua bảng 2 cho thấy tỷ lệ hiện mắc cao nhất ỏ nhóm tuổi từ 60 trở lên 76,75 %, tuổi mắc bệnh trung bình là 67,96 ± 10,86; nếu so sánh ở nhóm tuổi trên 60 và dưới 60 thấy có sự khác biết rõ rệt với P < 0,001. Kết quả này phù hợp với hầu hết với các nghiên cứu khác [3], [4], [8]. Tỷ lệ hiện mắc gặp nhiều ở nhóm người cao tuổi phản ánh tuổi thọ hiện nay của người dân ngày càng tăng cao vì vậy chúng ta cần có sự quan tâm chăm sóc đặc biệt hơn với người cao tuổi để nâng cao chất lượng cuộc sống [8].

         Tỷ lệ hiện mắc tai biến mạch não ở nam (65,9%) cao hơn ở nữ (34,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,001. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Khánh [6], Lê Văn Thành [10], Dương Minh Thu [12].

3. Phân bố tỷ lệ hiện mắc theo khu vực dân cư và trình độ học vấn 

         Tỷ lệ hiện mắc theo khu vực dân cư trong nghiên cứu của chúng tôi thấy khu vực thành thị là 120/100.000 dân, khu vực nông thôn là 93/100.000 dân, sự khác biệt giữa hai khu vực có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Theo nghiên cứu của tác giả Dương Minh Thu [12], cho thấy tỷ lệ hiện mắc theo vùng dân cư ở khu vực thành phố cao hơn khu vực miền núi (67/100.000 và 38/100.000), đây cũng là một điều dễ nhận thấy bởi vì những người sống ở trong khu vực thành thị thường phải chịu nhiều áp lực trong cuộc sống hơn là những người sống ở vùng nông thôn. Nghiên cứu của chúng tôi thấy những người có trình độ học vấn từ phổ thông cơ sở trở xuống gặp nhiều hơn (74,4 % so với 25,6%). Kết quả này cùng tương tự nghiên cứu của tác giả Vi Quốc Hoàng (73,02% và 26,90%) [5].

4. Tỷ lệ mới mắc tai biến mạch não theo năm 

         Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 28,98 ± 12,66/100.000 dân. Tỷ lệ mới mắc cao nhất năm 2003 là  43,1/100.000 dân. Tỷ lệ mới mắc ở Thái Nguyên trong năm điều tra tương tự so với số liệu nghiên cứu của một số tác giả như Hoàng Khánh 27,71/100.000 dân [6], Nguyễn Văn Đăng 27,96 /100.000 dân [3],  Phan Hồng Minh 34/100.000 dân [9]. Và thấp hơn rất nhiều so với các tác giả ở Trung Quốc 219/100.000dân [15], Thành phố Hồ Chí Minh 152/100.000 dân [10]. Sự khác biệt về tỷ lệ mới mắc trên còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như việc phát hiện và phòng ngừa các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não ở các vùng khác nhau, mật độ dân cư phân bố không đồng đều ở các thành phố và nông thôn cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ mới mắc, ngoài ra tỷ lệ mới mắc còn phụ thuộc vào việc áp dụng các phương tiện kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán bệnh chưa được trang bị đồng đều giữa các vùng [13], [14].

5. Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong hàng năm   

         Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ tử vong hàng năm từ 1999 – 2004 cho thấy có sự gia tăng dần trong những năm gần đây, cao nhất là năm 2002 tỷ lệ này là  33/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong chuẩn trung bình hàng năm là 17/100.000 dân. Sự thay đổi tỷ lệ tử vong giữa các năm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác [6], [17]. Qua các công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong hàng năm ở các vùng địa lý khác nhau và ở các nước khác nhau thấy rất khác nhau, tỷ lệ này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như việc ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ, sự phát triển của Nền Y học và công tác xử trí cấp cứu, điều trị giai đoạn cấp và giai đoạn di chứng của tai biến mạch não [13].

Tỷ lệ tử vong theo tuổi và giớ. 

         Trong số 133 bệnh nhân tử vong có 17 trường hợp dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 12,8%, trên 50 tuổi là 116 chiếm tỷ lệ 87,2%. Sự khác nhau về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Kay. R [15], Phạm Khuê [8], Lê Đức Hinh [4], Phan Hồng Minh [9]. Hầu hết các nghiên cứu đều kết luận rằng, tỷ lệ tử vong tăng dần theo tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ tử vong càng lớn, vì lứa tuổi là một yếu tố nguy cơ không thể tránh được, hơn nữa do khả năng thích nghi của người cao tuổi kém hơn với những tác động của  các yếu tố nguy cơ [6], [8]. Tỷ lệ tử vong ở nam (69,2%) cũng cao hơn nữ (30,8 %), điều này cũng phản ánh rõ tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ, tương tự như các kết quả của Nguyễn Văn Đăng [3], Venketa Subamanian [18].

6. Tai biến mạch máu não xảy ra theo giờ trong ngày và theo tháng trong năm

         Xét về mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và thời gian trong ngày qua bảng 10, biểu đồ 4 chúng tôi nhận thấy thời điểm từ  4 -12 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 65%, các thời điểm khác trong ngày gặp ít hơn. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả Lê Văn Thính 59,09% [11] Vi Quốc Hoàng [5]. Cơ chế xuất hiện tai biến mạch máu não vào các thời điểm khác nhau trong ngày nhất là vào lúc sáng sớm là do có sự thay đổi nhịp sinh học trong hoạt động hàng ngày, như thay đổi sự kết dính tiểu cầu, độ nhớt của máu. Theo Marsh và cộng sự [16] thấy rằng huyết áp của bệnh nhân nhồi máu não thấp nhất xảy ra vào sáng sớm và cao nhất vào khoảng 10 giờ sáng, nồng độ nhớt của máu cũng bị biến đổi theo nhịp ngày đêm với đỉnh cao vào sáng sớm, tuy nhiên các tác giả cũng nhận định ở đây có sự kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ chứ không đơn thuần chỉ là một [11].

