Lựa chọn an toàn trong điều trị bằng thuốc đối với chóng mặt do rối loạn tiền đình – chóng mặt ở một số đối tượng đặc biệt

Biên Soạn: Lê Văn Thuỷ, Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT

Chóng mặt là triệu chứng thần kinh thường gặp nhưng đa dạng trong biểu hiện và nguyên nhân. Ở các nhóm đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ mang thai, bệnh nhân tim mạch, bệnh nhân rối loạn tâm thần, người mắc các bệnh lý thoái hóa thần kinh như Bệnh Parkinson tiên phát và hội chứng Parkinson plus, việc chẩn đoán và điều trị chóng mặt gặp nhiều thách thức. Bài viết này nhằm tổng quan những đặc điểm lâm sàng, định hướng chẩn đoán và nguyên tắc điều trị chóng mặt ở các đối tượng nêu trên, từ đó góp phần tối ưu hóa hiệu quả chăm sóc người bệnh.

1. MỞ ĐẦU

Chóng mặt chiếm tỷ lệ đáng kể trong các lý do khám bệnh chuyên khoa Thần kinh và Tai Mũi Họng. Tuy nhiên, chóng mặt là một thuật ngữ mô tả nhiều cảm giác chủ quan khác nhau của người bệnh, bao gồm cảm giác quay tròn (vertigo), cảm giác nhẹ đầu hoặc gần ngất (presyncope), và cảm giác mất thăng bằng (disequilibrium). Việc phân biệt rõ các khái niệm này là bước đầu tiên và thiết yếu trong tiếp cận chẩn đoán đúng nguyên nhân và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.

Trong thực hành thần kinh, chóng mặt không chỉ là biểu hiện của các rối loạn tiền đình ngoại biên mà còn là dấu hiệu cảnh báo các bệnh lý trung ương nguy hiểm như đột quỵ thân não, bệnh thoái hóa thần kinh, hoặc u não. Ở những nhóm đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ mang thai, bệnh nhân Parkinson và các hội chứng Parkinson-plus, chóng mặt không chỉ thường gặp hơn mà còn có biểu hiện không điển hình, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán sai. Do đó, cần có một cách tiếp cận chẩn đoán hệ thống, dựa trên phân loại triệu chứng, khai thác lâm sàng tỉ mỉ, kết hợp thăm dò chức năng chọn lọc và đánh giá bối cảnh lâm sàng cụ thể.

Mục tiêu của bài viết này là phân tích đặc điểm biểu hiện chóng mặt ở một số nhóm đối tượng đặc biệt thường gặp trong thực hành lâm sàng, từ đó đề xuất định hướng chẩn đoán và chiến lược điều trị thích hợp, dựa trên tổng quan y văn và kinh nghiệm lâm sàng hiện hành.

Bảng 1: phân biệt các khái niệm thường gặp trong lâm sàng:

2. CHÓNG MẶT Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chóng mặt là triệu chứng thường gặp ở người cao tuổi, với tỷ lệ gia tăng theo tuổi. Do quá trình lão hóa, các hệ thống duy trì thăng bằng như tiền đình, thị giác, cảm giác bản thể và hệ thần kinh trung ương bị suy giảm, kết hợp với các bệnh lý mạn tính và đa dụng thuốc (polypharmacy), làm tăng nguy cơ chóng mặt, mất thăng bằng và té ngã. Các cấu trúc nhận cảm cảm giác ở người lớn tuổi bị ảnh hưởng bởi nhiều bệnh lý và quá trình lão khoá như rói loạn chuyển hoá (Đái tháo đường) bệnh lý tim mạch, các yếu tố tâm lý lần bệnh lý của hệ thần kinh trung ương (đột quỵ, bệnh thoái hoá thần kinh trung ương) hoặc bệnh thần kinh ngoại biên (như đái tháo đường), các bệnh lý của đường dẫn truyền thị giác như đục thuỷ tinh thể, bệnh lý võng mạc,

Chẩn đoán nguyên nhân chóng mặt ở người cao tuổi cần phân tích đa chiều:

