Đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp tiêm Steroid ngoài màng cứng

Nguyễn Văn Chương*, Nguyễn Trung Kiên**,

Trần Thị Ngọc Trường*

*Khoa Nội thần kinh – Bệnh viện 103

**Khoa gây mê hồi sức – Bệnh viện Bạch Mai

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng (NMC) cột sống cổ (CSC) trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ CSC). Đối tượng: 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và cộng hưởng từ, điều trị tại khoa nội thần kinh bệnh viện 103 từ tháng 7/2013 đến tháng 5/2014. Phương pháp:tiến cứu, nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, có đối chứng. 60 bệnh nhân TVĐĐ CSC được chia ra làm 2 nhóm, mỗi nhóm gồm 30 bệnh nhân (BN). Nhóm nghiên cứu được điều trị nội khoa kết hợp TNMC CSC bằng depomedrol 2 lần; nhóm chứng cũng được điều trị nội khoa tương tự, kết hợp tiêm cạnh sống cổ bằng depomedrol 2 lần, các lần tiêm cách nhau 1 tuần. Kết quả: nhóm được tiêm ngoài màng cứng có hiệu quả điều trị tốt hơn hẳn nhóm được phong bế cạnh sống. Nhóm được phong bế cạnh sống: bệnh nhân có sự cải thiện tốt (giảm được ≥ 50% triệu chứng đau và cải thiện ≥ 50% chức năng cột sống cổ) là 30%. Nhóm được tiêm ngoài màng cứng: bệnh nhân giảm được ≥ 50% triệu chứng là 73,34%. Kết luận:TNMC CSC bằng corticoid trong điều trị TVĐĐ CSC an toàn và hiệu quả.

 I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau mạn tính vùng cổ vai và chi trên ngày càng phổ biến, căn nguyên chủ yếu nhất do TVĐĐ CSC. Tình trạng đau mạn tính cùng với việc hạn chế chức năng cột sống cổ không chỉ gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bệnh nhân, suy giảm chất lượng cuộc sống mà còn ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã hội. Gánh nặng kinh tế của việc kiểm soát chứng đau cổ chỉ đứng thứ hai sau đau thắt lưng [8]. Vì vậy, việc điều trị là rất cấp thiết. Cho đến nay có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ CSC bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật và can thiệp tối thiểu. Nhưng vấn đề quan tâm đặt lên hàng đầu là lựa chọn phương pháp điều trị nào an toàn, hiệu quả và ít tốn kém? Tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ (Cervical Epidural Injection) là một phương pháp ít xâm lấn và mang lại hiệu quả cao giải quyết được điều đó.

TNMC CSC là kỹ thuật đưa một loại kim chuyên dụng như Tuohy, Huber, hoặc Weiss,… vào khoang NMC CSC cổ gần vị trí rễ thần kinh đi qua trước khi chui vào lỗ tiếp hợp. Kỹ thuật thường được thực hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng để tăng mức độ chính xác của vị trí cần đưa kim vào và giảm thiểu khả năng đâm thủng màng cứng. Nguyên lý là đưa một lượng thuốc vào khoang NMC, tập trung tại vị trí xác định, tác động vào rễ thần kinh trong một khoảng thời gian dài, làm giảm phù, giảm viêm và giảm đau. Do thời gian tác dụng thuốc dài, khoảng cách giữa các lần tiêm ít nhất là 1 tuần.

TNMC cột sống thắt lưng cũng như cột sống cổ là phương pháp được dùng phổ biến nhất ở các trung tâm chống đau trên thế giới nhiều năm qua. Rất nhiều nghiên cứu về TNMC CSC trên thế giới đã được báo cáo.

Stav và cộng sự (1993): thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu trên 58 bệnh nhân có hội chứng cổ vai cánh tay được chia ra làm 2 nhóm TNMC CSC bằng steroids, và phong bế cạnh sống bằng corticoid. Kết quả đánh giá sau tiêm 1 tuần có 76% bệnh nhân ở nhóm 1 giảm đau ở mức độ tốt và rất tốt, trong khi ở nhóm 2 chỉ có 35,5% [10].

