Nghiên cứu hiệu quả điều trị cơn đau đầu Migraine của kỹ thuật kích thích dây X

Nghiên cứu hiệu quả điều trị cơn đau đầu Migraine của kỹ thuật kích thích dây X

GS.TS. Nguyễn Văn Chương*, TS. Nguyễn Huy Ngọc**

Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y*, Bệnh viện Đa khoa Việt Trì – tỉnh Phú Thọ**

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Migraine là một bệnh lý biểu hiện sự rối loạn mạch máu – thần kinh có tính chất di truyền. Trong đó não, dây thần kinh và các mạch máu của bệnh nhân ở trong tình trạng giảm ngưỡng kích thích đối với các yếu tố gây cơn và tăng mẫn cảm.

Tính di truyền của Migraine được chứng minh qua kết quả nghiên cứu các cặp song sinh và cho thấy rằng tỷ lệ các cặp song sinh đồng hợp tử (cùng trứng) cùng mắc bệnh Migraine cao hơn rõ rệt so với các cặp song sinh dị hợp tử (khác chứng). Bệnh Migraine liệt nửa người gia đình thuộc nhóm bệnh lý kênh ion (channelopathy): khoảng 50% các trường hợp này là do thay đổi cấu trúc tiểu đơn vị anpha-1A ở kênh canxi cổng điện thế P/Q, cấu trúc di truyền của thay đổi này nằm trên tay ngắn nhiễm sắc thể số 19. Bên cạnh đó có thêm biến dị của gen ATP-1A2 trên nhiễm sắc thể số 1 mã hóa cho tiểu đơn vị anhpa-2 của bơn Na⁺/K⁺, làm mất chức năng của allen ATP-1A2 đơn.

Nói chung sự di truyền Migraine là phương thức di truyền kết hợp gen (heterogeneous).

Các kích thích (nội sinh hoặc ngoại sinh) đều có thể dễ dàng hoạt hóa một chuỗi các phản ứng trong hệ thống thần kinh – mạch máu – dây V và gây nên các biểu hiện lâm sàng tương ứng. Toàn bộ các thành phần đó nằm trong một hệ thống được gọi là “Hệ thống Migraine”. Các yếu tố trong Hệ thống Migraine là một mạng lưới  kết nối thần kinh – mạch máu gồm: “Trung khu Migraine” ở thân não; Mạng lưới tam thoa – cổ; Mạng lưới tam thoa – mạch. Các tế bào thần kinh: 4 nhân dây thần kinh (nhân bọt trên, nhân lục, nhân lưới sau và nhân lưới lớn) và 2 hạch (hạch bướm – khấu cái và hạch Gasser). Hệ thống này được điều hoà bởi một trung tâm ở thân não – Trung tâm Migraine.

 Tần số cơn Migraine dao động rất rộng giữa các bệnh nhân, cho thấy họ có mức độ nhạy cảm khác nhau với bệnh, từ đó mà quan điểm hiện nay cho rằng có tồn tại một “Ngưỡng nhạy cảm Migraine”. Các bệnh nhân với ngưỡng nhạy cảm Migraine thấp sẽ thường xuyên có cơn hơn, tần số cơn cao hơn những bệnh nhân có ngưỡng cao hơn.

Xuất phát từ nhận thức: cơ chế của cơn Migraine về bản chất là các hoạt động phát sinh, dẫn truyền các xung động thần kinh tới các yếu tố trong hệ thống Migraine và qua vai trò trung gian của các chất dẫn truyền thần kinh đến với cơ qua đích là các mạch máu và các cấu trúc nhạy cảm đau trong sọ, mà có các phương pháp điều trị cơn tương ứng. Các điểm tác động của các phương thức điều trị Migraine (điều trị cơn cũng như điều trị phòng cơn) là các cấu trúc thần kinh và mạch máu cũng như các chất trung gian hóa học của hệ thống Migraine. Phương thức tác động nhằm ức chế hệ thống Migraine thường dùng cho tới nay là hóa dược và dùng dòng điện. Đã có rất nhiều sản phẩm hóa dược được ứng dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên vẫn còn nhiều khó khăn, thách thức trong điều trị mặt bệnh này, vẫn còn nhiều bệnh nhân với cơn Migraine khó trị. Do đó việc điều trị Migraine không có phương pháp độc tôn mà phải kết hợp tối ưu các phương pháp với nhau.

