Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể giả u bằng phương pháp bảo tồn: nhân 3 trường hợp thành công

Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể giả u bằng phương pháp bảo tồn: nhân 3 trường hợp thành công

GS.TS.Nguyễn Văn Chương*, BSNT. Tạ Hồng Nhung**; Nguyễn Quang Ân***
Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y*
Bệnh viện Việt Đức**
Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ***

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả, thông báo 3 trường hợp thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) thể giả u được điều trị thành công bằng phương pháp bảo tồn.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của 3 bệnh nhân (BN) TVĐĐ thể giả u, điều trị theo phương pháp tiêm ngoài màng cứng với kỹ thuật hai kim, đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng.
Kết quả: cả 3 BN đều phục hồi tốt, hết đau, hết rối loạn cơ vòng, sức cơ 2 chi dưới phục hồi tốt đáp ứng được nhu cầu sinh hoạt hàng ngày.
Kết luận: Có thể điều trị TVĐĐ thể giả u thành công bằng phương pháp tiêm ngoài màng cứng kỹ thuật hai kim.
Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Tiêm ngoài màng cứng, kỹ thuật hai kim, đau thần kinh tọa, hội chứng đuôi ngựa, rối loạn đại tiểu tiện.

ĐẶT VẤN ĐỀ
TVĐĐ cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp, chiếm phần lớn trong các bệnh lý về cột sống. Theo thống kê 10 năm (2004 – 2013) của Nguyễn Văn Chương và CS, trong tổng số BN điều trị tại Khoa Nội Thần kinh – Bệnh viện 103, TVĐĐ cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30.69%). Việc điều trị hiện nay có ba hướng: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và điều trị phẫu thuật. Không có phương pháp nào là hiệu quả tuyệt đối. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn thường là chỉ định đầu tiên, dễ thực hiện, không gây tổn thương đến cấu trúc giải phẫu của cơ thể và đạt kết quả điều trị ở 95% số BN TVĐĐ. Trong đó, tiêm ngoài màng cứng đã được biết đến từ lâu trong điều trị bảo tồn TVĐĐ cột sống thắt lưng vì hiệu quả của nó mang lại. Tuy vậy, tỷ lệ không đạt mục tiêu điều trị còn khá cao từ 9,28% đến 28,9%.Một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả điều trị có thể do ổ TVĐĐ lớn, thoát vị đa tầng hoặc đã phẫu thuật một hoặc nhiều lần gây cản trở việc ngấm thuốc. Phương pháp tiêm ngoài màng cứng với kỹ thuật hai kim đã được sáng tạo và ứng dụng điều trị trên lâm sàng tại Khoa Nội Thần kinh- Bệnh viện Quân y 103 năm 2014 ở 37 BN và đã đạt được những hiệu quả tích cực, chứng minh ưu thế đối với các trường hợp trên so với phương pháp tiêm ngoài màng cứng thông thường.
Đối với TVĐĐ cột sống thắt lưng thể giả u (hay thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa) điều trị phẫu thuật là chỉ định tuyết đối, tuy nhiên có những trường hợp BN không có điều kiện hoặc từ chối điều trị phẫu thuật. Trong năm 2016 chúng tôi có gặp 3 trường hợp thoát vị giả u nhưng không có điều kiện điều trị phẫu thuật mà điều trị bằng phương pháp bảo tồn bằng tiêm ngoài màng cứng với kỹ thuật hai kim và đạt kết quả khả quan. Nay xin báo cáo lại các trường hợp trên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
3 BN có chấn thương cột sống cấp tính sau đó đột ngột đau chói thắt lưng, dần lan xuồng chân, gây hội chứng đuôi ngựa. Hình ảnh MRI cột sống thắt lưng có TVĐĐ khổng lồ hoặc mảnh rời đĩa đệm chèn hết ống sống. Các BN không thể tham gia chỉ định điều trị phẫu thuật (2BN do điều kiện tài chính, 1 BN do sợ không dám mổ).
Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: thông báo ca lâm sàng; cường độ đau tính theo thang VAS, xác định mức độ nặng theo Thang điểm lâm sàng của Bộ môn Nội Thần Kinh, Bệnh viện Quân y 103, HVQY. Chụp MRI cột sống thắt lưng để xác định chẩn đoán và tính mức độ chèn ép thần kinh của TVĐĐ. Tiêm ngoài cứng với kỹ thuật hai-kim cho cả 3 BN, mỗi BN tiêm 3 mũi cách nhau 4 ngày.
So sánh tình trạng lâm sàng (VAS, hội chứng đuôi ngựa, Điểm lâm sàng) trước khi điều trị và sau 2 tuần điều trị; tính điểm bệnh lý, điểm thuyên giảm, hệ số thuyên giảm để đánh giá kết quả điều trị. Số liệu được thu thập vào ngày đầu tiên (N1) khi vào viện và sau 15 ngày (N15) điều trị.
Điểm bệnh lý = Điểm lâm sàng trước điều trị tính theo bảng điểm lâm sàng của Bộ môn Nội Thần kinh, Bệnh viện 103 (điểm lâm sàng càng cao bệnh càng nặng).

