Tác giả: BS.CK1.Nguyễn Vĩnh Khang,

Khoa Thần kinh, BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Hiệu đính: PGS.TS.BS.Nguyễn Hữu Công,

Bệnh viện Ngoại Thần kinh Quốc tế

1. Tổng quan migraine

Migraine được đặc trưng bằng các cơn đau đầu mức độ trung bình đến nặng với các triệu chứng kèm theo đa dạng. Khoảng một phần ba số người bị migraine, cơn đau đầu đôi khi hoặc được báo trước hoặc đi kèm với các rối loạn thần kinh thoáng qua, được gọi là tiến triệu (aura, cơn tiền triệu). Trong đó, tiền triệu thị giác là loại tiền triệu thường gặp nhất. Một số người bệnh migraine tiến triển thành migraine mạn tính, với các cơn đau trở nên rất thường xuyên.¹ Tuy nhiên, có một số người bệnhmigraine có thể chỉ có cơn tiền triệu mà không có đau đầu.² Do đó, chẩn đoán migraine cần được xác định được thể loại migraine, để bệnh nhân có được phương pháp điều trị phù hợp. Chẩn đoán migraine được xem xét khi người bệnh có cơn đau đầu tái phát nhiều lần với mức độ trung bình đến nặng, có cơn tiền triệu thị giác đi kèm, tiền sử gia đình có migraine, và khởi phát đau đầu ở quanh tuổi dậy.³

Một số người bệnh migraine thường có kèm theo các bệnh đồng mắc như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2.^4,5 Do có sự gia tăng các bệnh lí tim mạch, nên cần nhấn mạnh tới vai trò dự phòng biến cố mạch máu ở người bệnh migraine.⁶ Vì vậy, người bệnh cần được chăm sóc theo cá thể hoá, nên dùng nhật ký đau đầu để có điều trị phù hợp theo cơ chế bệnh sinh, và giúp quản lí các yếu tố thúc đẩy bệnh. Hiện nay, mặc dù đã có nhiều bản hướng dẫn (guideline) chẩn đoán,³ điều trị cắt cơn⁷ và ngừa cơn^8-10, nhiều người bệnh migraine vẫn chưa nhận được sự điều trị tối ưu. Các yếu tố liên quan thu nhập, học vấn và giới tính có thể là yếu tố ảnh hưởng đến điều trị migraine.^3,11,12

2. Nguyên tắc điều trị dự phòng migraine

Nhiều hiệp hội y khoa đã đề xuất nên bắt đầu điều trị phòng ngừa cơn migraine bằng thuốc khi có một hoặc nhiều tình trạng sau:^8,9

• Người bệnh bị đau đầu từ bốn ngày trở lên mỗi tháng.
• Migraine ảnh hưởng đến cuộc sống cá nhân, xã hội và nghề nghiệp theo cảm nhận của người bệnh.
• Phương pháp điều trị cắt cơn đã được tối ưu hóa nhưng không hiệu quả trong việc cắt các cơn đau đầu trong migraine.
• Phải dùng thuốc cắt cơn thường xuyên để điều trị các cơn đau.
• Người bệnh mong muốn được điều trị dự phòng cơn.
• Người bệnh có triệu chứng tiền triệu: liệt nửa người, thân nền, võng mạc...

Do đó, mặc dù có tỉ lệ đáng kể người bệnh migraine đáng lẽ được chỉ định điều trị phòng ngừa, nhưng chỉ một phần nhỏ trong số đó đã từng dùng, hoặc đang dùng thuốc dự phòng migraine.¹³ Nghiên cứu cộng đồng của tác giả Lipton và cộng sự ở người từ 12 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ hiện mắc trong 1 năm (1-year period prevalence) là 11.7%. Trong số đó, 25.7% người bệnh migraine thoả tiêu chuẩn dự phòng migraine và 13.1% có thể cho dự phòng migraine nếu ảnh hưởng sinh hoạt người bệnh.¹⁴ Nghiên cứu của tác giả Ariane K Kawata và cộng sự cho thấy 70% các người bệnh thoả tiêu chuẩn dự phòng migraine chưa được điều trị dự phòng trước khi tham gia nghiên cứu.¹⁵