20 năm qua thế giới có tới 80.000 bệnh nhân được cấy thiết bị kích thích thần kinh các loại để điều trị các bệnh các nhau. Thiết bị GammaCore do Hãng Electrocore (Mỹ) phát triển. Đã được nghiên cứu an toàn và có hiệu quả tốt trong điều trị co thắt phế quản, hen bằng kích thích Dây X. (Lills và CS. 1970, HofFman 2012). Thiết bị này cũng đã được nghiên cứu điều trị đau Migraine trên thực nghiệm và trên lâm sàng, đượcsử dụng để kiểm soát cơn cũng như phòng ngừa ngắn hạn ngay trước cơn đau đầu Migraine và đau đầu chuỗi. Đó là một thiết bị cầm tay, phương pháp điều trị không xâm lấn có tác dụng kích thích dây thần kinh số X.

Chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả điều trị của thiết bị GammaCore đối với các cơn đau đầu Migraine.
2. Nhận xét mối liên quan của hiệu quả điều trị với tần số cơn, thời gian bắt đầu của cơn, loại cơn và chỉ số sử dụng thuốc.                                                                                                                                                                         

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân Migraine đang có cơn

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine của IHS, phiên bản 3 beta)

Tiêu chuẩn loại bỏ:

 -Bệnh nhân có kèm theo các loại đau đầu mạn tính khác.

 – Không tự nguyện tham gia.

 – Số  liệu thu thập không đầy đủ.

 – Các bệnh nhân có chống chỉ định dùng GammaCore.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế

 mở, tự chứng.

Các tiêu chí theo dõi

 + Tần số cơn = số cơn đau đầu Migraine/tháng.                                         

+ Cường độ cơn = theo điểm thang nhìn tương ứng (VAS).

+ Thời gian kéo dài của cơn: tính bằng giờ.            

+ Hệ số sử dụng thuốc: mỗi viên thuốc được nhân với các hệ số (thuốc đặc hiệu hệ số 3,

thuốc giảm đau hệ số 2, thuốc an thần hệ số 1).

+ Các triệu chứng kèm theo: tính tỷ lệ % các triệu chứng và đánh giá mức độ.     

+ Thời gian tác dụng của phương pháp kích thích dây số X: Tính bằng giây

+ Các triệu chứng kèm theo: tính theo tỷ lệ (số lượng các bệnh nhân có triệu chứng/Tổng số bệnh nhân).

+ Theo dõi, khám phát hiện các triệu chứng biểu hiện tác dụng không mong muốn.

+ Đánh giá tác dụng của phương pháp căn cứ vào các đại lượng.

+ Điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm:

Ví dụ với  triệu chứng đau:

                  Điểm thuyên giảm = Điểm VAS trước điều trị – Điểm VAS sau điều trị

.

+ Lượng giá mức độ hiệu quả điều trị của phương pháp:

Tác dụng rất tốt = các tiêu chí giảm 75 – 100%

Tác dụng tốt = các tiêu chí giảm 50 – dưới 75%

Tác dụng trung bình = các tiêu chí giảm 25 – dưới 50%

Tác dụng kém = các tiêu chí giảm dưới 25%

 Đạt mục tiêu điều trị khi các tiêu chí giảm ≥ 50%

Vật liệu nghiên cứu

Thiết bị GammaCore.

Hình 1. Thiết bị GammaCore.

 Chỉ định:điều trị đau đầu Migraine và đau đầu chuỗi.    

Chống chỉ định:BN mang thiết bị cấy ghép đang hoạt động (như máy tạo nhịp tim, khử rung, ốc tai và các thiết bị điện cấy ghép khác), có tiền sử xơ vữa mạch cảnh rõ rệt. Tiền sử phải trải qua thủ thuật cắt dây phế vị 2 bên.

Quy trình kỹ thuật

Chuẩn bị

Vệ sinh vùng cổ; tháo nắn thiết bị; xác định vị trí vùng đặt điệc cực; bôi gel dẫn điện.

Thao tác điều trị

bật công tắc thiết bị; Đặt lên vị trí kích thích; tăng dần cường độ kích thích; duy trì kích thích tới khi thiết bị tự ngắt (tiếng kêu bíp của thiết bị); tắt công tắc, vệ sinh thiết bị.