Catstagnera và cộng sự (1994): thử nghiệm ngẫu nhiên với TNMC CSC bằng steroids cho kết quả tỷ lệ thành công là 80%. Tỷ lệ thành công ban đầu là 96% ở tháng thứ nhất và 75% ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng [4].

Jong Won Kwon (2005) và cộng sự thực hiện kỹ thuật TNMC CSC qua đường liên gai dưới màn huỳnh quang cho 91 bệnh nhân có bệnh lý rễ thần kinh cổ. Kết quả được đánh giá sau khi kết thúc điều trị 2 tuần cho thấy 72,4% bệnh nhân giảm đau rõ rệt [5].

Manchikanti và cộng sự (2012): đánh giá hiệu quả của TNMC CSC qua đường liên gai bằng thuốc tê có hoặc không kèm theo steroids trong điều trị các bệnh nhân đau cổ và đau vai – cánh tay mạn tính do TVĐĐ và bệnh lý rễ thần kinh trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thử nghiệm đối chứng chủ động trên 120 bệnh nhân. Sự giảm đau đáng kể và tình trạng cải thiện chức năng (>50%) ở 68% BN chỉ dùng thuốc tê và 72% BN dùng hỗn hợp thuốc tê + Steroids. Nghiên cứu này đã đưa ra kết luận “Tiêm ngoài màng cứng bằng thuốc tê có hoặc không kết hợp với Steroid có thể làm giảm đau và cải thiện chức năng đáng kể ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và có bệnh lý rễ thần kinh cổ” [6][7].

Tại Việt Nam, Phương pháp TNMC để điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng đã được áp dụng rộng rãi ở các ở các bệnh viện trong nước, có chuyên khoa thần kinh và đã được xây dựng thành quy trình kỹ thuật được thực hiện có tỷ lệ thành công cao, an toàn. Tuy nhiên vùng cột sống cổ có tủy cổ và nhiều cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng nên kỹ thuật TNMC phải tuyệt đối an toàn và đòi hỏi kỹ năng cao, quy trình chặt chẽ. Có lẽ vì thế nên ở Việt Nam chưa có kết quả nghiên cứu nào được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định TVĐĐ CSC điều trị nội trú tại khoa Nội thần kinh (A4) thuộc Bệnh viện Quân y 103 từ cuối tháng 7/2013 đến tháng 5/2014.

1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Lâm sàng: Từ 65 tuổi trở xuống, có hội chứng cột sống cổ, hội chứng rễ thần kinh cổ và có thể kèm theo các hội chứng sau: hội chứng rối loạn thần kinh thực vật, hội chứng chèn ép tủy, thiểu năng sống nền.

Cận lâm sàng: 100% bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ cột sống cổ có hình ảnh TVĐĐ cột sống cổ (thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, thoát vị lỗ ghép).

Hòa hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

BN mẫn cảm với lidocain và/hoặc depomedrol, nhiễm khuẩn tại chỗ vùng cần tiêm hoặc nhiễm khuẩn toàn thân, có bất thường khoang ngoài màng cứng cột sống cổ (ví dụ: bất thường giải phẫu bẩm sinh, tiền sử phẫu thuật cột sống cổ), TVĐĐ kèm theo bệnh lý cột sống cổ khác (u, lao), đã phẫu thuật cột sống cổ, có chấn thương cột sống cổ cũ, có các bệnh lý đi kèm có thể bị nặng lên do dùng corticoid (tăng huyết áp khó kiểm soát, suy tim nặng, đái tháo đường khó kiểm soát,…), rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông máu, BN không đồng ý ứng dụng thủ thuật.

2. Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mở, tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng. Nghiên cứu gồm 60 BN được chia ra làm 2 nhóm:

+ Nhóm I (nhóm nghiên cứu): 30 BN được điều trị nội khoa cơ bản kết hợp TNMC CSC 2 lần, mỗi lần tiêm cách nhau 1 tuần. TNMC CSC được tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng sáng, mỗi lần tiêm đưa hỗn hợp 1ml Lidocain 2% + 40 mg Depomedrol vào khoang NMC bằng kim chuyên dụng Tuohy.

