Đau dây V do zona: Bài học từ ca bệnh điều trị thành công

Đau dây V do zona: Bài học từ ca bệnh điều trị thành công

Nguyễn Văn Chương*; Nguyễn Thùy Linh**, Nguyễn Việt Trung***

*Hội Chống đau Hà Nội, **Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; *** HV Bộ môn Thần kinh Học viện Quân Y

ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Đau dây thân kinh số V là chứng đau kịch phát dữ dội với các tính chất giật, nhức, buốt làm bệnh nhân vô cùng khó chịu. Mỗi cơn đau thường kéo dài vài chục giây tới vài phút và mỗi ngày có thể có vài cơn đến vài chục cơn tùy theo mức độ bệnh. Chất lượng cuộc sống và năng suất lao động của bệnh nhân suy giảm trầm trọng ở các trường hợp nặng. Theo thống kê tỷ lệ các bệnh nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 trong 10 năm (2006-2015) đau dây V chiếm 0,35% bệnh nhân thần kinh nói chung và 0,85% bệnh nhân thần kinh ngoại vi [1]. Tỷ lệ đau dây V trong cộng đồng theo De Toledo IP và CS (2016) là 0,03-0,3% ở nữ giới; tỷ lệ giới tính ở các bệnh nhân đau dây V nam/nữ=1/3 và trong 3 nhánh dây V thì nhánh 2 và nhánh 3 hay gặp nhất [2]. Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên (thập niên 50-60 của cuộc đời) [1].
2. Các nguyên nhân đau dây V thường gặp:

–  Bệnh tiên phát hay vô căn (không thấy nguyên nhân) ở hầu hết các trường hợp.

–  Do chèn ép dây thần kinh bởi các nguyên nhân (xung đột thần kinh – mạch máu; u; dị dạng mạch máu…).

–  Xơ não tủy rải rác.

–  Chấn thương hoặc do phẫu thuật, thủ thuật vùng đầu, mặt.

–  Đột quỵ…

–  Do herpes (zona thần kinh: đau dây V do zona; đau dây V sau zona…):

3. Herpes zoster thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, xảy ra ở khoảng 10% những người bị ung thư hạch và 25% những bệnh nhân mắc bệnh Hodgkin.10-15% trường hợp herpes zoster có gây tổn thương hạch tam thoa, 80% các trường hợp đau dây V liên quan với herpes zoster là đau nhánh mắt đơn lẻ. Hiếm khi cơn đau xuất hiện mà không có mụn nước hoặc ban ngoài da trước đó.

Đau thần kinh sinh ba do herpes zoster gây ra thường có tính chất bỏng rát, như đâm/ bắn, ngứa ran hoặc đau nhức, và kèm theo dị cảm đau ở da.

4. Việc điều trị đau dây V được tiến hành theo 2 mục tiêu:

–    Điều trị nguyên nhân: chống viêm, kháng virus hoặc phẫu thuật (được chỉ định tùy theo nguyên nhân của từng bệnh nhân cụ thể với mục đích là giải phóng chèn ép dây V)….

–    Điều trị triệu chứng đau:

Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân bằng các phương pháp:

     + Can thiệp vào hạch Gasser (áp đông hạch, diệt hạch bằng cồn tuyệt đối…), can thiệp vào dây thần kinh…

     + Dùng các thuốc chống động kinh (như Carbamazepine; oxcarbazepine, thuốc chống trầm cảm 3 vòng…).

     + Opioids

5. Vấn đề nảy sinh cần giải quyết: Tuy nhiên với mọi liệu pháp trên không phải bao giờ cũng thành công, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân 1 cách thỏa đáng. Chúng tôi đã gặp những bệnh đau dây V vô căn đã điều trị áp đông hạch Gasser nhưng kết quả chỉ được 1 tháng bệnh nhân đau lại như cũ hoặc các bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc khác nhau mà bệnh hầu như không thuyên giảm. Trong các trường hợp đó chúng tôi đã điều trị phong bế dây V kết hợp thuốc uống và đạt kết quả tốt. Gần đây chúng tôi nhận 1 trường hợp đau sau zona nhánh 1 dây V bên phải, chuyên gia tuyến tỉnh đã cho liều thuốc rất cao nhưng bệnh không hề thuyên giảm. Sau khi được phong bế dây V và điều chỉnh nhẹ liệu thuốc uống bệnh nhân đã hết đau. Nay báo cáo lại để các đồng nghiệp tham khảo.

MÔ TẢ CA BỆNH:

–   BN Nguyễn Hữu S.; 35 tuổi; Tỉnh PT

Chẩn đoán: Đau do zona nhánh 1 dây V bên phải!
– Bệnh sử:

Ngày 25/1/2020 (mồng 1 tết Canh Tý) bệnh nhân có các mụn nước mọc giới hạn ở vùng trán bên phải kèm theo các cơn đau bỏng rát nhẹ và ngứa, sau 1 tuần các mụn nước được điều trị khỏi. Khi đó các cơn đau ở vùng trán phải tăng lên về số lượng và dần dần đạt mức độ dữ dội về cường độ. Tần số cơn cho tới 15/2/2020 từ 1-7 cơn/ ngày; từ ngày 16/2 đau 10-12 cơn/ ngày; mỗi cơn dài 3-5 phút; cường độ rất dữ dội (VAS = 8-10); diễn biến cơn được bệnh nhân tả lại là 3 pha sau: bắt đầu cơn thường căng nhức sau đó đau như điện giật 3-4 lần, kế theo là bỏng rát. Cảm giác ngứa liên tục trong cơn và ngoài cơn.