Đối với những người bệnh bắt đầu điều trị phòng ngừa cơn đau đầu migraine bằng đường uống, Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (IHS - International Headache Society) đề xuất đánh giá hiệu quả sau ba tháng ở liều mục tiêu.⁸ Nếu thuốc phòng ngừa cơn migraine ban đầu không hiệu quả hoặc không được dung nạp tốt, IHS đề xuất chuyển sang một nhóm thuốc khác. Đối với những cá nhân thất bại với nhiều loại thuốc, một lựa chọn khác có thể là chuyển sang một thuốc điều trị phòng ngừa khác cùng nhóm, hoặc các loại thuốc như onabotulinumtoxinA, kháng thể đơn dòng nhắm đích CGRP và các thuốc đối kháng CGRP phân tử nhỏ (gepants).⁸ Thời gian điều trị nên được tiếp tục trong ít nhất sáu tháng đối với thuốc uống và 12 tháng đối với các liệu pháp đường tiêm, trước khi cân nhắc ngừng thuốc. Đối với những người bị đau đầu do migraine mạn tính, nên cân nhắc thời gian điều trị dài hơn, phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng của migraine lên cuộc sống của người bệnh.⁸

Tiêu chí xác định thành công của liệu pháp phòng ngừa có hiệu quả và nên được tiếp tục điều trị là dựa trên một hoặc nhiều tiêu chí sau đây:⁸

• Giảm ≥ 50% số ngày bị đau đầu hàng tháng, hoặc số ngày đau đầu có cường độ đau trung bình đến nặng (tốt nhất nên dựa vào nhật ký đau đầu).
• Cải thiện chủ quan có ý nghĩa lâm sàng theo báo cáo của người bệnh.
• Cải thiện có ý nghĩa lâm sàng trong điểm số của bảng câu hỏi MIDAS (The Migraine Disability Assessment Test – Thang đánh giá tàn phế do migraine) hoặc HIT-6 (Headache Impact Test – Thang đánh giá ảnh hưởng đau đầu).
• Cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về tình trạng tàn phế được định nghĩa theo hướng dẫn của Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ:
• đối với HIT-6 là giảm ≥ 5 điểm;
• đối với MIDAS là giảm ≥ 5 điểm khi điểm ban đầu từ 11 đến 20 hoặc giảm ≥ 30% khi điểm ban đầu > 20.⁸

Do đó, người bệnh cần được cá thể hoá khi theo dõi đáp ứng điều trị, thông qua số ngày bị đau đầu mỗi tháng, nhật ký đau đầu và cảm nhận các triệu chứng kèm theo. Người bệnh cũng cần được hướng dẫn cách sử dụng thuốc cắt cơn phù hợp, mức độ đáp ứng thuốc phù hợp, tối ưu hoá điều trị dự phòng để tránh xuất hiện thêm đau đầu thứ phát như đau đầu do lạm dụng thuốc¹⁶ hay giảm thiểu tác động của các rối loạn tâm thần kinh kèm theo.¹⁷

Các nhóm thuốc antiCGRP như Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Rimegepant, Ubrogepant đã được chứng minh hiệu quả nhưng giá thành cao, và chưa hiện có ở Việt nam. Do đó, các điều trị dự phòng chính của migraine hiện bao gồm các nhóm thuốc chống động kinh (topiramate, valproic acid), thuốc chẹn beta (propanolol , metoprolol), thuốc chẹn kênh canxi (flunarizine), thuốc chống trầm cảm (amytriptyline, venlafaxine), hay các thuốc ức chế men chuyển (candesartan). Sự phối hợp các nhóm thuốc khác nhau có thể giúp đạt được hiệu quả dự phòng migraine, nhưng lại giảm được tác dụng phụ không mong muốn, và giúp việc cá thể hoá điều trị được dễ dàng hơn.¹⁸

3. Cơ chế tác dụng và ưu thế chẹn beta trong dự phòng migraine

3.1. Cơ chế bệnh tác dụng của chẹn beta trong migraine

Cơ chế tác động của chẹn beta trong điều trị migraine cũng đa dạng. Các cơ chế chính của chẹn beta có thể được liệt kê như sau:

• Ức chế thụ thể beta-adrenergic, giảm đáp ứng giao cảm quá mức, biểu hiện qua đáp ứng về điện thế gợi thị giác (visual evoked potentials), biến thiên âm (contingent negative variation), và điện thế gợi thính giác (auditory evoked potentials)¹⁹
• Ảnh hưởng đến con đường serotoninergic và noradrenergic, giúp giảm tần suất cơn migraine.¹⁹
• Ảnh hưởng đến con đường dẫn truyền đau của đồi thị, dây thần kinh sinh ba trong bệnh sinh migraine.²⁰

