Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh não và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu tái diễn

Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh não và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu tái diễn

 

Nguyễn Thị Thu Huyền

 

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nhồi máu não (NMN) tái diễn có bệnh cảnh lâm sàng và tỷ lệ tử vong không như NMN lần đầu, việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và dự phòng cấp II tốt có vai trò rất quan trọng.

Mục tiêu: -Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh não ở bệnh nhân NMN tái diễn.

– Xác định một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMN tái diễn.

Phương pháp NC: 200 bệnh nhân đột quỵ NMN. Thiết kế mô tả cắt ngang.

Kết quả: Tái diễn 1 lần: 78,10%; 2 lần 15,70%, ≥ 3 lần 6,20%. Tái diễn cùng bên với lần trước 83,30%. Thời gian khởi phát Nhồi máu não tái diễn (NMNTD) 1-5 năm cao nhất (61,50%). Khởi phát do gắng sức ở NMNTD cao hơn nhóm lần đầu 10,71 lần, các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh thần kinh nhóm NMNTD nặng hơn nhóm NMN lần đầu. Các yếu tố nguy cơ của nhóm NMNTD cao hơn nhóm NMN lần đầu nhiều lần. Bệnh nhân NMNTD các yếu tố nguy cơ  như tăng huyết áp, đái tháo đường, không được kiểm soát có hiệu quả.

Kết luận: NMNTD có bảng lâm sàng và hình ảnh thần kinh nặng hơn NMN lần đầu, BN NMNTD có nhiều yếu tố nguy cơ hơn và  kiểm soát các yếu tố nguy cơ kém hiệu quả.

 

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là bệnh lý thường gặp trong Chuyên ngành Thần kinh, là nguyên nhân tử vong thứ ba sau tim mạch và ung thư nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế. Theo Hiệp hội Tim Mạch Hoa kỳ (2000); điều trị dự phòng trước và sau đột quỵ mới thực sự giảm hậu quả của đột quỵ gây ra. Theo nhiều tác giả khoảng 25% bệnh nhân sống sót sau đột quỵ sẽ bị tái diễn trong 5 năm sau đó và tỷ lệ này cao hơn những năm tiếp theo. Khoảng 3% bệnh nhân bị  đột quỵ tái diễn sớm không quá 30 ngày sau đột quỵ lần đầu. Các bệnh nhân đột quỵ tái diễn có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại nặng nề so với các tỷ lệ chung của bệnh nhân đột quỵ. Bênh nhân đột quỵ trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Trong đột quỵ, tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não chiếm tới 85%, các bệnh nhân này có tỷ lệ mắc bệnh tái diển cao. Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đột quỵ tái diễn một cách có hệ thống, việc điều trị dự phòng cấp II còn chưa thực sự hiệu quả. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

 –  Xác định đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh não ở bệnh nhân NMN tái diễn.

–  Xác định một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMN tái diễn.

II.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.  Đối tượng nghiên cứu

Số lượng và chia nhóm

Gồm 200 bệnh nhân điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Hà Nội Việt Tiệp từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2012. Các BN được chia thành 2 nhóm; Nhóm chứng (NMN lần đầu 104 BN) và Nhóm nghiên cứu (NMN tái diễn: 96).

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân được chọn theo tiêu chuẩn lâm sàng của WHO và được xác cgh\hẩn bằng phim CT.scan và MRI sọ não.

Tiêu chuẩn loại trừ

+ BN NMN kèm theo các bệnh não khác (đồng phát và/hoặc trong tiền sử).

+ Bệnh nhân có nhiễm trùng cấp và mãn tính phát hiện trên lâm sàng và CLS, sốt do các nguyên nhân khác nhau, có các bệnh như viêm khớp, bệnh hệ thống.

+ Các bệnh nhân có VSS giờ đầu > 50mm.

+ Các bệnh nhân NMNTD không có đủ tư liệu nghiên cứu.

+ Các BN không tự nguyện tham gia nghiên cứu

2. Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mô tả cắt ngang.

3.  Nội dung nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng

Thống kê các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu (tuổi, giới…) đặc điểm lâm sàng (cách khởi phát, các triệu chứng thần kinh, các điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ…).