+Nhóm II (nhóm chứng): 30 BN được điều trị nội khoa cơ bản kết hợp phong bế cạnh sống 2 lần, mỗi lần tiêm cách nhau 1 tuần. Phong bế tại điểm cạnh sống cổ (thường 2 – 4 vị trí tùy theo rễ bị tổn thương), tổng lượng thuốc dùng cho BN trong một lần tiêm là 40mg Depomedrol + 2ml – 3ml Lidocain 2%.

2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu

– Mức độ đau: được tính theo thang điểm VAS (Visual analoge scale) gồm 10 điểm chia làm 5 mức độ: không đau (0 điểm); đau ít (1-2 điểm); Đau vừa (3-5 điểm); đau nhiều (6-8 điểm); rất đau (9-10 điểm).

Đánh giá VAS tại 3 thời điểm: Trước tiêm; Sau TNMC CSC lần thứ nhất 3 ngày; 1 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị.

–Sức cơ: đánh giá theo thang điểm hội đồng Anh (Bristish Medical research council) gồm 5 độ, độ 5 là khỏe nhất đến độ 1 là liệt hoàn toàn.

– Mức độ cải thiện chức năng cột sống cổ:Dựa vào điểm NDI (Neck Disablity Index).Tổng điểm 50 điểm gồm các câu hỏi chia thành 10 phần để BN tự đánh giá về ảnh hưởng của đau cổ đến sinh hoạt cá nhân hàng ngày. Điểm NDI càng cao thì chức năng cổ càng kém, hoạt động hàng ngày của BN bị ảnh hưởng nhiều (phụ lục 1).

Đánh giá tại 2 thời điểm trước tiêm và sau khi kết thúc đợt điều trị 1 tuần.

2. 2. Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung (dựa vào mức độ giảm đau và tình trạng cải thiện chức năng cột sống cổ)

  + Rất tốt: Cải thiện được ≥ 75% triệu chứng

+ Tốt: Cải thiện được 50 – 74% triệu chứng

+ Trung bình: Cải thiện được 25 – 49% triệu chứng

+ Kém: Cải thiện được < 25% triệu chứng

+ Tồi: Làm các triệu chứng nặng lên

Đánh giá tại thời điểm sau khi kết thúc đợt điều trị 1 tuần.

III. KẾT QUẢ

1. Đặc điểm chung

Bảng 1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi (n1 = n2 = 30)

Tuổi bệnh nhân Nhóm I (nhóm NC)  Nhóm II (Nhóm chứng)  p
20 – 39 13,33% (4) 10% (3) >0,05
40 – 49 36,67% (11) 43,34% (13)
50 – 59 30% (9) 23,33% (7)
60 – 69 20% (6) 23,33% (7)
Tuổi trung bình(mean ± SD) 50,57 ± 8,83 50,97 ± 8,98

Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và tuổi trung bình giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 49 tuổi ở cả 2 nhóm.

Bảng 2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới (n1 = n2 = 30)

Giới Nhóm I (nhóm NC)  Nhóm II (Nhóm chứng)  p
Nam 53,33% (16) 56,670% (17) >0,05
Nữ 46,67% (14) 43,33% (13)

Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Tỷ lệ nam/nữ của 2 nhóm lần lượt là 1,14/1 và 1,31/1.

2. Đặc điểm lâm sàng và Cộng hưởng từ

Bảng 3. Các hội chứng lâm sàng ở hai nhóm

Hội chứng Nhóm I (nhóm NC)

 

 Nhóm II (Nhóm chứng)

 

 p
Hội chứng cột sống cổ 100% (30) 100% (30) >0,05
Hội chứng rễ đơn thuần 86,67% (26) 90% (27)
Hội chứng rễ – tủy kết hợp 13,33% (4) 10% (3)

Nhận xét: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ gặp ở 100% bệnh nhân của cả 2 nhóm, ít gặp bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy. Phân bố các hội chứng lâm sàng ở 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

Bảng  4. Số tầng thoát vị

Số tầng thoát vị Nhóm I (nhóm NC)

 

 Nhóm II (Nhóm chứng)