Quy trình

 Để điều trị mỗi cơn, bệnh nhân được nhận 02 liều kích thích (mỗi liều kéo dài 02 phút), giữa 02 liều nghỉ 02 phút theo công thức sau:

Kích thích 2 phút – nghỉ 2 phút – kích thích tiếp 2 phút.

 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Nhóm bệnh nhân

tất cả có 46 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp kích thích dây thần kinh số X với tổng số là 97 cơn.

Tuổi và giới

    Biểu đồ 1. Phân bố bệnhnhântheo tuổi.

Tuổi

– Tuổi trung bình 35,8± 23,1.

– Nhóm bệnh nhân ở tuổi 70-79 có tỷ lệ cao nhất (21,73%).

–  Nhóm tuổi 10-19 có tỷ lệ bệnh nhân thấp nhất (6,5%).

Về giới tính

Nữ 56,5%, nam 43,5%; Tỷ lệ nam/nữ = 0,7/1 (NVC tỷ lệ này là 3/1) 

Thời gian mắc bệnh

    Bảng 1. Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Thời gian mắc bệnh trung bình 4,13 ± 2,1 năm.

Số bệnh nhân mắc bệnh từ 6-10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (54,3%), mắc bệnh trên 10 năm chiếm có  6,5%.

Đặc điểm lâm sàng

Tần số cơn trung bình 

Biểu đồ 2. Tần số cơn đau đầu Migraine của các bênh nhân.

Nhận xét:

– Bệnh nhân có 6-10 cơn chiếm tỷ lệ cao nhất.

– 41,3% số bệnh nhân có trên 1 cơn/ tuần.

 Cường độ cơn trung bình

Điểm VAS trung bình = 6,1 ± 3;  40,65% BN có cường độ cơn nặng và rất nặng (VAS: 7-10);  90,4% BN có cơn cường độ vừa và hơn.

Thời gian kéo dài của cơn trung bình: 10,0 ± 5,4h.

Số cơn được điều trị:

Biểu đồ 3. Số cơn được điều trị ở các bệnh nhân.

Nhận xét:

– 73,9% được điều trị 2 cơn.

– 19,26%  được điều trị 1 cơn.

–  Chỉ có 6,52% số bệnh nhân được điều trị từ 3 cơn trở lên.

 Kết quả điều trị

Bảng 2. Kết quả điều trị triệu chứng đau.

Nhận xét: Tỷ lệ hết đau: 50,5%; 44,33%  bệnh nhân đau nặng và rất nặng không còn đau như vậy; 81,43% bệnh nhân hết đau hoặc chỉ còn đau nhẹ. Đặc biệt đau giảm ngay sau những giây đầu tiên

  Bảng 3. Liên quan giữa kết quả điều trị với tần số cơn.

Nhận xét: Các bệnh nhân với tần số cơn 1-5/tháng có kết quả điều trị tốt nhất (90,7% đạt mục đích điều trị). Ở các BN có tần số cơn cao kết quả đạt yêu cầu điều trị thấp hơn (p < 0,05). 

 Bảng 4. Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian từ khi khởi cơn đến lúc điều trị.

Nhận xét: Các bệnh nhân được điều trị cơn khi cơn mới khởi phát dưới 1 giờ tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả rất tốt và tốt cao nhất (95,83%), bắt đầu điều trị cơn càng muộn kết quả càng kém. Nếu cơn đã quá 12 giờ mới điều trị thì chỉ có 70% số bệnh nhân đạt kết quả rất tốt và tốt.

Nhận xét:

–   100% có kết quả điều trị rất tốt và tốt thấy trong số bệnh nhân không dùng thuốc điều trị cơn trước đây.

–   Các bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị cơn kết quả nghiên cứu kém hơn

 Tác dụng điều trị trên các triệu chứng khác

–  BN có chóng mặt: triệu chứng này hết sau dừng điều trị 2 phút.

–  BN có triệu chứng mất ý thức trong cơn (20 phút): triệu chứng hết sau khi dừng điều trị 3 phút.

–  3 BN có nôn nhiều trong cơn: triệu chứng này giảm ngay sau 1 phút điều trị và hết sau khi dừng điều trị.