Bảng 1. Độ nặng lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng

Cách đánh giá:     * Bình thường: 0 điểm; * Nhẹ: 1- 6 điểm;         * Vừa: 7-12 điểm;

                                   * Nặng: 13-18 điểm;     * Rất nặng: 19-25 điểm

Điểm thuyên giảm = Điểm lâm sàng trước điều trị – Điểm lâm sàng sau điều trị

– Phác đồ điều trị chung:
+ Toàn thân: Dùng các thuốc giảm đau, chống viêm NSAIDs, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh, phục hồi bao myelin, Vitamin nhóm B.
+ Tại chỗ: Tiêm ngoài cứng cột sống thắt lưng với kỹ thuật hai kim, đưa kim vào khoang ngoài màng cứng ở 2 vị trí (khe L4-L5 và hốc xương cùng), tiêm hỗn hợp thuốc 1ml Depo Medrol (Methyl Prednisolone acetat) 40mg pha với 4ml Lidocain 2% chia đều cho 2 bơm tiêm và tiêm đồng thời hai vị trí cùng lúc với tốc độ 0,5ml/giây. Mỗi BN tiêm 3 mũi, các mũi tiêm cách nhau 4 ngày.
– Cách đánh giá kết quả điều trị: Rất tốt (giảm 80%-100%); Tốt (giảm 65%-dưới 80%); Vừa (giảm 50%-dưới 65%); Kém (giảm dưới 50%) số điểm lâm sàng ban đầu
– Xử lý số liệu: Dùng phép tính tỷ lệ % xác định các chỉ tiêu nghiên cứu.

CÁC CA LÂM SÀNG, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
– Họ và tên các BN:
1) Lê Thế H., nam, 35 tuổi, Hoằng Hóa, Thanh Hóa. Thời gian điều trị: 03/2016.
2) Tạ Văn L., nam, 41 tuổi, Đắk Lắk. Thời gian điều trị: 06/2106.
3) Nguyễn Thu H., nữ, 27 tuổi, Thường Tín, Hà Nội. Thời gian điều trị: 10/2016.
– Yếu tố chấn thương:
Gáng nặng nhảy qua rãnh: 01 BN; Ngã ngồi trong nhà tắm: 01BN; Khiêng tủ lạnh: 01BN.
– Thời gian từ khi bệnh bệnh tới khi được chỉ định kỹ thuật tiêm hai kim:
01 tuần=01; 01 tháng=01; 15 tháng=01
– Tiền sử: khỏe mạnh: 03.
Đặc điểm lâm sàng
– Cả 3 BN đều có Hc. Cột sống và Hc. Rễ thần kinh (+). Cường độ đau theo VAS: 4 điểm =1BN; 7 điểm =1BN; 9 điểm=1BN.
– Các triệu chứng lâm sàng:

Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng của các BN

 Điểm lâm sàng của các BN: Mức độ rất nặng = 01 BN (20 điểm). Mức độ nặng = 02 BN (01 BN = 14 điểm và 01 BN 17 điểm).
Hình ảnh MRI
– Vị trí thoát vị: L4-L5=2BN; L5- S1=1BN. 01 Tầng thoát vị = 03BN. – Mức độ thoát vị độ 4 =03BN.