Bảng 2. Một số nguyên nhân thường gặp gây chóng mặt ở người cao tuổi

Các chứng choáng váng và chóng mặt là một trong những biểu hiện lâm sàng hoặc lý do khám bệnh thường gặp nhất ở người lớn tuổi (sau 65 tuổi). Chóng mặt kịch phát lành tính do tư thế (BPPV) là nguyên nhân thường gặp nhất đặc trưng bằng các cơn chóng mặt ngắn xuất hiện và mất đi đột ngột khởi phát bởi thay đổi tư thế đầu. Chẩn đoán xác định cần sử dụng các nghiệm pháp trong đó hay dùng nhất là Dix-Hallpike. Viêm thần kinh tiền đình hoặc viêm thần kinh tiền đình ốc tai thường đặc trưng bằng chóng mặt mới xuất hiện kéo dài và năng hơn bởi thay đổi tư thế, kèm theo hoặc không kèm theo ù tai giảm thính lực. Trong đa số trường hợp viêm thần kinh tiền đình thường xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên. Test quan trọng trong chẩn đoán là test đẩy đầu và hoặc test năng lượng. Bệnh Ménière được đặc trưng bằng tam chứng gồm: các cơn chóng mặt quay dao động theo thời gian, ù tai và giảm thính lực cùng bên ù tai. Trong một số trường hợp cần đo thính lực, làm điện thế gợi tiền đình nếu lâm sàng nghi ngờ.

Chẩn đoán chóng mặt ở người lớn tuổi nhìn chung là thách thức khó hơn so với các đối tượng trẻ tuổi, bước đầu tiên là khai thác chi tiết và rõ ràng để phân biệt các dạng của chóng mặt thực sự với choáng váng, gần như ngất hay rối loạn thăng bằng. Cần khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử dùng thuốc, lạm dụng thuốc hoặc nghiện rượu hay chất gây nghiện khác. Nhìn chung việc thăm khám một bệnh nhân lớn tuổi mắc choáng váng / chóng mặt nên bao gồm: đo huyết áp tư thế (nằm – đứng sau 1, 3, 5 phút), nghiệm pháp Dix-Hallpike, Head Impulse Test, đánh giá cảm giác sâu, dáng đi và phản xạ. Cận lâm sàng chọn lọc gồm đo thính lực, MRI não, điện thế gợi tiền đình, điện động nhãn cầu đồ và bilan tim mạch nếu nghi ngờ.

Điều trị chóng mặt ở người cao tuổi cần cá thể hóa, chú trọng tính an toàn, dung nạp và hạn chế tương tác thuốc. Đích điều trị để hướng tới giảm hiện tượng mất thăng bằng, giảm tối đa nguy cơ té ngã. CÁc phương pháp điều trị chính gồm điều trị đặc hiệu như đối với BPPV (bằng nghiệm pháp Epley sửa đổi), điều trị thuốc và các điều trị triệu chứng kết hợp. Với BPPV, có thể dùng các nghệm pháp tái lập tiền đình tại nhà bằng bài tập của Brandt-Daroff.

Bảng 3. Một số thuốc điều trị chóng mặt thường dùng ở người cao tuổi

Acetyl-DL-Leucine là thuốc tác động lên hệ thần kinh, nhưng không ảnh hưởng đến tâm thần, hành vi hoặc cảm xúc như thuốc hướng thần, không an thần, có tác dụng điều hòa dẫn truyền thần kinh tiền đình. Nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc cải thiện rõ rệt tình trạng chóng mặt chức năng và chóng mặt kéo dài sau viêm dây VIII. Thuốc dung nạp tốt trên người cao tuổi, không ảnh hưởng huyết áp hay tương tác thuốc đáng kể.

Các biện pháp không dùng thuốc gồm: phục hồi chức năng tiền đình (bài tập thăng bằng, vận nhãn...), điều chỉnh môi trường sống an toàn, hướng dẫn tư thế và vận động phù hợp.

Trong trường hợp đặc biệt: Có yếu tố tâm thần: phối hợp tâm lý liệu pháp hoặc SSRI liều thấp. Hạ huyết áp tư thế: tăng muối, tất ép, fludrocortisone hoặc midodrine nếu cần

Chóng mặt ở người cao tuổi là vấn đề đa nguyên nhân và cần tiếp cận đa ngành. Việc chẩn đoán sớm, điều trị đúng và an toàn đóng vai trò quan trọng trong nâng cao chất lượng cuộc sống và phòng ngừa té ngã ở người cao tuổi.