Tác dụng không mong muốn                                                                         

Hầu hết BN không có biểu hiện tác dụng không mong muốn. Chỉ có 1BN (2,17% số BN) có tăng tiết nước bọt (cứ 1 phút phải nuốt nước bọt 1 lần). BN có 2/3 cơn tiết nước bọt (2,06% số cơn) trong điều trị. Triệu chứng hết sau 5 phút (cơn thứ 2) và hết ngay khi dừngđiều trị (cơn thứ 3)

 BÀN LUẬN

Nhóm bệnh nhân

 46 bệnh nhân nghiên cứu được thu thập ngẫu nhiên do nhu cầu điều trị của bệnh nhân và được gửi tới từ nhiều nguồn khác nhau. Tiêu chuẩn chọn có tiêu trí quan trọng nhất là thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine của Hiệp hội đau đầu quốc tế theo phiên bản 3beta của Bảng phân loại đau đầu lần thứ 3. Các bệnh nhân được điều trị tổng số 97 cơn đau đầu Migraine.

Tuổi và giới

   Trong 46 bệnh nhân, tuổi trung bình là 35,8 ± 23,1 (cao hơn với tuổi trung bình trong nghiên cứu năm 2002 của chúng tôi là 30,1. Nhóm bệnh nhân ở tuổi 70-79 có tỷ lệ cao nhất (21,73%). Nhóm tuổi 10-19 có tỷ lệ bệnh nhân thấp nhất (6,5%). Đặc biệt trong nhóm nghiên cứu thấy có 34,73% bệnh nhân có tuổi 60 và cao hơn. Đây là một số liệu mới, khác với các quan sát trước đây (các tác giả cho rằng tuổi từ 60 và cao hơn rất ít gặp bệnh Migraine), và trong thực hành lâm sàng hiện nay ta cần xác định một thức tế là cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đời sống con người gia tăng tuổi tác, vì vậy cơ cấu tuổi ở các bệnh nhân cũng cao hơn.

Về giới tính: Nữ 56,5%, nam 43,5%; tỷ lệ nam/nữ = 0,7/1. Thành phần giới tính có khác so với nghiên cứu trước của chúng tôi năm 2002 (tỷ lệ này là 1/2,9). Sự khác nhau này là do cách tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu, trong khi nghiên cứu hiện tại là điều trị cơn còn nghiên cứu trước là điều trị ngừa cơn. Thời gian lấy mẫu cũng khác nhau.

Thời gian mắc bệnh trung bình

  46 bệnh nhân nghiên cứu có thời gian mắc bệnh trung bình là 4,13 ± 2,1 năm, số bệnh nhân mắc bệnh trên 6 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (60,8%), điều đó cho thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh trên đã lâu.

Đặc điểm lâm sàng

Tần số cơn

41,3% số bệnh nhân có trên 1cơn/tuần,73,9% số bệnh nhân có từ 6 cơn trở lên trong 1 tháng, đây là tấn số cơn tương đối cao.

Cường độ cơn

Điểm VAS trung bình = 6,1 ± 3;  40,65% BN có cường độ cơn nặng và rất nặng (VAS: 7-10);  90,4% BN có cơn cường độ vừa và hơn.

Thời gian kéo dài của cơn

10,0 ± 5,4h

Hệ số sử dụng thuốc

25% số bệnh nhân nghiên cứu không phải sử dụng thuốc trong cơn đau trước đây, Các bệnh nhân có hệ số sử dụng thuôc 1-5 chiếm tỷ lệ cao nhất (37.5%), 43,75 số bệnh nhân có hệ số sử dụng thuốc từ 6 trở lên, 1/8 số bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc, nhiều lần để điều trị cơn đau trong tiền sử (hệ số ≥ 10).

Xét trên phương diện lâm sàng

Với biểu hiện đặc tính cơn như trên thì 46 bệnh nhân nghiên cứu đã mắc bệnh lâu dài và nặng nề.

Hiệu quả điều trị

Hiệu quả trên triệu chứng đau nói chung

Tỷ lệ hết đau: 50,5%; 44,33% BN đau nặng và rất nặng không còn đau như vậy; 81,43% bệnh nhân hết đau hoặc chỉ còn đau nhẹ. Đặc biệt đau giảm ngay sau những giây đầu tiên sau khi kích thích. Đây là một kết quả điều trị khả quan, 50,5 bệnh nhân hết đau, hầu hết các cơn (81,44%) đã hết hoặc chỉ còn đau nhẹ. 44,33% số bệnh nhân trước điều trị đau nặng và rất nặng sau điều trị không còn nữa.