3.2. Ưu thế chẹn beta trong điều trị migraine

Ở người bệnh migraine, các bệnh đồng mắc liên quan đến mạch máu thường gặp trong đó nổi bật nhất là tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đột quỵ, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, các biến cố liên quan mạch máu và rung nhĩ. Các nghiên cứu theo dõi người bệnh migraine lâu dài như nghiên cứu The Nord-Trøndelag Health Study (HUNT) cho thấy migraine liên quan với các rối loạn chuyển hoá; nghiên cứu The GEM study theo dõi suốt cuộc đời người migraine tham gia cho thấy tăng tỉ lệ rối loạn cholesterol và tăng huyết áp ở người bệnh migraine.²¹ Nghiên cứu của tác giả Linstra và cộng sự cho thấy đột quỵ xảy ra sớm hơn trung bình 7 năm ở phụ nữ bị migraine so với những người không bị migraine (P < 0,001) và sớm hơn 5 năm ở nam giới bị migraine so với những người không bị migraine (P < 0,001).²² Do đó, vai trò của chẹn beta có thể có lợi trong việc dự phòng các biến cố mạch máu ở người bệnh migraine.

Nghiên cứu quan sát gần đây của tác giả Eugene và cộng sự thực hiện phân tích với hai bộ dữ liệu lớn theo dõi thời gian dài. Kết quả nghiên cứu cho thấy trong các điều trị dự phòng migraine bao gồm sử dụng đơn lẻ hay kết hợp valproate, topiramate, metoprolol, timolol, hay propranolol, sử dụng đơn lẻ hay kết hợp propranolol đều mang lại hiệu quả giảm nguy cơ nhồi máu não ở những phụ nữ migraine, nhất là migraine không tiền triệu.²³ Do đó, nghiên cứu đã gợi ý được hiệu quả đơn lẻ hay kết hợp của chẹn beta trong dự phòng nhồi máu não ở người bệnh migraine. Mặt khác, ở các người bệnh có nhiều bệnh đồng mắc tim mạch, vai trò của chẹn beta, bao gồm propranolol và metoprolol, cũng đã được chứng minh và có thể là lựa chọn phù hợp ở người bệnh migraine có đồng mắc bệnh lý tim mạch nhiều.²¹

Hiện nay các thuốc chẹn beta có mức độ bằng chứng cao trong dự phòng migraine bao gồm propranolol và metoprolol. Trong đó, khoảng liều của Propranolol từ 40-160 mg/ngày và Metoprolol từ 50-200 mg/ngày.⁸ Phân tích gộp của Liên đoàn Đau đầu Châu Âu (European Headache Federation - EHF) và cho thấy propranolol giảm số ngày đau đầu so với nhóm chứng (tỉ số chênh – OR(odd ratio): -1.27; CI 95%– Khoảng tin cậy 95%: -2.25 tới -0.3).²⁰ Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đã cho thấy vai trò tương đương của propranolol và metoprolol trong điều trị migraine, ^24,25 dẫn đến ủng hộ dùng propranolol và metoprolol trong các bản hướng dẫn dự phòng migraine.^20,26 Tuy nhiên, metoprolol, với khả năng ức chế chọn lọc ở kênh beta-1 adrenoceptors, sẽ giảm tác dụng phụ của các thuốc ức chế beta không chọn lọc ở người bệnh có hen suyễn hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, và hỗ trợ điều trị ở các người bệnh có bệnh nền phức tạp.²⁰ Metoprolol cũng đã được chứng minh hiệu quả trong các bệnh lí tim mạch như suy tim sung huyết, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, rung nhĩ.²⁷

Nghiên cứu của tác giả Peres cho thấy ở người bệnh migraine, OR (CI 95%) của các triệu chứng lo âu cao hơn như: "không thể ngừng cảm giác lo lắng" 49,2 (13,6-178,2), "khó thư giãn" 25,7 (7,1-92,6), "cảm thấy lo lắng, bồn chồn hoặc căng thẳng" 25,4 (6,9-93,8), và "lo lắng quá nhiều về nhiều vấn đề khác nhau" 24,4 (7,7-77,6). Mặc dù các triệu chứng điển hình của trầm cảm là cảm xúc (tuyệt vọng và buồn bã), nhưng các triệu chứng có điểm số cao nhất lại liên quan đến triệu chứng cơ thể như thèm ăn, mệt mỏi và giấc ngủ kém. Do đó, người bệnh migraine có nguy cơ xuất hiện rối loạn lo âu và các triệu chứng lo âu cao.²⁸ Nhiều bác sĩ cũng sử dụng chẹn beta như propranolol hay metoprolol để hỗ trợ điều trị các triệu chứng lo âu của người bệnh và được đánh giá là nguy cơ thấp khi so sánh với nhóm benzodiapine.²⁹ Do đó, chẹn beta có thể được cân nhắc lựa chọn hỗ trợ triệu chứng cơ thể của người bệnh mà không làm tăng nguy cơ trầm cảm với liều phù hợp.^30,31