Nghiên cứu cận lâm sàng

Hình ảnh não (CT.scan hoặc MRI), XN máu  (CTM, chức năng gan, thận, đường , lipid máu, Định lượng Hs-CRP…).

4. Xử lý kết quả nghiên cứu

 Các số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS.

II. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nhận xét: Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhóm. Theo tác giả Nguyễn Văn Chương tuổi mắc đột quỵ cao nhất 50-79. Tại Pakistan tuổi đột quỵ chủ yếu 52-66.

Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo giới.

Nhận xét: Tỉ lệ nam/nữ nhóm đột quỵ lần đầu là 1,2/1; Nhóm NMNTD là 1,7/1

Biểu đồ 2. Thời gian xảy ra đột quỵ.

Nhận xét: Thời gian xảy ra đột quỵ nói chung có tỷ lệ cao nhất từ 6 – 12 giờ.

Sau đó là từ 12 – 18 giờ (trong thời gian làm việc).

Bảng 2. Tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ tái diễn.

 

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tái diễn một lần là cao nhất (78,1%). Trong nghiên cứu  có 1 BN tái diễn lần 4 và 1 tái diễn lần 5. Không gặp bệnh nhân nào từ 6 lần. Như vậy khả năng sống sót của BN sau 2, 3 lần NMN lầ rất khó khăn.

Bảng 3. Thời gian xảy ra đột quỵ tái diễn.

Nhận xét: NMNTD từ 1-5 năm có tỷ lệ cao nhất 61,5%, tái diễn trong 1 năm là 18,5%. Tác giả Hata (Nhật Bản) 35,3% đột quỵ tái diễn trong 5 năm. Theo Xu G, Liu X ĐQTD trong năm đầu tiên là 11,2 %.

 

Biểu đồ 3. Đột quỵ tái diễn cùng bên hay khác bên với đột quỵ lần 1.

Trong 96 bệnh nhân NMNTD thì 83,3% tái diễn cùng bên với các lần trước. Tác giả N.V.Chương 60,8% ĐQTD cùng bên. Như vậy xu hướng tái diễn sẽ là cùng bên vì nguyên nhân và cơ chế nhồi máu não sẽ giống như lần NHN lần đầu.

Bảng 4. Các yếu tố nguy cơ thường gặp.

 

Nhận xét: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất với tỷ suất chênh giữa hai nhóm là 2,24.

Tăng lipid máu là yếu tố nguy cơ thứ hai. Xơ vữa mạch là yếu tố nguy cơ cao thứ ba .

Bảng 5. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN theo NIHSS.

 

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS > 20 (khiếm khuyết thần kinh nặng) ở nhóm NMNTD cao hơn NMN lần đầu với OR= 6,6.

Không có bệnh nhân NMNTD có khiếm khuyết thần kinh nhẹ với NIHSS ≤ 4.

Bảng 6. Các đặc điểm lâm sàng.

 

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng liệt nửa người và liệt mặt trung ương gặp tỷ lệ cao nhất  cả hai nhóm. Rối loạn ngôn ngữ và rối loạn cơ tròn nhóm tái diễn cao hơn nhóm lần đầu với OR= 3,3 và 5,72.

Bảng 7. Tình trạng kiểm soát yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMN

 

Nhận xét: Bệnh nhân NMNTD bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu có tỷ lệ cao nhất 73%.

Bảng 8. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và MRI sọ não (số ổ tổn thương).

 

Nhận xét: BN có hai ổ tổn thương trên phim chụp não nhóm NMNTD cao hơn NMN lần đầu với OR= 2,43.

Bảng 9. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và MRI sọ não (kích thước ổ tổn thương). 

Nhận xét: Kích thước ổ tổn thương >20 mm ở nhóm NMNTD (42,7%) cao hơn NMN lần  đầu  là (33,7%) với OR= 1,47.

Bảng 10. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và MRI sọ não (vị trí ĐM chi phối).

OR=2,23

Nhận xét : Nhồi máu thuộc cấp máu của động mạch não giữa có tỷ lệ cao cả hai nhóm. Tổn thương hai mạch máu nhóm tái diễn cao hơn lần đầu 2,23 lần.