 

 p
1 tầng 30% (9) 23,33% (7) >0,05
2 tầng 53,33% (16) 50% (15)
3 tầng 16,67% (5) 26,67% (8)

Nhận xét: Thoát vị đĩa đệm 2 tầng gặp nhiều nhất ở cả hai nhóm, chiếm lần lượt là 53,33% và 50%. Phân bố số tầng thoát vị giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 5. Vị trí thoát vị đĩa đệm

Vị trí thoát vị đĩa đệm Nhóm I  

 

 Nhóm II 

 

 

 (Nhóm chứng)

 

 p
C3-C4 8,93% (5) 9,84% (6) >0,05
C4-C5 37,50% (21) 31,15% (19)
C5-C6 46,43% (26) 47,54% (29)
C6-C7 7,14% (4) 11,47% (7)
Tổng 100% (56) 100% (61)

Nhận xét: Thoát vị ở C5-C6 hay gặp nhất, tiếp theo là đến C4-C5 , không gặp thoát vị tại C7– D1 ở cả hai nhóm. Phân bố các vị trí thoát vị đĩa đệm ở 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

3. Mức độ cải thiện triệu chứng sau điều trị

Bảng 6. Điểm VAS ở các thời điểm đánh giá của 2 nhóm

VAS Nhóm I Nhóm II p
Mean ± SD Mean ± SD
Trước điều trị 6,77 ± 1,79 6,57 ± 1,75 >0,05
Sau tiêm mũi thứ 1 4,03 ± 1,24 5,07 ± 1,43 <0,05
Sau khi kết thúc đợt điều trị 2,67 ± 1,32 3,77 ± 1,16 <0,05
p <0,001 <0,001  

Nhận xét: Điểm VAS trung bình của cả 2 nhóm trước khi điều trị khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tất cả các bệnh nhân ở 2 nhóm giảm đau ngay sau mũi tiêm đầu tiên và tiếp tục giảm nữa sau cả đợt điều trị. Điểm VAS giảm dần theo các thời điểm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.Tuy nhiên, ở cả 2 thời điểm đánh giá sau tiêm, điểm VAS của nhóm nghiên cứu giảm đáng kể hơn so với nhóm chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 7. Mức độ đau trước và sau điều trị của hai nhóm

Mức độ đau Trước điều trị Sau cả đợt điều trị
Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II
Không đau 0 0 6,67% (2) 0
Đau ít 3,33% (1) 3,33% (1) 56,67% (17) 16,67% (5)
Đau vừa 23,33% (7) 30% (9) 36,66% (11) 73,33% (22)
Đau nhiều 60% (18) 56,67% (17) 0 10% (3)
Rất đau 13,44% (4) 10% (3) 0 0

Nhận xét: Trước điều trị ở cả hai nhóm chủ yếu là bệnh nhân đau nhiều và rất đau. Kết thúc điều trị, ở nhóm nghiên cứu chỉ còn bệnh nhân đau vừa và đau ít, trong đó chủ yếu là đau ít (56,67%). Ở nhóm chứng, vẫn còn bệnh nhân đau nhiều (10%) và đa số bệnh nhân đau vừa (73,33%).

Bảng 8. Mức độ cải thiện sức cơ sau đợt điều trị của hai nhóm

Sức cơ Trước điều trị Sau cả đợt điều trị
Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II
Độ 5 30% (9) 36,37% (11) 76,67% (23) 53,33% (16)
Độ 4 56,67% (17) 50% (15) 20% (6) 36,67% (11)
Độ 3 10% (3) 13,33% (4) 0 10% (3)
Độ 2 3,33% (1) 0 3,33% (1) 0
Độ 1 0 0 0 0
Độ 0 0 0 0 0

Nhận xét: Ở nhóm I, trước điều trị có 70% bệnh nhân yếu cơ, sau điều trị có 56,67% bệnh nhân cải thiện sức cơ. Ở nhóm II, trước điều trị có 63,33% bệnh nhân yếu cơ, sau điều trị có 16,67% bệnh nhân cải thiện sức cơ.