Hình 1. BN Nguyễn Thu H.; Thoát vị đĩa đệm L5-S1 thể giả u chèn ép hầu hết ống sống trên T2W (mũi tên).

Kết quả điều trị

– Sự thuyên giảm của các tiêu chí theo dõi

Bảng 3. Các tiêu chí nghiên cứu điều trị

 – Bệnh nhân tự đánh giá: cả 3 BN tự đánh giá kết quả tốt. Phù hợp 100% với đánh giá của bác sĩ.
– Tác dụng không mong muốn: Không có.

Hình 2. BN. Nguyễn Thu H; Phương pháp tiêm ngoài màng cứng với kỹ thuật hai kim (với một kim qua khe liên đốt L4-L5 và một kim qua ống xương cùng).

BÀN LUẬN
– Về lâm sàng: Cả ba trường hợp thoát vị đều có yếu tố chấn thương cấp tính, có hội chứng đuôi ngựa điển hình; ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt và khả năng lao động. Cả ba trường hợp đều đã được điều trị ở ít nhất một bệnh viện trung ương tuyến cuối và đều được khuyên phẫu thuật. Trong đó, hai bệnh nhân do điều kiện tài chính, một bệnh nhân sợ không dám mổ. Vô cùng chán nản, họ đã tìm đến chúng tôi khi mà 2/3 bệnh nhân đã phải chịu đau hàng ngày trong hàng tháng, hàng năm.
– Về cận lâm sàng: Hai trường hợp thoát vị đĩa đệm L4-L5 còn một trường hợp thoát vị đĩa đệm L5-S1, Cả ba trường hợp thoát vị đĩa đệm mức độ nặng (độ 4).
– Về điều trị: Thoát vị đĩa đệm thể giả u là thể thoát vị đĩa đệm nặng nhất, nhân nhầy đĩa đệm thoát vị hoàn toàn và lọt vào trong ống sống. Chỉ định điều trị ngoại khoa là tuyệt đối. Tuy nhiên chỉ định không được các bệnh nhân đồng thuận. Chúng tôi đã áp dụng tiêm ngoài màng cứng với kỹ thuật 2 kim để điều trị cho các bệnh nhân. Phương pháp tiêm ngoài màng cứng với kỹ thuật hai kim đã được sáng tạo và ứng dụng điều trị trên lâm sàng tại Khoa Nội Thần kinh- Bệnh viện Quân y 103 năm 2014 và đã đạt được những hiệu quả tích cực. Với kỹ thuật này khả năng ngấm thuốc tới vị trí thoát vị rất tốt. Trên thế giới kỹ thuật này chưa bao giờ được áp dụng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Kết quả: Cả 3 BN đều thuyên giảm Tốt các triệu chứng, hệ số thuyên giảm từ 76,47% đến 80,0%. 3 BN tự đánh giá kết quả điều trị Tốt phù hợp 100% với đánh giá của bác sỹ. Đau giảm đáng kể, VAS chỉ còn 1 đến 2 điểm, các chức năng thần kinh dần phục hồi, BN dần trở lại với sinh hoạt hàng ngày và không gặp bất kỳ tác dụng phụ nào trong cả liệu trình điều trị. Chúng tôi vẫn liên hệ với các bệnh nhân, tình trạng hiện tại của họ rất tốt
– Cơ sở của phương pháp: Ở các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm lớn, thoát vị đĩa đệm khổng lồ, khoang ngoài màng cứng thay đổi nặng nề về hình thái nên ngấm thuốc kém. Tiêm kết hợp 2 kim đồng thời dưới áp lực nhằm đảm bảo thuốc ngấm vào ổ tổn thương tốt hơn. Thực tế đã chứng minh:
+ Ở BN được tiêm với kỹ thuật 1 kim: với những BN có ổ thoát vị nhỏ, chưa gây hẹp ống sống hay chèn ép vào rễ thần kinh nhiều, thuốc ngấm lan tỏa lên trên và xuống dưới vị trí tiêm. 5ml thuốc ngấm được khoảng 4 – 5 thân đốt sống. Với những BN có ổ thoát vị lớn, thuốc ngấm vào vị trí ngoài màng cứng có ổ thoát vị kém hơn, chủ yếu thuốc ngấm lan lên trên so với vị trí thoát vị.
+ BN được tiêm với kỹ thuật 2 kim: với 1 áp lực mạnh để đạt vận tốc tiêm 0,5 ml/giây, mũi vát 2 kim quay về phía có đĩa đệm thoát vị, thấy có sự cải thiện về việc ngấm thuốc tại các vị trí có ổ thoát vị lớn, thuốc ngấm được ở cả hai phía của ổ thoát vị. Từ vị trí tiêm lỗ cùng, thuốc ngấm lên được đến ngang đốt sống L4, từ vị trí tiêm khe gian đốt L3-L4 thuốc ngấm được lên trên và xuống dưới vị trí tiêm khoảng 2 đốt sống.
Như vậy tiêm NMC kỹ thuật 2 kim tác dụng tốt nhất với những ổ thoát vị đĩa đệm ở vị trí L4-L5 và/hoặc L5-S1.