Bảng 11. So sánh tổn thương của những bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP>3mg/L

Bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP >3mg/l ở nhóm NMNTD có kích thước ổ tổn thương trên phim chụp não lớn >20mm chiếm tỷ lệ cao gấp 2,16 lần nhóm NMN lần đầu. Điểm NIHSS >20  ở nhóm NMNTD điểm cũng cao hơn nhóm NMN lần đầu với OR=5,26.

 

1.  Bàn luận
2. Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi thấy bệnh nhân trên 60 tuổi bị NMNTD cao gấp 1,94 lần so với NMN lần đầu.

Tuổi là yếu tố tiên lượng cho tái diễn của đột quỵ  theo thời gian. Không có sự khác nhau giữa hai nhóm NMN lần đầu và NMNTD về giới tính.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy đột quỵ xảy ra mọi tháng trong năm nhưng tháng mùa hè nóng nực nhất tháng 5 đến tháng 8 số bệnh nhân NMN lần đầu hay tái diễn đều tăng cao (48,90% và 35,60%). Phải chăng khí hậu nóng bức cơ thể mất mồ hôi nhiều dẫn đến cô đặc máu và dễ tắc mạch hơn?  Đây là mùa có nhiều hoa quả ngọt như vải, nhãn làm bệnh nhân dễ có đường máu tăng hơn. Khác với thể xuất huyết não hay xảy ra vào mùa lạnh vì thời tiết lạnh làm huyết áp có thể tăng hơn so với mùa nóng 20mmHg.

Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ trong hoàn cảnh thức có gắng sức của nhóm NMNTD cao hơn nhóm NMN lần đầu 10,71 lần. Như vậy yếu tố căng thẳng thể lực và tâm lý là điều kiện cho khởi phát đột quỵ tái diễn cần phòng tránh.

Khởi phát NMN có thể phát triển đột ngột trong vài giờ  hay một vài ngày theo kiểu bậc thang.

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là liệt nửa người ( 99% nhóm NMNTD, 94,2% NMN lần đầu) và liệt mặt trung ương. Đặc điểm lâm sàng này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả tổn thương chủ yếu thuộc khu vực cấp máu của động mạch não giữa nên triệu chứng của bán cầu đại não chiếm ưu thế.

Tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS > 20 (khiếm khuyết thần kinh nặng) ở nhóm NMNTD cao hơn NMN lần đầu với OR= 6,6. Không có bệnh nhân NMNTD có khiếm khuyết thần kinh nhẹ với NIHSS ≤4. Phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương mức độ liệt của bệnh nhân NMNTD nặng hơn so với NMN lần đầu.

Đặc điểm lâm sàng là rối loạn ngôn ngữ hay gặp và để lại di chứng. Kết quả nghiên cứu rối loạn ngôn ngữ có tỷ lệ rất cao khác biệt ở cả hai nhóm (76% NMNTD) và (49% NMN lần đầu) với OR=3,3. Như vậy bệnh nhân bị nhồi máu não tái diễn mức độ liệt nặng nề hơn, khả năng tàn phế lớn hơn so với lần đầu bị nhồi máu não. Di chứng sau nhồi máu não lần đầu kết hợp thêm lần tổn thương sau làm bệnh nhân bị tàn phế nặng hơn. Chính vì vậy cần thiết phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và tiên lượng khả năng tái diễn giúp người bệnh tránh được đột quỵ tiếp theo, tránh tương lai ảm đạm cho bản thân và gia đình của họ.

Thời gian xảy ra NMNTD sau NMN lần đầu từ 1 năm đến 5 năm là tỷ lệ cao nhất (61,5%), tái diễn trong 1 năm là 18,5%. Phù hợp với nhiều tác giả nước ngoài thấy 25% bệnh nhân sau đột quỵ lần đầu sẽ đột quỵ tái diễn trong vòng 5 năm và tỷ lệ này còn cao hơn trong những năm tiếp theo.

Tỷ lệ bệnh nhân NMN tái diễn một lần là cao nhất 78,10%, chúng tôi không gặp bệnh nhân tái diễn lần 5 trở lên. Trong số bệnh nhân NMN tái diễn có 83,3% tái diễn cùng bên với các lần trước. Như vậy xu hướng tái diễn NMN là xảy ra cùng bên. Theo Nguyễn Văn Chương tỷ lệ tái diễn 1 lần là cao nhất 73,47%.