Bảng 9. Mức độ cải thiện chức năng cột sống cổ (NDI)

 NDI Nhóm I Nhóm II p
Mean ± SD Mean ± SD
Trước điều trị 27,23 ± 4,93 26,83 ± 5,16 >0,05
Sau khi kết thúc đợt điều trị 13,37 ± 3,45 18,07 ± 3,58 <0,001
p <0,001 <0,001  

Nhận xét: Chức năng cột sống cổ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê khi chưa điều trị. Kết thúc điều trị, chức năng cột sống cổ của nhóm nghiên cứu cải thiện rõ rệt hơn nhóm chứng, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p <0,001.

 

Bảng 10. Mức độ cải thiện triệu chứng chung sau đợt điều trị

Mức độ cải thiện triệu chứng Nhóm I Nhóm II
Rất tốt (giảm được ≥ 75% triệu chứng) 20% (6) 3,33% (1)
Tốt (giảm được 50 – 74% triệu chứng) 53,34% (16) 26,67% (8)
Trung bình (giảm được 25 – 49% triệu chứng) 23,33% (7) 53,34% (16)
Kém (giảm được < 25% triệu chứng) 3,33% (1) 16,66% (5)
Tồi (bệnh nặng lên) 0 0

Nhận xét: Ở nhóm nghiên cứu, có 20% bệnh nhân đạt mức độ cải thiện ≥ 75% triệu chứng; 53,34% bệnh nhân đạt mức độ cải thiện ≥ 50% triệu chứng, cộng chung có đến 73,34% bệnh nhân cải thiện được≥ 50% triệu chứng sau đợt điều trị. Ở nhóm chứng, chỉ có 3,33% bệnh nhân đạt mức độ cải thiện ≥ 75% triệu chứng; 26,67% bệnh nhân đạt mức độ cải thiện ≥ 50% triệu chứng, cộng chung chỉ có 30% bệnh nhân đạt mức độ cải thiện ≥ 50% triệu chứng.

 4. Tai biến, biến chứng của hai nhóm nghiên cứu

Trong quá trình thực hiện, chúng tôi nghiêm túc lựa chọn bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn, tuân thủ nghiêm ngặt các bước trong quy trình kỹ thuật đã đưa ra. Chúng tôi thấy kỹ thuật này khá an toàn, trong 30 bệnh nhân qua 60 lần tiêm chúng tôi chưa gặp bất kỳ tai biến, biến chứng nào.

IV. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Để đánh giá tác dụng điều trị TVĐĐ cột sống cổ của phương pháp TNMC chúng tôi đã thiết kế một nghiên cứu bệnh – chứng, chọn một nhóm chứng gồm 30 BN được điều trị bằng phương pháp phong  bế cạnh sống là phương pháp điều trị truyền thống cho TVĐĐ cột sống cổ, lấy kết quả điều trị của nhóm này để làm tham chiếu đánh giá kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu (cũng gồm 30 bệnh nhân) điều trị bằng phương pháp TNMC.

Chúng tôi chọn BN nghiên cứu ngẫu nhiên, tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Các bệnh nhân TNMC được giải thích rõ ràng, đầy đủ về lợi ích cũng như những tai biến, biến chứng có thể gặp khi ứng dụng kỹ thuật TNMC cột sống cổ. BN đồng ý ứng dụng kỹ thuật phải viết đơn cam kết trước khi làm kỹ thuật. Phương pháp chọn BN như vậy đã đảm bảo các đối tượng của hai nhóm tương đồng nhau về các đặc điểm tuổi, giới, các hội chứng lâm sàng cũng như hình ảnh cộng hưởng từ. Các số liệu được trình bày ở các bảng từ 1 đến 5. Các đặc điểm tuổi, giới, lâm sàng của hai nhóm đối tượng nghiên cứu có các tỷ lệ tương đương với tác giả Nguyễn Thị Tâm [1], các đặc điểm cộng hưởng từ phù hợp với nhận xét của Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt.[2]

