Đánh giá nồng độ tự kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholine ở bệnh nhân nhược cơ

Đánh giá nồng độ tự kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholine ở bệnh nhân nhược cơ

Phan Thanh Hiếu*, Phan Việt Nga*, Nhữ Đình Sơn*

Nguyễn Giang Nam*, Đỗ Khắc Đại**

Bệnh viện  Quân đội 103*, Học viện Quân y 108**

TÓM TẮT

   Nghiên cứu tự kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholine (AChR Ab) ở 92 bệnh nhân được chẩn đoán nhược cơ, xét nghiệm AChR Ab được thực hiện bằng xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết vớienzyme (Enzyme-linked immunosorbent assays -ELISA), hiệu giá được tính bằng nmol/l,ngưỡng dương tính được xác định với hiệu giá ≥ 0.52 nmole/L. Trong nhóm bệnh nhược cơ với tuổi trung bình là 45, tỉ lệ nữ/nam là 1.96:1. Tất cả các bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu đều ở trong nhóm I, IIa và IIb theo  phân loại lâm sàng của Osserman. Kết quả AChR Ab dương tính ở 84 trong số 92 bệnh nhân (91.30 %). Trong nhóm kiểm tra đối chứng xét nghiệm đều âm tính. Kết quả xét nghiệm có độ nhạy 91.30 %,và độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm là 78.94 %. Không có mối liên quan giữa hiệu giá AChR Ab và đặc điểm lâm sàng. Đây là một xét nghiệm rất  giá trị trong chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ.

Từ khóa:kháng thể kháng thụ thể acetylcholine, nhược cơ, ELISA.

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Nhược cơ (Myasthenia  Gravis) là bệnh tự miễn mắc phải của quá trình dẫn truyền thần kinh cơ liên quan đến tổn thương thụ cảm thể acetylcholine ở synap thần kinh – cơ, do cơ thể người bệnh có các tự kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholine ở màng sau synap thần kinh – cơ. Biểu hiện của bệnh là các cơ bị yếu mỏi như sụp mi, nói khó, nuốt khó, khó thở… Yếu tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Tỉ lệ mắc mới từ 2-5 và cao nhất là 10,4/1 triệu, tỉ lệ hiện mắc khoảng từ 25-125/1 triệu dân với nữ nhiều hơn namvới tuổi phát bệnh trung bình: 28 đối với nữ và 42 với nam^[1]. Trên thế giớiđã có nhiều công trình nghiên cứu xác định nồng độtự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine và có nhiều tác giả đã xem đây là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ ^[3][7]. Tuy nhiên xét nghiệm này chưa được nghiêncứunhiều ở Việt Nam, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu xác định nồng độ tự kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholine trong huyết thanh bệnh nhân nhược cơ và đánh giá mối liên quan giữa nồng độ tự kháng thể này với độ nặng lâm sàng của bệnh nhân nhược cơ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, phương pháp và vật liệu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu (BNNC): gồm 92 bệnh nhân (chọn mẫu thuận tiện) được chẩn đoán là nhược cơ điều trị tại khoa Nội Thần kinh (A4) Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y từ tháng 10/2010 đến tháng  04/ 2014 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Klaus V. Toyka, Ralf Gold (2004)^[2].

Tiêu chuẩn loại trừ:

  + Bệnh nhược cơ kết hợp với tổn thương dây thần kinh.

  + Các hội chứng nhược cơ khác.

Nhóm chứng: gồm 30 người khỏe mạnh (sinh viên tình nguyện hiến máu nhân đạo) tự nguyện cho máu làm xét nghiệm định lượng nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine.

Phương pháp nghiên cứu

    Khám bệnh nhân nghiên cứu, phân loại lâm sàng theo Osseman và xét nghiệm định lượng nồng độ tự kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholine (AChR Ab) được tiến hành theo phương pháp pháp xét nghiệm miễn dịch liên kết Enzyme  (Enzyme-linked immunosorbent assays – ELISA) biến thể cạnh tranh^[4].

