Khám phát hiện triệu chứng thần kinh

Khám phát hiện triệu chứng thần kinh

PGS.TS. Nguyễn Chương

Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam

 

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng cho chẩn đoán và điều trị bệnh; là tài liệu học tập làm sáng tỏ hơn nữa để dùng cho công tác nghiên cứu khoa học.

Do đó, yêu cầu bệnh án phải chính xác và đầy đủ. Đối với chuyên khoa thần kinh, bệnh án thần kinh cũng cần có những yêu cầu trên.

Hỏi bệnh

Trong phần này chúng tôi không nêu lại phần sơ lược hành chính mà đi ngay vào những khai thác, biểu hiện rối loạn.

Nhiều khi trong thời gian hỏi bệnh, dựa vào quan sát người bệnh vẻ mặt, dáng điệu lời nói có thể có hướng cho chẩn đoán.

Cũng có trường hợp vì lý do đó (lo lắng bệnh tật) khai tăng bệnh, ám ảnh, qua thời gian hỏi bệnh làm ta rất khí biết tình hình thực tế của người bệnh. Do đó, đòi hỏi người khám phải có nhiều kinh nghiệm lâm sàng. Để có thể tìm hiểu bệnh trạng, hỏi bệnh được tốt, ta cần chú ý tới những điểm tối thiểu sau, theo lý do đến khám của người bệnh, ví dụ rối loạn vận động, cảm giác, giác quan.

Rối loạn vận động (giới hạn ở rối loạn vận động hữu ý)

Cần hỏi xem cách bắt đầu: từ từ hay đột ngột, nếu từ từ cần xem có hiện tượng gì kèm theo không? (tăng áp lực trong sọ, co giật, tê, đau…).

Có triệu chứng viêm nhiễm, “sốt nhẹ” không?.

Nơi bị liệt đầu tiên, lan rộng đến đâu? tăng hay giảm? liệt hoàn toàn hay giới hạn?.

– Đối với liệt nửa người, cần chú ý thêm, liệt có kèm theo hôn mê không; hiện tượng co giật (co giật có trước hay liệt có trước?); nêu rõ diễn biến và liên quan co giật với liệt nửa người. Có rối loạn tiếng nói không? người bệnh thuận tay nào?.

– Đối với liệt hai chi dưới, cần chú ý: Rối loạn cảm giác, cảm giác chủ quan và cảm giác khách quan, có thể một phần nào do người bệnh tiếp xúc với dụng cụ sinh hoạt hàng ngày. Cần chú ý mối liên hệ giữa rối loạn cảm giác và rối loạn vận động. Rối loạn cơ tròn (thường nó về tiểu tiện), đái khó hay không đái được, hay đái dầm dề, hay thỉnh thoảng không đái được.

Rối loạn cảm giác

Có nhiều rối loạn, chú ý hai hiện tượng đau và tê.

Đau

Đau nhức đầu và đau dây thần kinh hông.

Cần hỏi kỹ vùng đâu, tính chất đau (châm, đốt, kéo, nghiền, đau âm ỉ, hay mạnh mẽ). Cơn đau lan truyền ra sao? theo hướng nào?.

Đau từ bao giờ? Đau từng cơn hay đau thường xuyên.

ảnh hưởng làm tăng cơn đau: theo sinh hoạt hàng ngày, theo lao động, đi lại, hay khi thay đỏi tư thế, ho hắt hơi…

Tê

Chú ý vùng tê. Tê khi sờ hay khi tiếp xúc với vật, nhiệt độ.

Rối loạn về giác quan

– Nhìn: có nhìn kém không? từ bao giờ, có nhìn thật một hoá hai? có kèm theo nhức đầu và nôn mửa không?

– Nghe: Tai nghe kém? ù tai? nếu có ù tai thì cảm giác như thế nào, ví dụ: tai như ve kêu trong tai.

Rối loạn về thăng bằng

choáng váng, chóng mặt, các vật quay cuồng trước mặt, quay về phía nào? có liên quan tới tai nghe không?

Đi đứng ra sao? loạng choạng hay dễ mất thăng bằng, dễ ngã, ngã về phía bên nào?

Rối loạn tâm thần

Có thể do người bệnh kể lại hoặc nhận xét của gia đình, cơ quan.

Trí nhớ có tốt không, có hiện tượng “quên gần nhớ xa”. Thay đổi tính tình, bực tức, dễ kích thích buồn lo, quá vui vẻ.

Rối loạn khác

– Hỏi thêm về những rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng) về tim mạch (đánh trống ngực, huyết áp…), về các bệnh phổi, gan (vàng da).