3. CHÓNG MẶT Ở PHỤ NỮ MANG THAI

Chóng mặt trong thai kỳ là hiện tượng thường gặp, nhất là trong 3 tháng đầu, có thể liên quan đến thay đổi nội tiết tố, tăng cung lượng tim, tụt huyết áp tư thế, thiếu máu, hạ đường huyết, hoặc tăng nhạy cảm với chuyển động. Ngoài ra, tình trạng nghén nặng cũng có thể làm nặng thêm cảm giác chóng mặt. Tiếp cận chẩn đoán cần lưu ý loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm như đột quỵ hoặc u não, nhất là khi có kèm dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc tiến triển nhanh. Các thăm dò hình ảnh cần được cân nhắc về mặt an toàn cho thai nhi (ưu tiên MRI không tiêm thuốc tương phản).

Điều trị chóng mặt ở phụ nữ mang thai ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc:

• Nghỉ ngơi hợp lý, tránh thay đổi tư thế đột ngột.
• Uống đủ nước, chia nhỏ bữa ăn.
• Tránh các yếu tố kích phát như môi trường nóng bức, thiếu khí.
• Trong trường hợp cần dùng thuốc: promethazine hoặc meclizine có thể được cân nhắc, tránh sử dụng trong 3 tháng đầu.
• Không khuyến cáo sử dụng thuốc an thần tiền đình kéo dài.

4. CHÓNG MẶT Ở BỆNH NHÂN MẮC CÁC BỆNH THOÁI HOÁ THẦN KINH: HỘI CHỨNG PARKINSON PLUS

Bệnh nhân mắc hội chứng Parkinson như bệnh Parkinson tiên phát và các hội chứng Parkinson-plus (như bệnh teo nhiều hệ thống - MSA,hội chứng liệt trên nhân tiến triển - PSP, hội chứng thoái hoá vỏ não hạch nền - CBD) thường gặp chóng mặt hoặc mất thăng bằng do nhiều yếu tố: Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ gây hạ huyết áp tư thế. Giảm khả năng điều chỉnh tư thế, đóng băng dáng đi. Rối loạn phối hợp mắt-đầu, run hoặc loạn vận động do thuốc. Chẩn đoán cần đo huyết áp tư thế nhiều thời điểm (1, 3, 5 phút) ở tư thế nằm và đứng. Trong một số trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm có thể cần đo huyết áp tư thế ở phút thứ 10. Các công cụ hỗ trợ thăm dò dể phát hiện các rối loạn thần kinh tự động ở nhóm bệnh này rất quan trọng như phản xạ giao cảm da, dao động RR theo thở sâu, tỷ lệ Valsava, tỷ lệ 15-30. Ngoài ra, cần loại trừ các nguyên nhân khác như BPPV, viêm dây VIII đi kèm.

Nguyên tắc điều trị ở nhóm bệnh nhân này gồm: Tránh các thuốc gây hạ huyết áp như lợi tiểu, chẹn alpha. Điều chỉnh thời điểm dùng levodopa (tránh lúc đói hoặc ngay trước khi đứng dậy). Khuyến cáo mang tất ép, tăng lượng muối và nước (nếu không chống chỉ định). Dùng fludrocortisone hoặc midodrine trong các trường hợp nặng, có triệu chứng rõ. Phục hồi chức năng phối hợp vận động, tập luyện tư thế dưới giám sát.

5. KẾT LUẬN

Chóng mặt ở các đối tượng đặc biệt là một thách thức lâm sàng, đòi hỏi tiếp cận cá thể hóa, toàn diện và phối hợp đa chuyên khoa. Nhận diện chính xác các đặc điểm riêng của từng nhóm bệnh nhân là điều kiện tiên quyết để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tối ưu hóa hiệu quả can thiệp, giảm biến chứng và nâng cao chất lượng sống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ellmers T, et al. Association between dizziness and future falls in older adults. Age Ageing. 2024;53(1):afad234.
2. Pérez-Fernández N, Ramos-Macías A. Advances in vestibular disorders. J Clin Med. 2023;12(16):5281.
3. Sudarsan SS. Etiological factors and management of vertigo. Med J Malaysia. 2025;80(Suppl 1):60–65.
4. Lyu Y, et al. Residual dizziness after BPPV management. Front Neurol. 2024;15:1382196.
5. Alahmari KA, Alshehri S. Vestibular rehab in PPPD. Front Neurol. 2025;16:1045678.
6. Zang J, et al. CBT for PPPD: a meta-analysis. Braz J Otorhinolaryngol. 2024;90(3):345–352.
7. Tang L, Wang X. Vestibular neuritis presentation. Front Neurol. 2022;13:987654.
8. Kuwabara J, et al. ACT & vestibular rehab in PPPD. Am J Otolaryngol. 2020;41(6):102608.