 Vật liệu nghiên cứu

– Bộ kít ELISA định lượng AChR Ab do hãng DRG – Mỹ cung cấp, số lượng 02 bộ.

– Mẫu huyết thanh của bệnh nhân nhược cơ và người khỏe mạnh được bảo quản ở nhiệt độ -80⁰C cho đến ngày xét nghiệm.

– Máy đo mật độ quang (đọc ELISA) DTX 880 do hãng BCE – Mỹ sản xuất.

– Hóa chất, dụng cụ, vật tư tiêu hao khác đều đạt tiêu chuẩn phân tích do Labo xét nghiệm Miễn dịch – Học viện Quân y cung cấp.

Tiến hành nghiên cứu

Khám lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu (NC) được khám lâm sàng và làm các test chẩn đoán rồi thống kê theo mẫu bệnh án NC thống nhất, nhằm thu thập và xác định các yếu tố sau:

+ Đặc điểm chung của nhóm BNNC, khai thác bệnh sử, tiền sử.

+ Chẩn đoán, phân loại bệnh và lượng giá độ nặng lâm sàng theo phân loại lâm sàng nhược cơ của Osserman.

Tiến hành xét nghiệm ELISA xác định nồng độ tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine (AChR Ab)

– Lấy 3 ml máu của BNNC và nhóm chứng cho vào ống xét nghiệm không có chất chống đông chuyển đến khoa Huyết học- Bệnh viện Quân y 103 để tách huyết thanh, bảo quản mẫu rồi xét nghiệm xác định nồng độ AChR Ab bằng phương pháp ELISA cạnh tranh tại Labo Miễn dịch – Trung tâm nghiên cứu ứng dụng sinh – y dược học – Học viện Quân y. Đọc kết quả bằng máy đo mật độ quang DTX 880 ở bước sóng 450 nm. Kết quả của các mẫu xét nghiệm được tính toán theo đường chuẩn xây dựng dựa trên 5 điểm chuẩn là 0,2; 0,5; 1; 6,5 và 20 nmol/l.

– Phân tích kết quả:

+ Kết quả dương tính khi nồng độ AchAb ≥ _{chứng âm  ±} 2 SD (chứng âm lấy theo khuyến cáo của nhà sản xuất bộ Kít: < 0.45 nmol).

+ Kết quả âm tính khi nồng độ AchRAb<_{chứng âm±} 2 SD.

(_{chứng âm}: nồng độ AChRAb trung bình của 30 mẫu chứng âm; 2SD: độ lệch chuẩn của các giá trị nồng độ chứng âm).

+ So sánh kết quả xét nghiệm và nồng độ trung bình (TB) của AChR Ab giữa các nhóm bệnh và độ nặng lâm sàng theo phân loại của Osserman.

Xử lí số liệu trên máy vi tính bằng các thuật toán thống kê,sử dụng phần mềm SPSS version 16.0

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

     92 BNNC gồm 61 nữ và 31 nam (tỉ lệ nữ/nam = 1.96/1) với tuổi TB là 44.96 ± 15.74 trong đó tuổi TB của nam là 47.74 ±  20.48, của nữ là 43.54 ±  12.29.

    30 người khỏe mạnh tự nguyện cho máu xét nghiệm đối chứng gồm 18 nữ, 12 nam; (nữ/nam = 1.5/1), tuổi TB: 20.53  ±  1.04

Nồng độ kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholine của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng                                                                               

Bảng 1. Đặc điểm nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine trong máu bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng.

                                          T-test: t =15.35; p <  0.0001.

Nhận xét: nồng độ TB của nhóm bệnh cao hơn  nhóm chứng rất nhiều, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Ngưỡng chẩn đoán (cut off) ≥ 0.52 nmol/l.

Bảng 2.  Kết quả xét nghiệm với ngưỡng nồng độ (cut off ) ≥ 0.52 nmol/l  của đối tượng bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng.

