Nghiên cứu nồng độ Homocystein, acid folic và Vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não

Nghiên cứu nồng độ Homocystein, acid folic và Vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não

TS. Nguyễn Văn Tuấn, PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
Khoa Đột quỵ – Bệnh viện Quân y 103

Tóm tắt
Khái quát: Homocystein (Hcy) máu là yếu tố nguy cơ (YTNC) của nhồi máu não. Giảm acid folic và vitamin B12 có thể làm tăng nồng độ Hcy máu, nên làm tăng nguy cơ đột quỵ não.
Mục tiêu: Nghiên cứu nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương; đồng thời xác định mối tương quan giữa nồng độ Hcy với acid folic và vitamin B12 ở bệnh nhân nhồi máu não (NMN).
Phương pháp: Nghiên cứu bệnh chứng, nhóm bệnh gồm 136 bệnh nhân NMN. nhóm chứng 136 người lớn không bị đột quỵ não, có các YTNC đột quỵ não tương đồng nhóm bệnh. Định lượng nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương ở hai nhóm nghiên cứu.
Kết quả: Nồng độ Hcy trung bình ở nhóm bệnh là 14,96 ± 4,73 µmol/L, cao hơn nhóm chứng (12,25 ± 4,34 µmol/L) với p <0,0001. Nồng độ acid folic trung bình của nhóm bệnh là 8,74 ± 4,95 ng/ml, thấp hơn nhóm chứng (13,02 ± 6,18 ng/ml) với p <0,0001. Nồng độ vitamin B12 trung bình nhóm bệnh là 542,72 ± 357,75 pg/ml, thấp hơn nhóm chứng (587,98 ± 296,39 pg/ml), nhưng không có sự khác biệt với p >0,05. Tăng nồng độ Hcy huyết tương (>15 µmol/L) thì OR = 3,0 [95% (CI): 1,75 – 5,16] và p <0,0001. Có sự tương quan nghịch giữa nồng độ Hcy với acid folic huyết tương ở bệnh nhân NMN theo phương trình tuyến tính: y = 17,293 – 0,266.x; với r = -0,282 và p <0,01; Không có sự tương quan giữa nồng độ Hcy với vitamin B12 huyết tương ở nhóm bệnh.
Kết luận: Nồng độ homocystein huyết tương cao làm nguy cơ nhồi máu não tăng gấp 3 lần. Có mối tương quan nghịch mức yếu giữa nồng độ Hcy với acid folic huyết tương trong nhồi máu não. 
Từ khóa: Nhồi máu não, homocystein, acid folic, vitamin b12.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Homocystein được xác định là YTNC của bệnh tim mạch và đột quỵ não. Trong máu homocystein (Hcy) tự oxy hóa tạo thành cystein- homocystein disulfid và những sản phẩm có tính oxy hóa mạnh như hydrogen peroxid và superoxid. Các sản phẩm có tính oxy hóa mạnh gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, kích thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu, thúc đẩy peroxid hóa lipid và oxy hóa cholesretol- LDL [8], [9]. Như vậy, tăng Hcy máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho sự hình thành và phát triển xơ vữa động mạch, hậu quả cuối cùng là hẹp và tắc động mạch não gây nên đột quỵ nhồi máu não. Trong chu trình chuyển hóa Hcy, vai trò của vitamin B12 , vitamin B6 và acid folic là coenzym để xúc tác các enzym tham gia vào chuỗi phản ứng hóa dáng Hcy thành cystein (vitamin B6) hoặc thành methionin (vitamin B12 và acid folic). Tăng nồng độ Hcy máu do thiếu vitamin nhóm B là nhóm nguyên nhân hay gặp chiếm tới 2/3 số trường hợp [3].
Nghiên cứu về nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12; cũng như xác định mối liên quan giữa Hcy với acid folic và vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não có ý nghĩa quan trọng. Đây là cơ sở khoa học để tiến hành nghiên cứu can thiệp bổ sung acid folic và vitamin B12 dự phòng đột quỵ não ở Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Nhóm bệnh: 136 bệnh nhân bị đột quỵ NMN trong 2 tuần đầu sau khởi phát, Điều trị nội trú tại các khoa Đột quỵ não – Bệnh viện 103, từ 3/2014 đến 10/2015.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Lâm sàng theo tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ Chức Y tế Thế Giới (TCYTTG – 1989). Cận lâm sàng dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh NMN. 
