Bệnh mạch máu – thần kinh trong thần kinh học

Bệnh mạch máu – thần kinh trong thần kinh học

GS.TS. Lê Đức Hinh

Hội Thần kinh học Việt Nam

TÓM TẮT

Bệnh mạch máu – thần kinh là một trong các nhóm bệnh quan trọng của Thần kinh học cổ điển và hiện đại. Trong lâm sàng cần chú ý phát hiện sớm các cơn đột quỵ não, phân biệt cơn thiếu máu não thoáng qua với các thể bệnh khác. Trong thực hành luôn kết hợp chặt chẽ thăm khám lâm sàng với xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt là các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh học thần kinh hiện đại. Điều kiện tiên quyết cho điều trị đạt hiệu quả tối ưu là tổ chức các Đơn vị/Trung tâm điều trị đột quỵ não. Đó cũng là nơi có thể tiến hành các phương thức xử trí chuyên khoa phù hợp  để đảm bảo chất lượng cuộc sống của mọi bệnh nhân.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây các cơ sở y tế thường tiếp nhận nhiều bệnh nhân tới khám cấp cứu với biểu hiện lâm sàng của tai biến mạch não là cơn đột quỵ não. Theo Tổ chức Đột quỵ não Thế giới (Word Stroke Organization/WSO), mỗi năm có tới 10 triệu trường hợp đột quỵ não trên toàn cầu với khoảng 6 triệu trường hợp tử vong. Một số thống kê trong y văn cho biết cứ 45 giây có 1 người mắc tai biến mạch não và cứ 3 phút lại có một người bị tử vong. Do đó hiện nay đột quỵ não là một trong các chủ đề của y học cấp cứu (emergency medicine). Mặt khác bệnh mạch máu – thần kinh cũng là một trong các nhóm bệnh quan trọng của Thần kinh học cổ điển và hiện đại. Dựa trên các quan điểm mới và những tiến bộ khoa học – kỹ thuật, chúng ta hãy cập nhật một số đặc điểm về bệnh lý này ở Việt Nam.

CƠ SỞ BỆNH HỌC LÂM SÀNG

Bệnh mạch máu – thần kinh là một nhóm bệnh khá phổ biến với tần suất 0,2% trong nhân dân, với tỷ lệ 1% ở người trên 60 tuổi. Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư, gây tàn tật hàng đầu trong các bệnh thần kinh. Sau khi được cứu chữa qua giai đoạn cấp, khoảng ¼ số bệnh nhân còn di chứng như liệt vận động, rối loạn ngôn ngữ, suy yếu trí tuệ và 1/3 mắc trầm cảm. Theo y văn, các thể lâm sàng phổ biến là nhồi máu não (75 – 80% các trường hợp), chảy máu não (10 – 15%) và chảy máu dưới nhện (5%).

Tai biến mạch não liên quan với các cơ chế bệnh sinh khác nhau. Bệnh của động mạch lớn là nguyên nhân chủ yếu gây nhồi máu não ở các nước phát triển. Bệnh lý chính là huyết khối trên nền vữa xơ mạch máu; tuy nhiên cũng có thể gặp các bệnh khác như bóc tách động mạch, viêm mạch và bệnh moyamoya. Bệnh của động mạch nhỏ thường gây nhồi máu dưới vỏ não được gọi là nhồi máu ổ khuyết. Các động mạch xuyên gắn với thương tổn này thường có biến đổi cấu trúc dạng thoái hoá mỡ – kính. Một số nguyên nhân ít gặp hơn là viêm động mạch, rối loạn đông máu, bệnh động mạch não tự thể trội kết hợp nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng (CADASIL). Ngoài ra còn phải kể đến đột quỵ não căn nguyên ẩn hoặc nhồi máu não không rõ nguyên nhân.