Nhận xét: độ nhạy: 91.30  %, độ đặc hiệu: 100  %, giá trị tiên đoán dương:100  %,

giá trị tiên đoán âm: 78.94 %, không có dương tính giả.

Bảng 3. Nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine của nhóm bệnh nhân nghiên cứu phân bố theo phân loại của Osserman.

 Nhận xét: tỉ lệ dương tính nhóm I thấp nhất, nồng độ AChRAb nhóm IIa cao nhất.

Bảng 4. Nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine của nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo độ nặng lâm sàng phân loại của Osserman.

Nhận xét: không có sự khác biệt về nồng độ AChR Ab với độ nặng lâm sàng.

Bàn luận

Đặc điểm chung 

            Nhóm BNNC có tuổi trung bình là 45 (nam: 48; nữ:43; tỉ lệ nữ/nam: 1.96/1) đều được chẩn đoán là nhược cơ điều trị tại khoa nội thần kinh bệnh viên 103. Theo phân loại của Osserman thì trong nghiên cứu này nhóm I: 25%, nhóm IIa: 34.78% và nhóm IIb là 40.21%. Lượng giá độ nặng lâm sàng: loại nhẹ: 59.78%, loại vừa: 40.22%, không có bệnh nhân nặng và rất nặng vì nghiên cứu này được thực hiện ở khoa Nội Thần kinh nên thường gặp bệnh nhân nhẹ và vừa, các bệnh nhân nặng hoặc rất nặng được điều trị tại đơn vị hồi sức cấp cứu.

Kết quả xét nghiệm nồng độ kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine

            Nồng độ TB của nhóm BNNC là 32.67 ± 20.18 nmol/l, của nhóm chứng là  0.37 ± 0.07 nmol/l. Đã có sự khác biệt rất lớn về nồng độ AChR Ab giữa nhóm BNNC và nhóm chứng (gấp 86 lần). Ngưỡng chẩn đoán (cut off): ≥ 0.52 nmol/l, với ngưỡng này phù hợp với ngưỡng chẩn đoán của nhiều nghiên cứu khác như: FE Somnier(1993)^[5] ≥ 0.5 nmol, Suthipun Jipimolmard (2006)^[8] > 0.5 nmol.

            Tỉ lệ xét nghiệm dương tính ở nhóm BNNC chiếm 91.30%, kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Sidra Auragzeb và cộng sự (2009)^[7]: 100%, nhưng lại cao hơn nghiên cứu của Suthipun Jipimolmard (2006)^[8]: 80.7% và Matthew N Meriggioli, (2009)^[6]: 85%. Theo phân loại lâm sàng của Osserman thì nhóm I có tỉ lệ dương tính thấp nhất là 78.26% và nồng độ TB là 25.96 nmol/l, nhóm IIa và IIb thì cao tương đương nhau (nhóm IIa: dương tính 93.75, nồng độ TB: 36.34 nmol/l, nhóm IIb: dương tính 97.29%, nồng độ TB: 33.64 nmol/l). Xét theo phân loại độ nặng lâm sàng thì mức độ nhẹ có tỉ lệ dương tính thấp hơn (87.27%) so với mức độ vừa (97.29%), tuy nhiên nồng độ TB thì tương đương nhau (mức độ nhẹ: 32.00 nmol/l, mức độ vừa: 33.64 nmol/l ). Như vậy tỉ lệ xét nghiệm huyết thanh dương tính có sự tương ứng với biểu hiện lâm sàng (nhóm I tỉ lệ dương tính thấp hơn nhóm II) phù hợp với nghiên cứu của FE Somnier (1993)^[5], nhưng nồng độ AChR Ab thì không có sự khác biệt. điều này phù hợp với y văn đã ghi lại ^[1] .

KẾT LUẬN

            Nghiên cứu nồng độ AChR Ab của 92 bệnh nhân nhược cơ (nhóm BNNC ) và 30 người khỏe mạnh (nhóm chứng) kết quả cho thấy:

– Tuổi trung bình của BNNC là: 45 (nam:48, nữ:43), tỉ lệ nữ/nam: 1.96/1.