Liên quan giữa kết quả điều trị với tần số cơn

Các bệnh nhân với tần số cơn 1-5/tháng có kết quả điều trị tốt nhất (90,7% đạt mục đích điều trị (tức đỡ 50% hoặc hơn, các tiêu chí theo dõi). Ở các BN có tần số cơn cao kết quả đạt yêu cầu điều trị thấp hơn (p < 0,05). 

Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian từ khi khởi cơn đến lúc điều trị

 Các bệnh nhân được điều trị cơn khi cơn mới khởi phát dưới 1 giờ tỷ lệ đạt kết quả rất tốt và tốt cao nhất (95,83%), bắt đầu điều trị cơn càng muộn kết quả càng kém. Nếu cơn đã quá 12 giờ mới điều trị thì chỉ có 70% số bệnh nhân đạt kết quả rất tốt và tốt và 30% bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị.

Mối liên quan giữa mức độ sử dùng thuốc với kết quả điều trị

 100% có kết quả điều trị rất tốt và tốt thấy trong số bệnh nhân không dùng thuốc điều trị cơn trước đây (hệ số sử dụng thuốc = 0). Các bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị cơn kết quả nghiên cứu kém hơn, với các bệnh nhân có hệ số sử dụng  thuốc >10 chỉ có 64,2% các bệnh nhân đạt mục đích điều trị.

Tác dụng điều trị trên các triệu chứng khác

Với triệu chứng chóng mặt (1 bệnh nhân)triệu chứng này hết sau dừng điều trị 2 phút. 1 BN có triệu chứng mất ý thức trong cơn (20 phút): triệu chứng hết sau khi dừng điều trị 3 phút. 3 BN có nôn nhiều trong cơn: triệu chứng này giảm ngay sau 1 phút điều trị và hết sau khi dừng điều trị. Như vậy, các triệu chứng kèm theo trong cơn cũng được điều trị với kết quả tốt và thuyên giảm nhanh chóng.

Tác dụng không mong muốn                                                                                   

Hầu hết BN không có biểu hiện tác dụng không mong muốn. Chỉ có 1 bệnh nhân (2,17%) có tăng tiết nước bọt (cứ 1 phút phải nuốt nước bọt 1 lần). Triệu chứng này của bênh nhân chỉ xuất hiện ở 2 trong 3 cơn được điều trị (2,06%). Triệu chứng hết sau 5 phút (ở cơn thứ 2) và hết ngay khi dừngđiều trị (cơn thứ 3).

 

KẾT LUẬN

Nghiên cứu điều trị 97 cơn đau đầu Migraine ở 46 bệnh nhân bằng kỹ thuật kích thích dây thần kinh số X với thiết bị GammaCore chúng tôi có kết luận sơ bộ rằng:

Có thể điều trị cơn đau đầuMigraine ở các bệnh nhân với kết quả tốt và rất tốt tương đối cao.

   + Tỷ lệ hết đau: 50,5%.

   + 44,33% BN đau nặng và rất nặng không còn đau như vậy.

   + 81,43% BN hết đau hoặc chỉ còn đau nhẹ.

Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các yếu tố:

   + Các BN đượcđiều trị ngay trong giờđầu tiên sau khi khởi phát cơn đau có kết quảđiều trị tốt hơn có ý nghĩa (P < 0,05).

   + Các bệnh nhân  không phải dùng thuốc  điều trị các cơn đau trong tiền sử (hệ số sử dụng thuốc = 0) có kết quảđiều trị cao hơn các BN dùng thuốc. 

   + Chưa thấy liên quan giữa kết quả với tần số cơn, cườngđộ cơn.

   + Đây là biện pháp điều trị không can thiệp, an toàn dễ sử dụng.