Bệnh nhân đã được khám và điều trị ở nhiều bệnh viện trung ương và bệnh viện tỉnh, đã được chẩn đoán là zona thần kinh. Liều thuốc cho đã rất cao (mỗi ngày 4v tegretol, 4v amitriptylin, 2v lyrica, 3v neurontin) nhưng không đỡ. Tần số cơ và cường độ cơn hầu như không thay đổi.
       – Ngày 21/2/20 tới chúng tôi khám. Được điều chỉnh thuốc, phong bế nhánh 1 dây V bên phải bằng hỗn hợp thuốc corticoid và thuốc gây tê tại chỗ. Sau ngày đầu cường độ cơn giảm 50% (VAS còn 4-5) không còn pha đau như điện giật, còn nhức và bỏng rát, ngày 2 đến ngày thứ 15 giảm 50-70% cường độ cơn (VAS; 2-3), không còn pha đau như điện giật, còn nhức và bỏng rát; ngày 15-20 giảm 80-90% (VAS=1-2), cơn chỉ thoáng qua. Ngày thứ 21-23 (hết đợt điều trị) giảm 90% (VAS=0-1), cơn chỉ thoáng qua (Biểu đồ 1).

Từ ngày thứ 24 sau khi bắt đầu điều trị bệnh nhân hết cơn đau. 

Cho tới nay 31/5/2020 (sau khi kết thúc điều trị 80 ngày) bệnh nhân đã tự bỏ, không còn dùng thuốc và không còn cơn đau nào.

Điều tra kết quả sau 1 năm điều trị: bệnh nhân không còn đau và không cần uống bất kỳ thuốc nào để điều trị chứng đau đó.

Biểu đồ 1. Diễn biến củ bênh trong quá trình điều trị

Các biểu hiện tác dụng không mong muốn: không thấy; huyết áp, đường huyết, chức năng thượng thận, hệ thống tiêu hóa bình thương, thậm chí không có hiện tượng giữ nước trong cơ thể.

BÀN LUẬN:

Đau dây V liên quan với herpes có 2 thể: đau dây V do zona và đau dây V sau zonza. 2 thể chỉ phân biệt thời gian tồn tại của đau.

Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán Đau dây V do zona thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán (theo IHS-3; 2018) [5]:

– Tiêu chuẩn chẩn đoán Đau dây V:

A. Có ít nhất 3 cơn đau nửa mặt thỏa mãn tiêu chuẩn B và C

B. Xảy ra ở 1 hoặc nhiều nhánh DTK tam thoa, không lan xuyên vượt ra khỏi vùng phân bố của DTK tam thoa

C. Đau có ít nhất 3 trong 4 đặcđiểm sau :

1. Tái diễn thành cơn kéo dài từ dưới 1 giây tới 2 phút.
2. Cườngđộ dữ dội
3. Tính chất nhưđiện giật, nhức nhối, nhưđâm hoặc cắt cứa.
4. Được khởi đầu bằng những kích thích vô hại tại nửa mặt bị bệnh

D. Không có bằng chứng lâm sàng của thiếu hụt thần kinh

E. Không phù hợp hơn với các chẩn đoán ICHD-3 khác.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán Đau dây V do zona:

Đau một bên mặt trong thời gian dưới 3 tháng ở vùng phân bố của một hoặc nhiều nhánh của dây thần kinh sinh ba, gây ra do và kết hợp với các triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu lâm sàng khác của herpes zoster cấp tính.

     Tiêu chuẩn chẩn đoán:

A. Đau một bên mặt ở vùng phân bố của một hoặc nhiều nhánh dây thần kinh sinh ba, kéo dài <3 tháng

B. Có một hoặc nhiều yếu tố sau đây:

             1. Đã có bùng phát tổn thương herpetic xuất hiện trong cùng vùng phân bố của dây thần kinh sinh ba. Mà không cần các tiêu chuẩn sau:

             2. Varicella zoster virus (VZV) đã được phát hiện trong dịch não tủy bằng xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR)

            3. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp đối với kháng nguyên VZV hoặc xét nghiệm PCR đối với VZV DNA dương tính trong các tế bào thu được từ nền của tổn thương

C. Không có một chẩn đoán khác trong ICHD-3 phù hợp hơn.

–    – Nhận xét trước khi điều trị: bệnh nhân bị bệnh mức độ rất nặng nề, bệnh đã kéo dài gần 1 tháng. Đã qua nhiều bệnh viện và dùng thuốc liều rất cao cũng không đỡ (mỗi ngày 4v tegretol, 4v amitriptylin, 2v lyrica, 3v neurontin), thuốc diệt virus đã điều trị hết phác đồ cần thiết. Đây là ca bệnh phức tạp tiên lượng khó khăn. Chúng tôi bắt đầu điều trị khi bệnh đang tiến triển. Nếu tiếp tục tăng thuốc uống cũng sẽ khó đạt kết quả. Nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến đau sau zona kéo dài hàng năm thậm chí hàng chục như chúng tôi đã gặp trong thực tế.