         Tai biến mạch máu não có thể xảy ra quanh năm, trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy bệnh xảy ra vào tháng 11, 12, 2, 5 chiếm tỷ lệ cao nhất, như vậy bệnh tai biến mạch não hay xảy ra vào mùa rét, hoặc những lúc thay đổi thời tiết đột ngột từ  nóng sang lạnh hoặc từ lạnh sang nóng. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vi Quốc Hoàng [5], Lê Văn Thính [11].

 

IV. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu một chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

–         Tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 28,98/100.000 dân.

–         Tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 107,1/100.000 dân.

–         Tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm là 17/100.000 dân.

–         Phân bố tai biến mạch máu não ở khu vực thành phố cao hơn nông thôn (120/100.000 dân so với 93/100.000 dân.

–         Nhóm tuổi trên 60 có tỷ lệ tử vong cao nhất chiếm 73,7%. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.

–         Tai biến mạch máu não xảy ra ở thời điểm 4-12 gi chiếm tỷ lệ 55%.

–         Tai biến mạch máu não gặp nhiều trong các tháng 2, 5, 11, 12.

 

 EPIDEMIOLOGY OF STROKE IN THAI NGUYEN PROVINCE

 Tran Van Tuan

 

SUMMARY

         By using a cross sectional descriptive study on stroke patients in Thai Nguyen province, from october 2003 to february 2004. The result showed that: Patients over the age of 60 were predominant (76,75%), The prevalent rate was 28,98/100.000 population, the incidence and mortality rate annually were 107,1/100.000 and 17/100.000 population respectively, the rate of prevalence in city was higher than in rural regions. Most of the stroke patients on this study has had stroke between 4-12 AM, and the were also an increase of stroke incdence during the cold weather period, especially in February, May, November, December. The rate of stroke risk factors: Hypertension (82,17%), cod weather (44,96%), alcoholism (42,63%), smoking (40,48%), migraine (43,41%).

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đỗ Như Chinh (1997), “Một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại Thị xã Hà Đông 1992-1996”, Luận án Thạc sỹ y dược, Học viện Quân y, 1997.

2. Lê Quang Cường (2005), “Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não”, Đột quỵ não, Nhà Xuất bản Y học, Tr 26-30.

3. Nguyễn Văn Đăng (1994), “Điều tra dịch tễ học tai biến mạch máu não trong cộng đồng và trong bệnh viện”, Công trình cấp bộ (1989-1994).

4. Lê Đức Hinh (2001), “Tình hình tai biến mạch máu não hiện nay tại các nước Châu Á”, Hội thảo chuyên đề liên khoa tại Hà Nội, Tr 1-5.

5. Vi Quốc Hoàng và CS (1999), “Góp phần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ trên 125 bệnh nhân tai biến mạch máu não tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Kỷ yếu Công trình Khoa học Thần kinh, Hội Thần kinh học Thái Nguyên, Tr 13-15.

6. Hoàng Khánh (1999), “Một số yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não ở người lớn tại Huế’’, Chuyên đề Thần kinh học số 2,  Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tr 53 – 56.

7. Nguyễn Thế Khánh (1998), “Xét Nghiệm sử dụng trong lâm sàng”, Nhà xuất bản Y học  HN.

8. Phạm Khuê (2000), “Bệnh học tuổi già”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Tr 145-162.

9. Phan Hồng Minh (1995), “Một số nhận xét về tình hình dịch tễ học tai biến mạch máu não tại huyện Thanh Oai – Hà Tây (1989-1994)”, Luận án Thạc sỹ y – dược, Đại học Y Hà Nội.

10. Lê Văn Thành (1999), “Nghiên cứu sơ bộ về dịch tễ học tai biến mạch máu não tại các tỉnh phía Nam”, Chuyên đề Thần kinh học số 2, Y học TP. Hồ Chí Minh.

11. Lê Văn Thính (1999), “Nhịp sinh học về sự khởi phát nhồi máu não giai đoạn cấp”, Chuyên đề thần kinh học số 2, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tr 25-26.

12. Dương Minh Thu, Đàm Khải Hoàn (1997), “Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại huyện Đồng Hỷ và thành phố Thái Nguyên 1992-1996”, Kỷ yếu công trình khoa học thần kinh, Tr 11-13.

13. Bonita R (1992), “Epidemiology of stroke”, The Lancet, 1992, vol 339, Feb. 8, p 342-345.

14. Churchill. L (1998), “Epidemiology of stroke”, Third edition, p 8-15.

15. Kay R, Wong K.S (1998), “Epidemiology of stroke among the chinese”,     NeurolSoutheast Asia, (3) , p 1-4.

16. Marsh EE., et.al (1990), “Circadian variation in onset of acute ischemic stroke”. Archneurol, vol 147.

17. Nardir B., Thomas K (1998), “Epidemiology of stroke in India”. Neurologycal journal of Southeast asia, vol 3, p 5 – 8.

18.Venketasubranian N (1998), “The epidemiology of stroke in Asean country”, A-Review, Neurological journal of Southeast Asia, vol 3, p 9-14.

19.WHO (1992), “International statistical classification of diseases and related”,  Health problems, p 529-534.

20. WHO (1991),  “Programme on Substance Abuse”, Atlas report, p 7-8.