Ở nhiều người bệnh migraine, thai kỳ sẽ làm giảm các cơn đau đầu migraine không tiền triệu, do nồng độ estrogen tăng trong thai kỳ, tương ứng với cải thiện triệu chứng migraine. Tuy nhiên, một số người bệnh migraine có triệu chứng, khởi phát với migraine có tiền triệu hoặc chỉ tiền triệu không đau đầu, có thể xảy ra vào cuối thai kỳ do tỷ lệ estrogen so với progesterone cao, làm tăng ức chế lan rộng vỏ não gây khởi phát các cơn tiền triệu.³² Do đó, vấn đề dự phòng migraine ở người bệnh trong mang thai hoặc trong độ tuổi mang thai cũng cần được quan tâm. Chẹn beta, như propranolol hay metoprolol, là thuốc được khuyến cáo đầu tay trong điều trị migraine ở phụ nữ có thai bởi IHS.⁸ Người bệnh migraine thai kỳ không điều trị đầy đủ, bệnh làm cho phải nhập viện, sẽ liên quan đến tăng tỷ lệ sinh non, tiền sản giật và trẻ sơ sinh nhẹ cân.³² Nhưng bác sĩ lâm sàng cũng cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, như thuốc gây nhịp tim chậm, hạ huyết áp và hạ đường huyết, do đó nên xem xét giảm dần hoặc ngừng thuốc từ hai đến ba ngày trước khi sinh để giảm nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi cho thai nhi/trẻ sơ sinh và tăng khả năng co bóp tử cung.⁸

4. Kết hợp và chọn lựa các loại thuốc dự phòng

Các lựa chọn thuốc có thể được ưu tiên trong dự phòng migraine theo IHS:⁸

Bảng 1. Các thuốc dự phòng migraine

Do đó, việc điều trị cá thể hoá với các đặc điểm của người bệnh là cần thiết để tối ưu hiệu quả của các thuốc dự phòng migraine và giảm thiểu tác dụng phụ. Tác dụng phụ của thuốc điều trị migraine liên quan liều lượng đã được chứng minh qua các nghiên cứu, với suy giảm nhận thức liên quan với topiramate,³³ và tăng cân liên quan với valproate.³⁴ Do đó, các phương pháp kết hợp thuốc cũng đã được nêu ra và đã có một số bằng lâm sàng cho thấy tác dụng hiệp đồng khi kết hợp hai nhóm thuốc khác nhau trong điều trị migraine. Phương pháp kết hợp thuốc có ưu điểm giúp giảm liều từng nhóm thuốc do phối hợp hiệp đồng. Do liều từng thuốc sẽ được giảm nên người bệnh sẽ giảm khả năng bị tác dụng phụ của từng nhóm thuốc do liều thuốc điều trị thấp. Việc hiểu tác dụng phụ khác nhau của từng nhóm thuốc cũng giúp cho việc điều trị cá thể hoá của người bệnh, hỗ trợ tăng giảm liều từng nhóm thuốc phù hợp.¹⁸

Nghiên cứu của tác giả Lo và cộng sự cũng cho liều tối ưu của topiramate là 25mg ở người Châu Á,³⁵ thấp hơn nhiều so với các liều điều trị động kinh thông dụng và một số hướng dẫn điều trị migraine.³⁶ Điều này gợi ý nên cá thể hoá điều trị theo từng người bệnh và nên khởi đầu điều trị với liều thấp tăng dần, phù hợp với các hướng dẫn về điều trị migraine.^8,9 Các kết hợp thuốc thông dụng được khuyến cáo bởi IHS được trình bày sau đây:⁸

Bảng 2 Các kết hợp thuốc dựa trên cơ chế và hiệu quả

5. Kết luận:

Chẹn beta là một trong những nhóm thuốc hiệu quả trong dự phòng migraine. Trong đó, propranolol và metoprolol đã được chứng minh là hai thuốc có hiệu quả cao nhất và sẵn có ở Việt nam. Metoprolol với khả năng ức chế chọn lọc kênh beta-1 adrenoceptors, đã được chứng minh là có ưu thế hơn ở những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch như suy tim sung huyết, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, rung nhĩ. Việc lựa chọn thuốc và kết hợp thuốc cần cân nhắc theo từng người bệnh để tối ưu hóa hiệu quả và hạn chế tác dụng không mong muốn. Do đó, vấn đề theo dõi đầy đủ triệu chứng, điều trị các bệnh đồng mắc, giải thích người bệnh các phương pháp điều trị và hiệu quả phù hợp của từng phương pháp sẽ giúp đạt được hiệu quả điều trị tối ưu nhất trong dự phòng migraine.