Trong lâm sàng các dấu hiệu chỉ báo khả nghi đột quỵ não đã được Tổ chức Đột quỵ não Thế giới nêu lên là “liệt mặt, yếu chi, rối loạn nói” xảy ra đột ngột ở một đối tượng trước đó vẫn khoẻ mạnh (qua ký tự biểu trưng là FAST). Tuy nhiên cần phân biệt ở một bệnh nhân có các biểu hiện đó là do cơn thiếu máu não thoáng qua (transient ischemic attack/TIA) hay do tai biến mạch não đặc biệt là nhồi máu não. Theo định nghĩa, cơn thiếu máu não thoáng qua là “một giai đoạn ngắn của rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu não cục bộ hoặc thiếu võng mạc với các triệu chứng lâm sàng điển hình kéo dài dưới 1 giờ và không có bằng chứng của nhồi máu não cấp tính”. Hiệp hội Tim Mỹ và Hiệp hội Đột quỵ não Mỹ (AHA – ASA) đề xướng một định nghĩa mới về cơn thiếu máu não thoáng qua là “một giai đoạn thoáng qua của rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu cục bộ não hoặc võng mạc”. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong Bảng phân loại Quốc tế các bệnh tật tới đây sẽ đưa ra định nghĩa mới với thời gian giới hạn lâu nhất là 24 giờ.

Thực tế cho thấy các cơn thiếu máu não thoáng qua thường khởi phát nhanh, từ không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng tối đa trong vòng dưới 5 phút và thường dưới 2 phút. Trong lâm sàng nhiều triệu chứng như rối loạn ý thức, lú lẫn, choáng váng hoặc ngất thường không chỉ báo là cơn thiếu máu não thoáng qua trừ một vài hoàn cảnh đặc biệt. Như vậy cần chú trọng tới các đặc điểm tiền triệu của đột quỵ não dựa vào chỉ số ABCD² gồm các điểm số về tuổi (Age), huyết áp (Blood pressure), đặc điểm lâm sàng (Clinical features), thời gian diễn ra triệu chứng (Duration) và đái tháo đường (Diabetes mellitus). Hiệp hội Tim Mỹ và Hiệp hội Đột quỵ não Mỹ (AHA – ASA) đã khuyến cáo dùng chỉ số này cho các bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu não thoáng qua khi vào viện trong vòng 72 giờ đầu với chỉ số ABCD² là 3 hoặc cao hơn.

TRANG THIẾT BỊ HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN

Những đặc điểm nêu trên chỉ ra sự cần thiết phải kết hợp chặt chẽ thăm khám lâm sàng với xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm cả thăm dò chức năng. Ngoài các phương thức thường quy về huyết học, hoá sinh, vi sinh y học, điện tâm đồ, điện sinh lý thần kinh hiện đã có thêm nhiều kỹ thuật chẩn đoán điện quang thần kinh. Đặc biệt các máy chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET), chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), siêu âm xuyên sọ Doppler… có thể giúp hiển thị hình ảnh học thần kinh qua các giai đoạn diễn biến của tổn thương mạch máu – thần kinh. Ngoài ra xét nghiệm các dấu ấn sinh học (biomarkers) còn giúp chẩn đoán sớm bệnh mạch não.

Cùng với các kỹ thuật hiện đại nêu trên, còn một số phương thức khác đã và đang được sử dụng trong chẩn đoán bệnh thần kinh nói chung. Đó là các xét nghiệm như điện não đồ ghi băng hình (video – EEG), ghi giấc ngủ nhiều phương thức (polysomnography), mô bệnh học đại thể và vi thể, các xét nghiệm huyết thanh học, di truyền học, miễn dịch học v…v….

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

Điều kiện tiên quyết cho điều trị đạt kết quả tối ưu là sự hình thành các Đơn vị điều trị Đột quỵ não (Stroke Unit). Theo Tổ chức Đột quỵ não châu Âu (ESO), các tiêu chuẩn của một Đơn vị Đột quỵ não được đề ra nhằm đảm bảo các chức năng sinh tồn, cung ứng các thăm dò chẩn đoán sớm, theo rõi cơ bản và các can thiệp điều trị chuyên biệt, tiến hành các can thiệp điều trị và chẩn đoán chung, khởi động dự phòng thứ phát, kết hợp các phương thức vận động sớm và phục hồi chức năng nhiều chuyên khoa.

Hiện nay trong cả nước đã có 21 đơn vị này, điển hình là Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Khoa Bệnh lý mạch não Bệnh viện 115 Tp. Hồ Chí Minh, Khoa Đột quỵ não Viện Quân y 103 thuộc Học viện Quân y, Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Một số cơ sở điều trị khác cũng đã tổ chức việc cấp cứu chăm sóc tai biến mạch não trong các Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Thần kinh, Khoa Nội từ trung ương đến các tỉnh và thành phố.