KẾT LUẬN
Qua ba trường hợp thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa điều trị thành công đã góp phần khẳng định thoát vị đĩa đệm thể giả u có thể được điều trị thành công bằng phương pháp bảo tồn với chi phí rẻ, an toàn, áp dụng được cho mọi loại đối tượng, có thể thực hiện được ở các phòng khám chuyên khoa thần kinh, đặc biệt là các thoát vị đĩa đệm ở vị trí L4-L5 và/hoặc L5-S1.

SUMMARY
Treatment of pseudotumoral lumbar disc herniation with conservative method: three successfully treated patients
Van Chuong Nguyen, Neurology dept., Hospital Nr0103; Hong Nhung Ta, Neurology dept., Hospital Friendship of Vietnamese-Germany; Quang An Nguyen, General hospital of Province Phu Tho
Purposes: Informing 3 patients with lumbar disc herniation of pseudotumorous type successfully treated by conservative method.
Method: describing the clinical pictures and lumbar spine MR imagings of 3 above mentioned patients conservatively treated by epidural injection with two-needle technique, and the results clinically evaluated.
Results: All 3 patients showed very good clinical improvement, pain and bladde-anal sphincter disfunction disappeared, muscle strength of the legs was well recovered, the daily activaties returned back to patients themself.
Conclusion: Lumbar disc herniation of pseudotumorous type can be treated successfully by epidural injection with two needle technique.
Keywords: Lumbar disc herniation, epidural injection, two-needle technique, sciatic pain, cauda equina syndrome, bladde-anal sphincter disturbances.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chương. “Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”, Thực hành lâm sàng thần kinh học tập V, 2010, tr. 284-300.
2. Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện và CS.“Nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bộ môn – Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 103 – Học viện Quân y: Số liệu thu thập trong 10 năm gần đây (2004 – 2013) với 4.718 bệnh nhân”, Tạp chí y dược học quân sự số 3-2015, Tr.5-15.
3. Nguyễn Văn Chương, Trần Thị Bích Thảo. “Nghiên cứu tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phương pháp tiêm ngoài màng cứng kỹ thuật hai kim”. Luận văn thạc sỹ y học. Học viện Quân y, 2014.
4. Bhatti AB, Kim S. “Role of Epidural Injections to Prevent Surgical Intervention in Patients with Chronic Sciatica: A Systematic Review and Meta-Analysis”, Cureus, 2016;8(8):e723.
5. Dhokia R, Eames N. “Cauda Equina Syndrome: A review of the current position”, Hard Tissue, 2014;3(1):7.
6. Nazer H Qureshi, MD et al.“Neurosurgery for Cauda Equina Syndrome”, Medscape, 2013.
7. K. Deniz, O. Serdar, G. Arzu, “Clinical presentation of lumbar disc herniation”. The Internet Journal Surgery, 2006, Vollume 3 Nummer 1.
8. Robert Bohinski, MD. “Herniated lumbar disc”, Mayfield Brain & Spine.2016.
9. Vos T, et al. “Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”, Lancet 2012, 380(9859), pp.2163–2196.