6. Tài liệu tham khảo

1. Lipton RB, Buse DC, Nahas SJ, et al. Risk factors for migraine disease progression: a narrative review for a patient-centered approach. J Neurol. Dec 2023;270(12):5692-5710. doi:10.1007/s00415-023-11880-2
2. He Y, Li Y, Nie Z. Typical aura without headache: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. Feb 24 2015;9:40. doi:10.1186/s13256-014-0510-7
3. Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S, et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol. Aug 2021;17(8):501-514. doi:10.1038/s41582-021-00509-5
4. Zhang J, Mao Y, Li Y, et al. Association between migraine or severe headache and hypertension among US adults: A cross-sectional study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Feb 2023;33(2):350-358. doi:10.1016/j.numecd.2022.11.014
5. Tietjen GE, Herial NA, Hardgrove J, Utley C, White L. Migraine comorbidity constellations. Headache. Jun 2007;47(6):857-65. doi:10.1111/j.1526-4610.2007.00814.x
6. Burch RC, Buse DC, Lipton RB. Migraine: Epidemiology, Burden, and Comorbidity. Neurol Clin. Nov 2019;37(4):631-649. doi:10.1016/j.ncl.2019.06.001
7. Puledda F, Sacco S, Diener HC, et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia. Aug 2024;44(8):3331024241252666. doi:10.1177/03331024241252666
8. Puledda F, Sacco S, Diener HC, et al. International Headache Society Global Practice Recommendations for Preventive Pharmacological Treatment of Migraine. Cephalalgia. Sep 2024;44(9):3331024241269735. doi:10.1177/03331024241269735
9. Medrea I, Cooper P, Langman M, et al. Updated Canadian Headache Society Migraine Prevention Guideline with Systematic Review and Meta-analysis. Can J Neurol Sci. Nov 7 2024:1-23. doi:10.1017/cjn.2024.285
10. Alsaadi T, Kayed DM, Al-Madani A, et al. Acute Treatment of Migraine: Expert Consensus Statements from the United Arab Emirates (UAE). Neurol Ther. Apr 2024;13(2):257-281. doi:10.1007/s40120-023-00576-4
11. Oliveira A, Bensenor I, Goulart A, Mercante J, Peres M. Socioeconomic and geographic inequalities in headache disability in Brazil: The 2019 National Health Survey. Headache. Jan 2023;63(1):114-126. doi:10.1111/head.14462
12. Burch R, Rizzoli P, Loder E. The prevalence and impact of migraine and severe headache in the United States: Updated age, sex, and socioeconomic-specific estimates from government health surveys. Headache. Jan 2021;61(1):60-68. doi:10.1111/head.14024
13. Lipton RB. Preventive Treatment of Migraine. Continuum (Minneap Minn). Apr 1 2024;30(2):364-378. doi:10.1212/con.0000000000001418
14. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology. Jan 30 2007;68(5):343-9. doi:10.1212/01.wnl.0000252808.97649.21
15. Kawata AK, Shah N, Poon JL, et al. Understanding the migraine treatment landscape prior to the introduction of calcitonin gene-related peptide inhibitors: Results from the Assessment of TolerabiliTy and Effectiveness in MigrAINe Patients using Preventive Treatment (ATTAIN) study. Headache. Mar 2021;61(3):438-454. doi:10.1111/head.14053
16. Ashina S, Terwindt GM, Steiner TJ, et al. Medication overuse headache. Nat Rev Dis Primers. Feb 2 2023;9(1):5. doi:10.1038/s41572-022-00415-0
17. Luo J. Association between migraine and anxiety symptoms: Results from the study of women's health across the nation. J Affect Disord. Dec 1 2021;295:1229-1233. doi:10.1016/j.jad.2021.09.036
18. Pellesi L, Garcia-Azorin D, Rubio-Beltrán E, et al. Combining treatments for migraine prophylaxis: the state-of-the-art. J Headache Pain. Dec 5 2024;25(1):214. doi:10.1186/s10194-024-01925-w