– Quan hệ giao hợp: cảm giác trước khi giao hợp; khó khăn?…

– Ngủ: có mất ngủ không? vì thao thức hay ngủ rồi tỉnh dậy, không ngủ lại được. Ngủ được? lúc nào cũng buồn ngủ, ngủ rũ ra.

Tình trạng hiện tại? Diễn biến ra sao? Có tái phát nhiều lần không. Cái gì là chính? nhức đầu, đau người, liệt…

Tiền sử: Chú ý đến vấn đề giang mai. Nhiễm khuẩn ??.

– Gia đình: có vấn đề gì đặc biệt.

– Cá nhân ví dụ trường hợp động kinh ở trẻ em, hỏi thêm về tiền sử sản khoa (đẻ dễ, đẻ khó), ở người lớn chú ý sẹo da đầu sang chấn sọ trong chiến tranh hay tai nạn giao thông.

Chú ý tới các bệnh nội, nhiễm khuẩn, đái đường, tim mạch, bệnh thận (viêm thận), viêm gan, lao…

Khám bệnh

Khám người bệnh thần kinh cũng như các người bệnh khác, cần khám toàn diện, có hệ thống và luôn luôn chú ý tới các bộ phận khác.

Khám về thần kinh.

Cần chú ý nguyên tắc chung: so sánh hai bênh, thăm khám từng đoạn chi, khám có trình tự sau; khám theo tư thế (tư thế ngồi, nằm, đứng và tư thế đi).

Nên khám theo một trình tự sau: đầu, thần kinh sọ, vận động, phản xạ… để tránh sót và có hệ thống hợp lý.

Khám ở đầu

Sờ đầu, tìm vết rạn, lồi lõm, chú ý vết thương sọ? (nhất là ở người bệnh có động kinh, có nhức đầu).

Tư thế đầu – cổ, cứng gáy, quay đầu cổ: chú ý hiện tượng chóng mặt, buồn nôn khi quay đầu cổ.

Dấu Brudzinsky trên.

Các dây thần kinh sọ

– Dây I: Hiện tượng ngửi, ảo khứu.

– DâyII: thị trường, thị lực, đáy mắt: chú ý soi về tình trạng mạch máu, gai mắt…

– Dây III, IV, VI: nhìn đôi? (lọi), lác? bảo người bệnh đưa mắt nhìn sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới.

Trong khi khám vận động nhãn cầu, quan sát phát hiện xem có hiện tượng rung giật nhãn cầu (do tổn thương tiền đình, tiểu não?).

–  DâyV: cảm giác – sờ hai bên vùng mặt theo phân nhánh cảm giác của dây V. Châm kim cũng theo vùng trên. Chú ý hiện tượng giảm cảm giác của nhánh 1; hiện tuợng phân ly cảm giác kiểu rỗng tuỷ ở nửa mặt.

Vận động: Chú ý hiện tượng kích thích với cứng hàm (trismus). Bảo người bệnh cắn răng, sở cơ nhai, cơ thái dương, há miệng – lệch hàm về bên tổn thương khi có liệt V vận động.

–  Dây VII: Chú ý các động tác há miệng (hàm lệch về bên lành), thổi lửa, (huýt sáo), nhắm mắt (dấu Charles Bell), trợn mắt (mất nếp nhẩn tán). Từ đó phân biệt liệt VII trung ương và liệt VII ngoại biên.

– Dây VIII: tiền đình, chóng mặt, hiện tượng ngón tay lệch, rung giật nhãn cầu.

– Xoáy ốc: nghe giảm, hiện tượng ảo thính?.

– Dây IX, X, XI nghẹn đặc sặc lỏng, rối loạn phát âm? .

– Phản xạ vùng hầu họng giảm, mất…

–  Dây XII: Thè lưỡi ra (lệch về bên tổn thương), rụt lưỡi lại (lưỡi lệch về bên lành).

Khám về vận động

Khám vận động hữu ý

–  Bảo người bệnh thực hiện những động tác thông thường: nằm xoè bàn tay, co – duỗi cẳng tay, giơ tay lên cao, co – duỗi cẳng chân. Nếu người bệnh không thực hiện được ® liệt nặng.

–  Khám cơ lực: đánh giá sức cơ của người bệnh qua sự co kéo giữa người bệnh và người khám (giống như những động tác thông thường; nghiệm pháp gọng kìm). Nếu cơ lực giảm ® liệt trung bình.

– Các nghiệm pháp cơ lực: Nghiệm pháp Barré ở tay và ở chân. Nghiệm pháp Mingazzini nếu không thực hiện được ® liệt nhẹ (bại).

Khám vận động phối hợp

Người bệnh thực hiện lần lượt hai bên, cùng mức những động tác sau ngón tay chi mũi, ngón tay chỉ vào dái tai; gót chân để lên đầu gối, lật úp bàn tay liên tiếp.