Cơn đau của bệnh nhân có 3 pha định hình rõ và lần lượt là nhức buốt- điện giật- bỏng rát; rất hiếm bệnh nhân mô tả được cơn đau rõ ràng như vậy, nên việc đánh giá kết quả cũng dễ ràng hơn.

– Quyết định chỉ định liệu pháp: Theo kinh nghiệm điều trị các chứng đau thần kinh và mạch máu chúng tôi đã vận dụng liệu pháp phong bế thần kinh đối với nhánh 1 dây V ở bệnh nhân. Tuy nhiên chúng tôi sử dụng hydrocortison liều rất thấp (0,1-0,2 ml hydrocortison 125mg/5ml mỗi lần) để tiêm được thường xuyên không gây tác dụng không mong muốn [3],[4], tùy theo cường độ đau và mức độ bệnh mà điều chỉnh phóng bế hàng ngày hoặc cách 1-3 ngày/ lần.Theo Stephanie Saunders và Steve Longworth 2006, hydrocortison 25 mg/ml rất loãng rất dễ hòa tan [3], nên nếu dùng tiêm thường xuyên thì khả năng dung nạp của bệnh nhân rất tốt. Ngoài ra bệnh nhân được phong bế hạch Gasser 3 lần bằng hỗn hợp thuốc diprospan + lidocain trong 2 tuần đầu.

–   Nhận xét quá trình điều trị: Bệnh thuyên giảm chậm và dao động hàng ngày.

+ Tần số cơn ở tuần trước khi chúng tôi điều trị = 69 cơn/tuần); Sau tuần điều trị đầu tiên tần số cơn = 79 cơn/tuần, sau tuần điều trị thứ 2 tần số cơn = 59 cơn/tuần; tuần thứ 3 sau điều trị (tần số cơn = 29 cơn/tuần); tuần thứ 4 (còn 7 cơn/ tuần) sau đó dứt cơn vào tuần thứ 5.

+ Cường độ cơn thuyên giảm nhanh hơn tần số cơn (ngay sau ngày điều trị đầu tiên VAS đã giảm 50% và 2 tuần đầu tiên giảm 50-70%).

            + Tính chất đau cũng đáp ứng khác nhau với điều trị (cảm giác điện giật đỡ nhanh và nhiều nhất còn cảm giác nhức, ngứa tồn tại thường xuyên và thuyên giảm chậm hơn).

       KẾT LUẬN:

–   Việc điều trị đau dây V nói chung và đau dây V do zona không thể nóng vội.

–   Phong bế nhánh thần kinh tổn thương bằng cortocoid có thể chữa khỏi được chứng đau; cần điều chỉnh liều thuốc thấp để có thể phong bế được thường xuyên hơn và kết hợp phong bế hạch Gasser. Bên cạnh đó là điều trị giảm đau cho bệnh nhân bằng các thuốc chống động kinh và chống trầm cảm 3 vòng với liều phù hợp.

–   Nên kết hợp chống gốc tự do trong điều trị đau dây V.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện, Phan Việt Nga,Phạm Đình Đài, Dương Tạ Hải Ninh, Nguyễn Thị Cúc, Tạ Hồng Nhung (2018); Cơ cấu mặt bệnh điều trị nội trú trong 1 năm tại 2 khoa lâm sàng của Bộ môn Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103- Học viện Quân y (số liệu từ 2006-2015). Y học Việt Nam; 471; đặc biệt; 25-36.
2. Isabela Porto De Toledo, Jéssica Conti Réus, Mariana Fernandes, André Luís Porporatti, Marco A Peres, Augusto Takaschima, Marcelo Neves Linhares, Eliete Guerra, Graziela De Luca Canto (2016)

Prevalence of Trigeminal Neuralgia: A Systematic Review; J Am Dent Assoc;147(7):570-576.e2. doi: 10.1016/j.adaj.2016.02.014.Epub 2016 Mar 24.

3. Stephanie Saunders ;Steve Longworth ;Peter Maddison (2006); Injection techniques in Orthopaedic and Sports Medicine A practical manual for doctors and physiotherapists.

           Churchill livingstone Elsevier; 04.

4. Anthony H Wheeler, MD; Chief Editor: Meda Raghavendra (Raghu), MD (2017);  Therapeutic Injections for Pain Management; Medscape NEWS & PERSPECTIVE DRUGS & DISEASES CME & EDUCATION ACADEMY
5. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3); Article  in  Cephalalgia · July 2018; DOI: 10.1177/0333102417738202