KIẾN NGHỊ

 Cần tổ chức nghiên cứu với thiết kế cơ bản hơn, với mẫu lớn hơn để có được đánh giá chính xác hơn nữa.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Can vagus nerve stimulation help Migraine? ME Lenaerts1, KJ. Oommen1, JR Couch1 & V Skaggs2 Departments of 1Neurology and 2Biostatistics and  Epidemiology, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA Marc E Lenaerts MD, Headache Section, Residency Program Director, Department of Neurology, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA. E-mail marc-lenaerts@ouhsc.edu Received 22 August 2007, accepted 15 December.
2.  Behavioral Neuroscience Copyright 2004 by the American Psychological Association, Inc. 2004 Vol. 118, No. 1, 79–88 0735-7044/04/$12.00 DOI: 10.1037/0735-7044.118.1.79  The Effects of Peripheral Vagal Nerve Stimulation at a Memory-Modulating Intensity on Norepinephrine Output in the Basolateral Amygdala  D. L. Hassert, T. Miyashita, and C. L. Williams
3.  Effect of Vagus Nerve Stimulation on Serotonergic and Noradrenergic Transmission Adrienne E. Dorr and Guy Debonnel Department of Psychiatry, McGill University, Montre´ al, Que´ bec, Canada Received March 14, 2006; accepted May 9, 2006.
4. Vagus nerve stimulation in drug-resistant daily chronic Migraine with depression: preliminary data Alberto Proietti Cecchini Æ Eliana Mea Æ Vincenzo Tullo Æ Marcella Curone Æ Angelo Franzini Æ Giovanni Broggi Æ Mario Savino Æ Gennaro Bussone Æ Massimo Leone  Springer-Verlag 2009.
5.  Episodic Dural Stimulation in Awak e Rats: A Model for Recurrent Headache Michael L. Oshinsky, PhD; Sumittra Gomonchareonsiri, PhD Ne.The Effect of Vagus Nerve Stimulation on Migraines E. Daniela Hord,* M. Steven Evans,* Sajjad Mueed,* Bola Adamolekun,* and Dean K  Naritoku*,†urol Sci (2009) 30 (Suppl 1):S101–S104.
6. Vagal nerve stimulation: a review of its applications and potential mechanisms that mediate its clinical effects Duncan A. Groves, Verity J.  Brown* School of Psychology, University of St Andrews, St Mary’s Quad, South Street, St Andrews, KY16 9JP, UK Received 2 September 2004; revised 27 January 2005; accepted 27 January 2005.
7.  Optimization of vagus nerve stimulation parameters using the firing activity of serotonin neurons in the rat dorsal raphe Stella Manta a,!, Jianming Dong b, Guy Debonnel b,1, Pierre Blier a,b a Institute of Mental Health Research, University of Ottawa, 1145 Carling Avenue, Ottawa, Ontario, Canada K1Z 7K4 b Department of Psychiatry, McGill University, 1033 Pine Avenue West, Montréal, Québec, Canada H3A 1A1 Received 19 September 2008; received in revised form 29 October 2008; accepted 2 December 2008.
8. Epilepsia, 39 (7):709-714, 1998 Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia Q International League Against Epilepsy Locus Coeruleus Lesions Suppress the Seizure- Attenuating Effects of Vagus Nerve Stimulation Scott E. Krahl, *Kevin B. Clark, “Douglas C. Smith, and ?Ronald A. Browning Neurology Service, West Los Angeles VA Medical Center, Los Angeles, California; and Departments of *Psychology, and fPhysiology, Southern Illinois University, Carbondale, Illinois, U.S.A.
9. ME Lenaerts1, KJ Oommen1, JR Couch1 & V Skaggs2 Departments of 1Neurology and 2Biostatistics and Epidemiology, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA Marc E Lenaerts MD, Headache Section, Residency Program Director, Department of Neurology, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.  E-mail marc-lenaerts@ouhsc.edu Received 22 August 2007, accepted 15 December 2007.
10. Vagal nerve stimulation aborts Migraine in patient with intractable epilepsy RM Sadler, RA Purdy & S Rahey1 Division of Neurology, QEII Health Sciences Center and Professor Dalhousie University, and 1Division of Neurology, QEII Health Sciences Center, Halifax, Nova Scotia, Canada R. Mark Sadler, Division of Neurology, New Halifax Infirmary Site QEII Health Sciences Center, 1796 Summer Street Halifax, Nova Scotia, B3H 3A7, Canada. Tel. (902) 473-7451, fax (902) 473 4438, e-mail rsadler@is.dal.ca Received 6 February 2002, accepted 20 February 2002.