Qua các nghiệm pháp này sẽ có những kết quả:

– Bình thường chỉ đúng đích

– Chỉ quá đích ® quá tầm

– Rối loạn trong khi đứng nhưng đúng đích ® rối tầm

– Không lật úp bàn tay liên tiếp được ® mất liện độngMất điều phối vận động (còn gọi là loạng choạng, thất điều)

Khám vận động bị động

Khám vận động bị động, còn gọi là khám trương lực. Cần khám kỹ đánh giá về ba mặt: sức năng của cơ, độ co – roãi, độ ve vẩy.

Đánh giá về phản xạ

Phản xạ gân xương

Phản xạ gân cơ nhị đầu

Phản xạ châm quay

Phản xạ trụ úp

Phản xạ gân – cơ tam đầu

Phản xạ gân gối

Phản xạ gân gótCần chú ý sự đáp ứng của phản xạ: nếu cần tìm phản xạ bản thân cơ.

Tăng phản xạ: mạnh, nhậy, đa động, lan toả và Clonus

Phản xạ da bụng

chú ý động tác cầm kim

Phản xạ bệnh lý

Phản xạ Hoffmann và các phản xạ bệnh lý khác ở tay.

Dấu Babinski và các phản xạ bệnh lý kiểu duỗi và kiểu cụp.

Khám cảm giác

Khám cảm giác nông

(cảm giác sờ, cảm giác đau) theo vùng rễ cảm giác. Chú ý rối loạn cảm giác (kiểu loại, rễ, dẫn truyền, khoanh…).

Khám cảm giác sâu

cảm giác nhận biết đồ vật, cảm giác về tư thế, vị trí.

Tư thế người bệnh nằm sấp

– Khám cột sống: sờ, gõ, ấn để tìm điểm đau theo dọc cột sống.

– Nghiệm pháp Barré chi dưới (chú ý gân cơ tam đầu cẳng chân)

Khám về tâm lý:

– Xem người bệnh có tiếp xúc không? trả lời đúng, sai, chập chạp.

– Nhận thức hoạt động: tư duy, trả nhớ ý chí.

Tìm cảm: lo buồn, vui cười, thờ ơ…

Hành động: dáng điệu hoạt động, tăng cường chậm chạp.

Có thể kết hợp với các test thần kinh tâm lý để đánh giá thêm.

Khám về nội khoa

Về phương diện thần kinh, cần chú ý khám phát hiện chứng Nội ở các bệnh thần kinh.

– Mạch? huyết áp? toàn trạng.

Nghe, khai thác những rối loạn ở tim, ở phổi…

Chú ý vùng bụng: sở, gõ, gan, lách…

Tóm tắt và hướng dẫn chẩn đoán

Sau khi khám xong, cần tóm tắt: tóm tắt triệu chứng chính, triệu chứng phối hợp. Ví dụ liệt nửa người với tính chất liệt… có phối hợp với hội chứng tiểu não.

Nêu thành hội chứng chung với tính chất dựa vào đó để tiến hành các bước sau, chẩn đoán khu trú, chẩn đoán nguyên nhân.

Sơ bộ khu trú triệu chứng tổn thương.

Cần phải làm gì để xác định nguyên nhân tổn thương – tiến hành thêm các xét nghiệm, khám các chuyên khoa, dùng các phương tiện thăm dò không nguy hại và các phương tiện thăm dò có nguy hại.

Từ đó, tiến hành các bước của chẩn đoán và điều trị cùng theo dõi.

Chẩn đoán xác định

Kết hợp bệnh sử, phần khám, phần phát hiện của chuyên khoa khác và kết quả của các xét nghiệm và các phương pháp thăm dò chức năng…

Chẩn đoán phân biệt.

Phân biệt về chứng, về bệnh, trước hết trong hệ Nội.

Phân biệt tổn thương trung ương và tổn thương ngoại biên.

Phân biệt u và viêm…

Chẩn đoán định khu tổn thương

Chú ý đánh giá phát hiện kịp thời tổn thương vùng hố sau phân định tổn thương dưới lều và tổn thương trên lều tiểu não.

Chẩn đoán nguyên nhân

Tập trung đánh giá về sang chấn (sang chấn sọ, sag chấn cột sống), u chèn ép, viêm nhiễm và mạch máu.

Phác hoạ về triển vọng

ý kiến xử trí: phẫu thuật, nội; các trị liệu đặc biệt.

Tất nhiên trong bệnh án cũng cần chú ý tới phần theo dõi trong khi điều trị; cuối cùng có phần đánh giá tình trạng người bệnh (nặng lên, tử vong, … di chứng cụ thể về thần kinh về tâm thần) nặng, vừa, nhẹ, ổn định, khỏi…) khi ra viện.