2. Kết quả điều trị

2.1. Mức độ giảm đau dựa vào VAS

Kết quả ở Bảng 6 cho thấy ở cả hai nhóm 100% BN đều giảm đau ngay sau lần tiêm đầu tiên và giảm tiếp nữa cho cả đợt điều trị. Mức độ đau (điểm VAS trung bình) giảm rất có ý nghĩa thống kê (p ≤ 0,001) khi so sánh giữa các thời điểm. Tuy nhiên khi so sánh điểm VAS của 2 nhóm ở các thời điểm ta thấy, lúc đầu điểm VAS ở hai nhóm không có sự khác biệt (p>0,05) nhưng sau khi điều trị VAS ở nhóm được TNMC thấp hơn rõ rệt so với ở nhóm được phong bế cạnh sống, với kết quả lần lượt là 2,67 ± 1,32 và 3,77 ± 1,16. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Trước khi điều trị, ở cả hai nhóm đa số BN đau nhiều và rất đau. Kết thúc điều trị, ở nhóm được TNMC đa số BN chỉ còn đau nhẹ, đặc biệt, có 2 BN hết đau (Bảng 7). Kết quả này của chúng tôi cũng gần tương tự với các nghiên cứu của các tác giả Stav [10], Catstagnera [4]. Trong khi ở nhóm phong bế cạnh sống cổ, vẫn còn BN đau nhiều (10%) và đa số BN đau vừa (73,33%).

Sở dĩ TNMC giảm đau nhanh và có hiệu quả như vậy là do trong kỹ thuật này, dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng, kim được đưa vào khoang NMC CSC gần vị trí rễ thần kinh đi qua trước khi chui vào lỗ tiếp hợp. Hỗn hợp Lidocain và Depomedrol được đưa vào chính xác vào khoang NMC cho phép lượng thuốc này tập trung tại vị trí xác định, tác động gần như trực tiếp vào rễ thần kinh, và tác động lên nhiều rễ thần kinh cùng lúc do hỗn hợp thuốc khi vào khoang NMC có thể lan tỏa. Trong khi ở nhóm phong bế cạnh sống, hỗn hợp thuốc đi gần rễ thần kinh và chỉ tác động vào rễ được phong bế. Ngoài ra, khi phong bế, một lượng thuốc đáng kể cũng đi vào trong cơ cạnh sống, điều này làm giảm hiệu quả và thời gian phát huy tác dụng của thuốc, mặt khác nó cũng làm tăng tác dụng phụ của corticoid khi ngấm vào toàn thân.

2.2. Mức độ cải thiện sức cơ

Theo Bảng 8, ở nhóm I, trước điều trị có 70% BN yếu cơ, sau điều trị có 56,67% BN cải thiện sức cơ. Còn ở nhóm II, trước điều trị có 63,33% BN yếu cơ, sau điều trị có 16,67% BN cải thiện sức cơ.

Theo nghiên cứu của Bush và Hillier TNMC CSC cho bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh cổ, trước khi điều trị có 75% bệnh nhân yếu cơ. Sau thời gian theo dõi trung bình 39 tháng, 73% không còn yếu cơ [3]. Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào đánh giá mức độ cải thiện sức cơ ở BN có bệnh lý rễ cổ được điều trị bằng phương pháp phong bế cạnh sống.

Đặc biệt chúng tôi thấy ở nhóm được TNMC CSC, 4 BN có hội chứng tháp tứ chi do chèn ép tủy đều cải thiện sức cơ (tăng 1 độ) sau đợt điều trị, trong khi ở nhóm được phong bế cạnh sống cả 3 BN có hội chứng tháp tứ chi sức cơ đều không được cải thiện. Sự khác biệt về khả năng cải thiện sức cơ của hai phương pháp điều trị hoàn toàn có thể lý giải được. Như chúng tôi đã đề cập ở trên trong TNMC CSC, hỗn hợp thuốc corticoid và thuốc tê tràn vào khoang ngoài màng cứng, không chỉ tác động lên nhiều rễ thần kinh cổ mà còn tác động lên tủy sống, làm giảm phù tủy hiệu quả. Ngược lại phong bế cạnh sống chỉ tác động vào rễ thần kinh được phong bế và hoàn toàn không có tác động lên tủy sống.

