Khám lâm sàng thần kinh trong thời đại hiện nay

Khám lâm sàng thần kinh trong thời đại hiện nay

TÓM TẮT

Thời đại hiện nay có rất nhiều trang thiết bị kỹ thuật mới trong y học hỗ trợ đắc lực cho chẩn đoán lâm sàng. Trong Thần kinh học, cùng với việc sử dụng kết quả của các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò chức năng, thăm khám lâm sàng một cách hệ thống không thể thiếu được trong thực hành. Thực tế cho thấy có nhiều dấu hiệu và triệu chứng thần kinh phản ánh một bệnh lý nội khoa, ngoại khoa hoặc tiềm ẩn một nguyên nhân không phải thần kinh. Do đó việc giảng dạy, đào tạo và thực hành cần chú trọng nhiều hơn nữa đến thăm khám lâm sàng thần kinh để giúp chẩn đoán đúng và xử trí phù hợp nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

 Trong hơn bốn thập kỷ qua, cùng với những tiến bộ của các khoa học thần kinh (neurosciences), sự thâm nhập của các kỹ thuật hiện đại vào các lĩnh vực y học lâm sàng đã gây nên một cuộc cách mạng vô cùng to lớn. Riêng đối với thần kinh học, số bệnh nhân đã và đang được hỗ trợ xác định chẩn đoán và kết hợp điều trị thành công ngày càng gia tăng. Đó là nhờ vai trò rất quan trọng của hình ảnh học hiện đại, sinh học phân tử, dược lý học thần kinh và tâm thần, sử dụng robot trong phẫu thuật và các chất đồng vị phóng xạ, v.v…Mọi người đều đặt nhiều kỳ vọng vào hiệu quả của các phương thức kỹ thuật y học hiện đại và do đó đôi khi đã không nhận định đúng tầm quan trọng của thăm khám lâm sàng.

Ai cũng biết có nhiều nguyên nhân khác nhau gây bệnh thần kinh nhưng đều có thể phát sinh hai hội chứng lâm sàng, viêm và liệt. Hai hội chứng đó xuất hiện độc lập hoặc kết hợp với nhau dẫn đến các biểu hiện đa dạng trong các bệnh thần kinh. Mặt khác quá trình diễn biến của từng bệnh cảnh cũng khác biệt. Từ khi nhiễm bệnh qua giai đoạn ủ bệnh, ở thời kỳ khởi phát đến toàn phát rồi lui bệnh thường có nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác nhau. Tất cả những đặc điểm đó đều có thể và trước hết cần được phát hiện qua thăm khám thần kinh một cách hệ thống.

Theo quy ước, sau hỏi bệnh, việc lượng giá thần kinh dựa trên thăm khám kiểm tra mọi chức năng từ cảm giác, vận động, cơ lực, trương lực cơ, phản xạ, các dây thần kinh sọ đến các hoạt động của hệ tự trị và cả chức năng tâm trí. Ngoài tư duy khoa học, với đôi bàn tay và kinh nghiệm của bản thân, người thầy thuốc cần sử dụng các dụng cụ phù hợp khi thăm khám thần kinh. Túi đồ nghề cần có đủ búa phản xạ, kim thăm dò cảm giác, âm thoa, đèn soi đáy mắt, đèn pin, ống nghe, máy đo huyết áp, thước dây v.v…Cùng với khám thần kinh một cách hệ thống, khám toàn thể từ đầu đến tứ chi, từ ngoài da đến các cơ quan nội tạng đều giúp nhận xét bước đầu toàn diện bệnh nhân. Dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng và xuất phát từ một lập luận chặt chẽ, tập hợp các đặc điểm triệu chứng và hội chứng, suy đoán từ vị trí khu trú tổn thương đến nguyên nhân khả nghi gây bệnh, người thầy thuốc sẽ đề ra các chỉ định thăm khám lâm sàng bổ sung (ví dụ khám tai – thần kinh, mắt – thần kinh, nội tiết – thần kinh…), thăm dò chức năng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết nhất.

Ở đây cần nhấn mạnh tới giá trị thông tin của các xét nghiệm giúp chẩn đoán lâm sàng. Rõ ràng không thể phủ nhận vai trò của các kỹ thuật điện quang cổ điển thường quy, tuy nhiên hình ảnh học hiện đại luôn có ý nghĩa quyết định đối với nhiều nguyên nhân gây tổn thương hệ thần kinh. Trong bệnh mạch máu – thần kinh như chảy máu não và nhất là thiếu máu não cục bộ, vị trí tổn thương của mạch máu có thể phát hiện được ở giai đoạn rất sớm. Một số trường hợp nhiễm khuẩn thần kinh như viêm não virut, nhiễm ấu trùng sán lợn thường có dấu hiệu hình ảnh điển hình. Chụp cộng hưởng từ não và tủy sống rất quan trọ ng trong bệnh xơ cứng rải rác, các bất thường bẩm sinh, di căn…Tuy vậy có khi không thấy dấu hiệu chỉ báo nào trong bệnh Parkinson nguyên phát, động kinh vô căn, đau nửa đầu, đau thần kinh mặt. Nhiều trường hợp rối loạn tâm lý hoặc loạn thần có thể không thấy biểu hiện đặc hiệu trên hình ảnh học thần kinh. Với những bệnh nhân đó, khám thần kinh lâm sàng hệ thống có thể giúp chẩn đoán và đề ra hướng xử trí.