2.  Hình ảnh CT và MRI sọ não

BN có từ hai ổ tổn thương trên phim chụp ở nhóm NMNTD (56,3%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (29,85%) với OR= 2,43. Như vậy khi bị NMNTD bệnh nhân sẽ tổn thương ổ cũ và mới nhiều vùng trên não hơn lần đầu. Kích thước ổ tổn thương >20 mm ở nhóm NMNTD (42,7%) cao hơn NMN lần đầu là (33,7%) với OR= 1,47. Kích thước ổ tổn thương ≤ 20mm ở nhóm NMNTD (57,30%) thấp hơn NMN lần đầu (66,4%). Nhồi máu não thuộc cấp máu của động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao ở hai nhóm tái diễn 61,5%, lần đầu 76%. Nhóm NMNTD bị tổn thương hai mạch máu cao hơn nhóm NMN lần đầu 2,23 lần. Kết quả trên cho thấy đột quỵ NMN lần đầu thường có tổn thương kích thước nhỏ, không có đé ép nhiều vào các cấu trúc xung quanh. Đột quỵ tái diễn tổn thương mới có thể trùng lên hoặc riêng rẽ với tổn thương cũ nên kích thước lớn hơn kết hợp sự co kéo não thất và rãnh cuộn não giãn rộng. Chúng tôi gặp hai trường hợp NMN tái diễn  rộng tắc hoàn toàn động mạch não giữa có xuất huyết dạng đốm trên nền nhồi máu.

3.  Các yếu tố nguy cơ của NMNTD

Tăng huyết áp là nguy cơ cao nhất ở cả hai nhóm trong đó nhóm NMNTD cao gấp 2,24 lần nhóm NMN lần đầu. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất của đột quỵ nói chung và  NMNTD nói riêng trong đó số bệnh nhân được điều trị theo dõi thường xuyên là 53,10%, còn lại 27% BN trong số tăng huyết áp chỉ uống thuốc khi đo thấy cao huyết áp có triệu chứng khó chịu như đau đầu. N.H.Ngọc trong số BN đột quỵ cấp chỉ có 28,7% theo dõi điều trị huyết áp đầy đủ. Nguyên nhân khác nhau cho thấy bệnh nhân bị đột quỵ tái diễn có ý thức hơn về việc theo dõi điều trị huyết áp của mình.

Nghiên cứu Rochester và NOMASS đều thấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất và độc lập chỉ điểm cho đột quỵ tái diễn. Sacco RL và cộng sự trên 1273 BN cho thấy tăng huyết áp là một yếu tố tiên lượng NMN tái phát sớm với p=0.01

Rối loạn lipid máu có 53,13% nhóm NMNTD và 55,8% nhóm NMN lần đầu. Chủ yếu là tăng Triglycerid và giảm HDL. Kết hợp yếu tố nguy cơ tăng huyết áp và tăng lipid máu nhóm NMNTD cao gấp 2,13 lần nhóm NMN lần đầu.

Đái tháo đường có 28,12% nhóm NMNTD và 24% nhóm NMN lần đầu với OR= 1,24. Kết hợp giữa đái tháo đường và tăng huyết áp gây NMNTD cao 1,4 lần so với nhóm NMN lần đầu.

Rung nhĩ và bệnh lý tim mạch gặp ở bệnh nhân NMNTD cao hơn NMN lần đầu 3,4 lần. Còn TIA và thuốc lá không là yếu tố nguy cơ liên quan đến NMNTD.

Trong nghiên cứu của chúng tối bệnh nhân ĐQTD bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 73%. Phần lớn bệnh nhân sau khi bị NMN lần đầu chỉ điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu 1 đến 2 tháng rồi bỏ. Thời gian bỏ thuốc ngắn nhất bị NMNTD chúng tôi gặp là 10 ngày.