2.3. Mức độ cải thiện chức năng cột sống cổ

Bảng 9 cho thấy cả hai phương pháp điều trị đều làm cải thiện chức năng cột sống cổ có ý nghĩa. Tuy nhiên bảng 3.13 chỉ ra khi chưa điều trị, điểm NDI ở hai nhóm gần như tương đồng, lần lượt là 27,23 ± 4,93 và 26,83 ± 5,16 (p>0,05). Nhưng khi kết thúc điều trị thì ở nhóm được tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ điểm NDI giảm rõ rệt hơn nhiều so với nhóm được phong bế cạnh sống: 13,37 ± 3,45 so với 18,07 ± 3,58; khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Kết quả này tương tự nghiên cứu của manchikanti và cộng sự (2012) [6] [7].

Đau và yếu cơ là nguyên nhân chính làm hạn chế chức năng cột sống cổ, ảnh hưởng đến công việc hàng ngày của BN, tiêm ngoài màng cứng mang lại hiệu quả giảm đau và cải thiện sức cơ đáng kể, từ đó cải thiện được chức năng cột sống cổ, giúp BN kiểm soát tốt sinh hoạt cá nhân hàng ngày đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống.

2.4. Mức độ cải thiện triệu chứng sau điều trị

Đây là mức độ cải thiện triệu chứng chung mà BN tự lượng giá. Bệnh cảnh lâm sàng của rễ bị chèn ép, viêm có thể là đau rễ thần kinh, rối loạn cảm giác nông tê bì, dị cảm kiểu kim châm, kiến bò, yếu nhóm cơ do rễ thần kinh bị chèn ép tương ứng chi phối.

Theo bảng 10, ở nhóm nghiên cứu, có 20% BN đạt mức độ cải thiện ≥ 75% triệu chứng; 53,34% BN đạt mức độ cải thiện ≥ 50% triệu chứng, cộng chung có đến 73,34% BN cải thiện được≥ 50% triệu chứng sau đợt điều trị. Trong khi ở nhóm chứng, chỉ có 3,33% bệnh nhân đạt mức độ cải thiện ≥ 75% triệu chứng; 26,67% BN đạt mức độ cải thiện ≥ 50% triệu chứng, cộng chung chỉ có 30% BN đạt mức độ cải thiện ≥ 50% triệu chứng

Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với Manchikanti. Tác giả này đưa ra kết quả 82% BN được cải thiện ≥ 50% triệu chứng [6] [7]. Robin Hashimoto cũng có 44% bệnh nhân cải thiện triệu chứng rất tốt và 32% BN được cải thiện triệu chứng ở mức độ tốt, cộng chung cải thiện ≥ 50% triệu chứng là 76%.[9].

Kết quả này cho thấy tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ tỏ ra ưu việt hơn hẳn phương pháp điều trị truyền thống thông thường. Mặt khác, BN giảm thiểu được số lần tiêm và tác dụng phụ toàn thân do dùng corticoid, lại tránh được một cuộc mổ lớn, nhiều rủi ro mà vẫn cải thiện được triệu chứng trở về với cuộc sống sinh hoạt và làm việc hàng ngày.

3. Tính an toàn của kỹ thuật

Trong quá trình thực hiện, chúng tôi nghiêm túc lựa chọn BN đủ các tiêu chuẩn, tuân thủ nghiêm ngặt các bước trong quy trình kỹ thuật đã đưa ra. Chúng tôi thấy kỹ thuật này khá an toàn, trong 30 BN qua 60 lần tiêm chúng tôi chưa gặp bất kỳ tai biến, biến chứng nào.