– Phân loại lâm sàng nhược cơ theo Osserman: nhóm I: 25%, nhóm IIa: 34.78%, nhóm IIb: 40.21%, độ nặng lâm sàng mức độ nhẹ: 59.78%, mức độ vừa: 40.21%.

– Nồng độ trung bình AChR Ab của nhóm BNNC: 32.67±20.18nmol/l (ngưỡng chẩn đoán dương tính là ≥ 0.52 nmol/l) với tỉ lệ dương tính: 91.30% trong đó nhóm I: 25.96 nmol/l với tỉ lệ (+): 78.26%, nhóm IIa: 36.34 nmol/l và tỉ lệ (+): 93.75%, nhóm IIb: 33.64 nmol/l và tỉ lệ (+): 97.29%, độ nặng lâm sàng mức độ nhẹ: 32.00 nmol/l, mức độ vừa: 33.64 nmol /l. Nồng độ TB của nhóm chứng là 0.37± 0.075 nmol/l   (100% âm tính). Như vậy không có sự liên quan giữa nồng độ AchRAb với độ nặng lâm sàng của bệnh nhược cơ trong nghiên cứu này. Tuy nhiên đây là một xét nghiệm rất giá trị trong chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ.

SUMMARY

EVALUATION OF ACETYLCHOLINE RECEPTOR  AUTOANTIBODIES OF MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS

The studied acetylcholine receptor antibody (AChR Ab) in 92 patients diagnosed myasthenia gravis, AChR Ab assay was done by Enzyme-linked immunosorbent assays – ELISA technique and reported by titer in nmole/L. The positive result was defined by titer ≥ 0.52 nmole/L. In the myasthenia gravis group,  with age mean  of 45 years old. The female: male ratio was 1.96:1. All of the patients at the time of presentation were in group I, IIa and IIb of clinical grades of Osserman’s classification. AChR Ab-positive results in 84 out of 92 patients (91.30%). In the control group, tests were all negative. The results of the test made the sensitivity of 91.30% and specificity of 100%. The positive predictive value was 100%, the negative predictive value was 78.94%, There was no relative between AChR Ab titer and clinical features. This test is a very valuable  in the definitive diagnosis of myasthenia gravis.

Keywords: acetylcholine receptor antibody, Myasthenia gravis, ELISA.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương (2002), “Bệnh nhược cơ”, Bệnh học thần kinh, Học viện Quân y, NXB Y học, Hà Nội, tr. 381 – 393.
2. Klaus V. Toyka, Ralf Gold (2004), “Bệnh nhược cơ”, Thần kinh học lâm sàng, (Chủ biên: Daniel D.Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng, Trần Công Thắng dịch), NXB Y Học, TP HCM, tr. 614 – 629.
3. David Hilton-Jones(2002) “Diagnose myasthenia gravis” Practical Neurology, © 2002 Blackwell Science Ltd Oxford UK, 3 173-7.
4. Douglas Hayworth (2013) “Overview of ELISA” Thermo scientificwww.piercenet.com/method/overview-elisa.
5. FE Somnier (1993), “Clinical implementation of anti-acetylcholine receptor antibodies”. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1993, jnnp.bmj.com
6. Matthew N Meriggioli (2009),“Myasthenia Gravis with Anti-AcetylcholineReceptor Antibodies”,Pourmand R (ed): Immune-Mediated Neuromuscular Diseases.Front Neurol Neurosci. Basel, Karger vol 26, pp 94-108.
7. Sidra Auragzeb (2009), “Relationship between Anti – acetylcholine  Receptor Antibody Titres and Severty of Myasthenia Gravis”.www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19438131.
8. Suthipun Jipimolmard (2006),“Acetylcholine Receptor antibody in Thai Myasthenia Gravis Patients”.www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16583584.