19. Danesh A, Gottschalk PCH. Beta-Blockers for Migraine Prevention: a Review Article. Curr Treat Options Neurol. Mar 23 2019;21(4):20. doi:10.1007/s11940-019-0556-3
20. Versijpt J, Deligianni C, Hussain M, et al. European Headache Federation (EHF) critical re-appraisal and meta-analysis of oral drugs in migraine prevention - part 4: propranolol. J Headache Pain. Jul 24 2024;25(1):119. doi:10.1186/s10194-024-01826-y
21. Kalkman DN, Couturier EGM, El Bouziani A, et al. Migraine and cardiovascular disease: what cardiologists should know. Eur Heart J. Aug 7 2023;44(30):2815-2828. doi:10.1093/eurheartj/ehad363
22. Linstra KM, van Os HJA, Ruigrok YM, et al. Sex Differences in Risk Profile, Stroke Cause and Outcome in Ischemic Stroke Patients With and Without Migraine. Front Neurosci. 2021;15:740639. doi:10.3389/fnins.2021.740639
23. Jeong E, Mogos MF, Chen Y. Association of migraine treatments with reduced ischemic stroke risk: Evidence from two large-scale real-world data analyses. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2025/02/14 2025;n/a(n/a)doi:https://doi.org/10.1111/head.14918
24. Kangasniemi P, Hedman C. Metoprolol and propranolol in the prophylactic treatment of classical and common migraine. A double-blind study. Cephalalgia. Jun 1984;4(2):91-6. doi:10.1046/j.1468-2982.1984.0402091.x
25. Olsson JE, Behring HC, Forssman B, et al. Metoprolol and propranolol in migraine prophylaxis: a double-blind multicentre study. Acta Neurol Scand. Sep 1984;70(3):160-8. doi:10.1111/j.1600-0404.1984.tb00815.x
26. Jackson JL, Kuriyama A, Kuwatsuka Y, et al. Beta-blockers for the prevention of headache in adults, a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(3):e0212785. doi:10.1371/journal.pone.0212785
27. Grassi G. Metoprolol in the treatment of cardiovascular disease: a critical reappraisal. Curr Med Res Opin. Sep 2018;34(9):1635-1643. doi:10.1080/03007995.2018.1479245
28. Peres MFP, Mercante JPP, Tobo PR, Kamei H, Bigal ME. Anxiety and depression symptoms and migraine: a symptom-based approach research. J Headache Pain. Dec 2017;18(1):37. doi:10.1186/s10194-017-0742-1
29. Archer C, Kessler D, Wiles N, Chew-Graham CA, Turner K. GPs' views of prescribing beta- blockers for people with anxiety disorders: a qualitative study. Br J Gen Pract. Nov 2024;74(748):e735-e741. doi:10.3399/bjgp.2024.0091
30. Archer C, Wiles N, Kessler D, Turner K, Caldwell DM. Beta-blockers for the treatment of anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. Jan 1 2025;368:90-99. doi:10.1016/j.jad.2024.09.068
31. Riemer TG, Villagomez Fuentes LE, Algharably EAE, et al. Do β-Blockers Cause Depression?: Systematic Review and Meta-Analysis of Psychiatric Adverse Events During β-Blocker Therapy. Hypertension. May 5 2021;77(5):1539-1548. doi:10.1161/hypertensionaha.120.16590
32. Parikh SK, Delbono MV, Silberstein SD. Managing migraine in pregnancy and breastfeeding. Prog Brain Res. 2020;255:275-309. doi:10.1016/bs.pbr.2020.07.011
33. Mula M. Topiramate and cognitive impairment: evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf. Dec 2012;3(6):279-89. doi:10.1177/2042098612455357
34. Loder E, Rizzoli P. Pharmacologic Prevention of Migraine: A Narrative Review of the State of the Art in 2018. Headache. Nov 2018;58 Suppl 3:218-229. doi:10.1111/head.13375
35. Lo YL, Lum SY, Fook-Chong S, Siow HC. A pilot study of topiramate dosages for migraine prophylaxis in an Asian population. J Headache Pain. Apr 2010;11(2):175-8. doi:10.1007/s10194-010-0193-4
36. Pearl NZ, Babin CP, Catalano NT, et al. Narrative Review of Topiramate: Clinical Uses and Pharmacological Considerations. Adv Ther. Sep 2023;40(9):3626-3638. doi:10.1007/s12325-023-02586-y