V. KẾT LUẬN

Qua quá trình nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân (mỗi nhóm 30 người) được thực hiện bằng hai phương pháp tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ và phong bế cạnh sống chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:

– Tất cả các bệnh nhân của 2 nhóm đều cải thiện sau liệu trình điều trị, tuy nhiên nhóm được tiêm ngoài màng cứng có hiệu quả điều trị tốt hơn hẳn nhóm được phong bế cạnh sống. Cụ thể:

 + Nhóm được phong bế cạnh sống:

Bệnh nhân đạt mức độ rất tốt (tức giảm được ≥ 75% triệu chứng): 3,33%; mức độ tốt (tức giảm được ≥ 50% triệu chứng): 26,67%, cộng chung giảm được ≥ 50% triệu chứng là 30%

+ Nhóm được tiêm ngoài màng cứng:

Bệnh nhân đạt mức độ rất tốt (tức giảm được ≥ 75% triệu chứng): 20%; mức độ tốt (tức giảm được ≥ 50% triệu chứng): 53,34%, cộng chung giảm được ≥ 50% triệu chứng là 73,34%

– Kỹ thuật an toàn: trong quá trình thực hiện chưa gặp bất kỳ một tai biến, biến chứng nào.

SUMMARY

Purposes: to evaluate the effectiveness and safety of cervical epidural injection in treating cervical disc herniation. Object: 60 patients with cervical disc herniation were positive diagnosed by clinic and magnetic ressonance imaging, treated in neurology department of military hospital N0103 from July 2013 to May 2014. Method: opened, randomized, prospective study with control. 60 patients were randomly devided into two groups, 30 patients in each group. Study group were treated with drugs and fluoroscopic cervical epidural steroid injection 2 times. Reference group were treated with drugs and cervical paraspinal  muscle steroid injection 2 times. The interval between injections was 1 week. We evaluated the results after the last injection 1 week. Result: patients treated with cervical epidural steroid injection had significantly better results than patients treated with cervical paraspinal muscle steroid injection. significant improvement as 50% pain relief and improvement functional status was seen in 30% in reference group, and 73,34% in study group. We encountered no complications. Conclusion: cervical epidural steroid injection is safe and effective in managing cervical disc herniation

Key word: cervical epidural steroid injection, cervical disc herniation

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Nguyễn Thị Tâm (2002), Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y.
  2. Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt (1999), “Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng chụp cộng hưởng từ”, Tạp chí Y học Việt Nam số 6-7, Chuyên đề chẩn đoán hình ảnh, tr. 9-13.
  3. Bush K, Hillier S (1996). “Outcome of cervical radiculopathy treated with periradicular/epidural corticosteroid injections: A pro-spective study with independent clinical review”. Eur Spine J 1996; 5:319-325.
  4. Castagnera L, Maurette P, Pointillart V, Vi-tal JM, Erny P, Senegas J.(1994) “Long-term re-sults of cervical epidural steroid injection with and without morphine in chronic cer-vical radicular pain”. Pain 1994; 58:239-243.
  5. Jong Won Kwon, Joon Woo Lee (2005), “Cervical interlaminar epidural steroid injection for neck pain and cervical radiculopathy: effect and prognostic factors”, Springer. Com
  6. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Wargo BW, Malla Y (2010).“The effectiveness of fluoroscopic cervical interlaminar epidural injections in managing chronic cervical disc herniation and radiculitis: preliminary results of a randomized, double-blind, controlled trial”. Pain Physician 2010;13:223-36.
  7. Laxmaiah Manchikanti, MD; Vidyasagar Pampati, MS, Mark V. Boswell, MD, PhD, Howard S. Smith, MD and Joshua A. Hirsch, MD (2010) “Analysis of the Growth of Epidural Injections and Costs in the Medicare Population: A Comparative Evaluation of 1997, 2002, and 2006 Data”, Pain Physician 2010; 13:199-212 • ISSN 1533-3159.
  8. Ramsin Benyamin, MD, Vijay Singh, MD, Allan T. Parr, MD, Ann Conn, MD (2009). “Systematic Review of the Effectiveness of Cervical Epidurals in the Management of Chronic Neck Pain”, Pain Physician 2009; 12:137-157• ISSN 1533-3159.
  9. Robin Hashimoto, PhD Annie Raich, MPH, Erika Ecker, BS (2011). Spinal Injections, Health Technology Assessment updated final evidence report Date: March 10th, 2011.
  10. Stav A, Ovadia L, Sternberg A, Kaadan M, Weksler N. (1993) “Cervical epidural steroid injec-tion for cervicobrachialgia”. Acta Anaesthe-siol Scand 1993; 37:562-566.