Bên cạnh các kết quả hình ảnh học, các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh y học, mô bệnh học, di truyền học…đều rất cần thiết giúp phát hiện nguyên nhân. Nhưng khi tiến hành các phương thức cơ bản quan trọng này vẫn cần tới các thông tin từ phía lâm sàng. Các thăm dò chức năng cũng cần được các thầy thuốc lâm sàng cung ứng cho các phòng xét nghiệm một số dữ liệu thiết yếu. Một trường hợp tổn thương dây trụ trong bệnh phong cần được kiểm tra huyết thanh đặc hiệu cũng như một trường hợp co giật cần được ghi điện não. Một bệnh nhân bị liệt dây hông khoeo ngoài cần được ghi điện cơ cũng như một bệnh nhân bị teo cơ cần được kiểm tra men cơ. Một số rối loạn giấc ngủ cần được xác định trên băng ghi hình giấc ngủ nhiều phương thức (video  –  polysomnography) cũng như một số rối nhiễu tâm trí cần đánh giá qua các trắc nghiệm tâm lý…

Thực tế lâm sàng cho thấy có nhiều dấu hiệu và triệu chứng thần kinh phản ánh một bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa. Một ví dụ là bệnh cảnh chóng mặt thường gặp hàng ngày tại các phòng khám. Kiểm tra lâm sàng thận trọng giúp phát hiện được mối liên quan của triệu chứng này với nhiều chuyên khoa khác. Nhiều bệnh nhân bị đau xơ cơ, đau xuất xứ thần kinh (neuropathic pain), đau do tâm sinh (psychogenic pain) không thấy dấu hiệu bất thường trên hình ảnh học hoặc một số xét nghiệm cận lâm sàng khác. Còn rất nhiều trường hợp tuy có một vài dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh nhưng lại tiềm ẩn một nguyên nhân không phải thần kinh.

Như vậy nếu không thăm khám lâm sàng thần kinh thận trọng có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán và không đưa ra cách xử trí phù hợp. Hiện nay, đối với một số bệnh lý thần kinh cần kết hợp chặt chẽ, đúng đắn, kịp thời các nhận xét lâm sàng với kết quả hình ảnh học thần kinh. Nhờ đó từ mười năm nay chúng ta đã có thể chẩn đoán sớm các trường hợp thiếu máu não cục bộ cấp tính để có thể nhanh chóng triển khai kỹ thuật phục hồi tái tưới máu trong vòng ba giờ đầu từ khi khởi bệnh sử dụng chất sinh plasmin mô tái tổ hợp (rT – PA) đường tĩnh mạch và cả đường động mạch. Các phương thức hút máu tụ bằng dụng cụ cơ học (như Solitaire…), đặt giá đỡ (Stent), thả bóng (Balloon), dùng cuộn kim loại (Coils) đã và đang được một số trung tâm thần kinh – mạch máu ứng dụng thành công đối với nhiều trường hợp mắc đột qụy não (Stroke). Cùng với các kỹ thuật phẫu thuật thần kinh, kích thích não sâu (Deep Brain Stimulation), xạ trị…nhiều bệnh nhân thần kinh đã được điều trị với các kết quả rất khích lệ. Dựa trên kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng an toàn hợp lý dược lý thần kinh, điều trị phục hồi chức năng, kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền, chúng ta có thể xử trí nhiều trường hợp bệnh thần kinh một cách thích hợp và hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Tóm lại, trước những thành tựu hiện đại trong nhiều lĩnh vực khoa học, chuyên khoa Thần kinh học càng phải liên tục cập nhật kiến thức chuyên môn, cải tiến phương pháp giảng dậy và đào tạo, hoàn thiện hơn nữa tay nghề để nâng cao không ngừng chất lượng phục vụ bệnh nhân. Và có thể nhấn mạnh trong thời đại ngày nay thăm khám lâm sàng vẫn cần giữ nguyên vị thế hàng đầu trong thực hành thần kinh học.

SUMMARY

CLINCAL PRACTICE OF NEUROLOGICAL EXAMINATION

IN PRESENT TIME

Le Duc Hinh

The Vietnamese Association of Neurology

 In present time, numerous modern equipments in medicine have been efficiently contributing to clinical diagnosis. In neurology, together with results from laboratory tests and functional explorations, clinical examination is particularly important in daily practice. In fact, many neurologic signs and symptoms may reflect medical or surgical pathology or underlying a non neurological aetiology. Therefore, education, training and daily practice in neurology should be more focused on neurological examination for right diagnosis and adequate management so that  patients’ quality of life could be better improved.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. chimovitz mi, logigian el, caplan lr: The accuracy of bedside neurological diagnoses. Ann Neurol 28: 78, 1990.
2. donaghy m, compston a, rossor m, warlow c: Clinical diagnosis, in Brain’s Diseases of the Nervous System, 11th ed. Oxford, UK, Oxford University Press, 2001, 11-60.
3. hirtz d, thurman dj, gwinn – hardy k, et al: How common are the “common” neurologic disorders? Neurology 68: 326, 2007.
4. ropper ah, samuels ma, klein jp (eds): Adams and Victor’s Principles of Neurology, 10th ed. Mc Graw Hill Educ, 2014.
5. woods bj: Neurologic soft signs in psychiatric disorders, in Joseph AB, Young RR (eds): Movement Disorders in Neurology and Neuropsychiatry. Cambridge, MA, Blackwell, 1992, 438-448.

 GS.TS. Lê Đức Hinh

Hội Thần kinh học Việt Nam