Trong nghiên cứu chúng tôi nồng độ Hs-CRP trung bình trong  huyết tương của nhóm NMNTD 15 ± 29 mg/L cao gấp 1,5 lần của nhóm NMN lần đầu là 10 ± 22mg/L. Tác giả Đào Văn Tùng báo cáo tại Hội nghị Khoa học Hóa sinh miền Bắc năm 2011 nồng độ trung bình của nhóm nhồi máu não cấp là 9,73 mg/L, tăng 6,6 lần so với người không bị nhồi máu não. Bệnh nhân NMNTD có tương quan thuận giữa mức độ Hs-CRP càng cao thì kích thước ổ tổn thương càng lớn.

 KẾT LUẬN

Nghiên cứu 200 Bn ( 96 NMNTD và 104 NMN lần đầu) chúng tôi có một số kết luận:

Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh thần kinh nhóm NMNTD nặng hơn nhóm NMN lần đầu.

Các yếu tố nguy cơ của nhóm NMNTD cao hơn nhóm NMN lần đầu nhiều lần.

Bệnh nhân NMNTD các yếu tố nguy cơ  như tăng huyết áp, đái tháo đường, không được kiểm soát có hiệu quả.

Điều trị dự phòng tái diễn đối với bệnh nhân sau NMN lần đầu chưa được tuân thủ tốt

 KIẾN NGHỊ

Bệnh nhân đột quỵ nói chung và nhồi máu não nói riêng cần được quan tâm về mọi phương diện để được ngăn ngừa, điều trị và tiên lượng tốt hơn.

Nên xét nghiệm Hs-CRP cùng với xét nghiệm lipid máu để xác định mức độ biến cố nhồi máu não.

 

SUMMARY

Background: Recurrent ichemic stroke (RIS) show dead rate and clinical pictures not like ischemic stroke at first time. Recognizing the risk factors and organizing effective second prophylaction are very important.

Purposes: -Discribing cliniucal features and neuroinmagings at patients of RIS.

                  – Determining somr risk factors of RIS.

Method: Cross sectional methaanalyse, using SPSS soft weare. 200 Pts ischemic stroke.

Results: RIS one time 78,10%, two times 15,70%; ≥ 3 times 6,20%. Ipsilateral RIS 83,30%, highest rate of onset of RIS (61,50%) belong to the time span 1-5 years after preceded stroke. Physic effort as onset factor in RIS 10,71 fold higher than stroke atm first time. Clinical feature and neuroimaging of RIS are more severe than stroke at first time and risk factors at RIS are not effectively cntrolled.

Conclusion: RIS showed more clinical feature and neuroimaging than stroke at first time. Pts with RIS haved more risk foctors, some of wich are not effectively controlled.

 

 TÀI LIỆU THAM KHẨO

1.Andrian J. Goldszmidt, Louis R.Caplan (2011), Nguyễn Văn Thắng, Cẩm nang xử trí tai biến mạch máu não, NXB Y học.

2.Nguyễn Văn Chương (2005), Thực hành lâm sàng thần kinh học. Tập III, Bệnh học thần kinh, NXB Y học.

3.Lê Đức Hinh (2007), Một số thang điểm lượng giá chức năng thần kinh, Tai biến mạch máu não: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, NXB Y học.

4.Hoàng Khánh (2004), Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não, Thần kinh học lâm sàng, NXB Y học.

5.Lê Văn Thính (2004), Nhồi máu não, Thần kinh học lâm sàng, NXB Y học.

6.Nguyễn Văn Thông (2012), Tổn thương đa mạch máu do xơ vữa, vai trò của thuốc kháng tiểu cầu trong dự phòng đột quỵ tái phát trên bệnh nhân nguy cơ cao. Hội thảo Khoa học Hà Nội tháng 3/ 2012.

7.Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T(2006), Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study, Neurology 2006; 66: 641-646.

8.Graeme J. Hankey (2007), Stroke your questions answered, Second edition, Churchill living stone.

9.Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ (2006), Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2006: 37:1583-1633.

10.Lovett J.K, Cull A.J, Rothwell P.M (2004), Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population- based incidence studies. Neurology 62, 569-573.

11. Michell S.V, Elkind, Ralph L.Sacco (2010), Pathogensis, Classification and epidemiology of cerebrovascular disease, Merritt Neurology, 12^th Editio