Đây cũng là nơi có thể tiến hành các phương thức điều trị đặc biệt như tiêu huyết khối bằng chất sinh plasmin mô tái tổ hợp (rT – FA) qua đường tĩnh mạch và cả đường động mạch. Các kỹ thuật hút máu tụ bằng dụng cụ cơ học (như Solitaire, MERCI…..), đặt giá đỡ (stent), dùng cuộn kim loại (coils) cùng như các kỹ thuật phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật thần kinh đã và đang được thực hiện từ nhiều năm nay. Dĩ nhiên điều trị dược lý luôn đồng hành trong suốt quá trình bảo vệ bệnh nhân trong đó liệu pháp bảo vệ thần kinh được hết sức quan tâm.

Một trọng tâm trong chăm sóc bệnh nhân ngay từ giai đoạn đầu tại mọi cơ sở điều trị là phục hồi chức năng. Hiện nay một số cơ sở điều trị bệnh mạch máu – thần kinh vẫn dựa vào sự kết hợp với chuyên khoa Phục hồi chức năng của bệnh viện chủ quản để thực hiện nhiệm vụ này. Ở đây cũng cần nhắc tới sự đóng góp quan trọng của chuyên ngành y học cổ truyền tại các cơ sở từ trung ương đến địa phương bao gồm quân y và dân y.

VAI TRÒ CỦA CHUYÊN  KHOA THẦN KINH HỌC

Cũng như mọi bệnh lý khác, Thần kinh học có nhiệm vụ kết hợp với các chuyên ngành có liên quan nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của bệnh nhân trong cộng đồng. Nếu công tác cứu chữa bệnh nhân mắc tai biến mạch não là một giai đoạn cấp thiết nhất định thì các hoạt động phổ biến kiến thức y học luôn là một yêu cầu cơ bản. Ngoài chương trình giảng dạy ở các trường đại học còn cần tổ chức đào tạo liên tục (Continuing Medical Education) với sự kết hợp Viện – Trường – Chuyên khoa. Trong nhiều năm qua, Hội Thần kinh học Việt Nam thông qua các Chi hội trong nước luôn cộng tác chặt chẽ với các Khoa – Bộ môn Thần kinh của các Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y Dược Huế, Trường Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Học viện Quân y, v…v… và các chuyên gia quốc tế tổ chức các hội nghị, hội thảo chuyên đề. Mặt khác thông qua các phương tiện truyền thông đã thường xuyên phổ biến một số vấn đề liên quan đến bệnh mạch máu – thần kinh. Ngoài ra dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế, phối hợp với Viện Y tế Quốc gia và Ưu việt lâm sàng Vương quốc Anh (Nation Institute for Health and Clinical Excellence/NICE), Hội Thần kinh học Việt Nam đã tham gia xây dựng Tiêu chuẩn chất lượng (Quality Standards) chăm sóc tai biến mạch não ở Việt Nam. Các tiêu chuẩn này đã được Bộ Y tế công bố triển khai trong toàn quốc từ ngày 16 tháng 7 năm 2014. Tóm lại, trong hoàn cảnh và điều kiện phát triển xã hội – kinh tế – văn hoá hiện nay, chúng ta còn rất nhiều điểm cần quan tâm hơn nữa khi đề cập đến bệnh mạch máu – thần kinh.

SUMMARY

NEURO – VASCULAR DISEASES IN NEUROLOGY

LE DUC HINH

The Vietnamese Association of Neurology

Neuro – vascular diseases are among important disorders in classical and modern Neurology. One should pay attention to early detection of stroke by

 differentiating TIA with other entities. In practice it is important to combine clinical examination with laboratory tests, especially neuro – imaging techniques. The organization of Stroke Unit/ Stroke Center is the fundamental condition for treatment and prevention of neuro – vascular diseases and improving patients’ quality of life as well.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. albers GW, et al. Transient ischemic attack – proposal for a new definition. N. Engl. J Med 2002; 347, 21: 1713- 1716.
2. Easton JD, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2009; 40, 6: 2276 – 2293.
3. Rothwell PM, et al.  A simple score ( ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ichaemic attack. Lancet 2005; 366, 9749: 29-36.
4. Norrving B (ed). Oxford Textbook of stroke and cerebro – vascular disease. Oxford Univ. Press, 2014