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh lý gây tăng nồng độ Hcy máu như ung thư, bệnh vẩy nến nặng, suy giáp, suy gan, ghép tạng, suy thận mạn; bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ rung nhĩ, hẹp van 2 lá, suy tim; đang sử dụng một số thuốc chống động kinh và chống ung thư; mới sử dụng vitamin nhóm B trong vòng 3 tháng.
Nhóm chứng: Gồm 136 người >30 tuổi, hoặc khỏe mạnh, hoặc có một số YTNC tim mạch, nhưng chưa có biến chứng đột quỵ não. Chọn nhóm chứng theo nhóm bệnh sao cho có sự tương đồng về tỷ lệ một số YTNC đột quỵ não như: tuổi, giới tính, tăng huyết áp, đái tháo đường, nghiện thuốc lá và nghiện rượu. Bệnh nhân khám ngoại trú tại phòng Khám bệnh, điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103. Tiên chuẩn loại trừ nhóm chứng giống như loại trừ ở nhóm bệnh.
Phương pháp nghiên cứu
Dùng phương pháp nghiên cứu phân tích bệnh-chứng và mô tả cắt ngang. Thống kê và phân tích số liệu trên phần mềm thống kê SPSS. 18.0; Epi Info 3.2.4 và Epical 2000. Tính giá trị trung bình, so sánh p, tỷ suất chênh (OR), phương trình tương quan và hệ số tương quan r.
Định lượng nồng độ homocystein máu lúc đói theo kỹ thuật miễn dịch đo độ đục. Chạy trên máy AU 400 – Beckman Coulter – Olympus của Mỹ năm 2007, tại Khoa Sinh hoá – Bệnh viện 103. Định lượng vitamin B12 bằng phương pháp miễn dịch enzyme cạnh tranh, chạy máy tự động của Beckman Coulter, model DXI của Mỹ. Định lượng acid folic bằng phương pháp hóa miễn dịch hóa phát quang, chạy máy tự động của Beckman Coulter, model DXI 2 của Mỹ, tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm phân bố theo tuổi, giới tính và phân bố yếu tố nguy cơ
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,60 ± 10,33 năm, tương đương với nhóm chứng 64,26 ± 10,53 năm (với p >0,05). Phân bố theo nhóm tuổi 10 năm, không có sự khác nhau giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Nhóm tuổi 50-79 chiếm đa số với 84,6% và nhóm tuổi hay gặp nhất từ 60-69 chiếm tỷ lệ 37,5%.
Nhóm đột quỵ não tỷ lệ nam là 89/136 (65,4%), tỷ lệ nữ là 47/136 (34,6%). Tỷ lệ đột quỵ não ở nam/nữ = 1,83; Nhóm chứng thì tỷ lệ nam/nữ là 1,51. Không có sự khác biệt về giới tính giữa nhóm bệnh và nhóm nghiên cứu (p =0,23).

Bảng 2.1: Tỷ lệ gặp một số yếu tố nguy cơ của hai nhóm

(n=136)Nhóm chứng

(n=136)pSLTL%SLTL%1Tăng huyết áp8361,08159,6p>0,052Đái tháo đường3022,13425,03Rối loạn lipid máu88/13664,787/13664,0p>0,05Cholesterol>5,2mmol/l48/13136,647/13335,3p>0,05LDL-choles >3,9mmol/l22/12817,217/11614,7Triglycerid>2,3 mmol/l54/13141,254/13240,9HDL-choles ≤0,9mmol/l41/12732,341/11635,34Nghiện thuốc lá3324,33022,1p>0,055Lạm dụng rượu1914,01813,26Thừa cân (BMI = 23-24,9)3122,83626,4Béo phì (BMI ≥25)2619,11914,0

Nhận xét: tỷ lệ gặp các YTNC ở cả hai nhóm là tương đương nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Trong đó với nhóm nghiên cứu thì YTNC hay gặp nhất là rối loạn lipid máu (64,7%), tăng huyết áp 61,0% và đái tháo đường 22,1%.

2.2. Nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương ở hai nhóm

Bảng 2.2: So sánh nồng độ homocystein huyết tương theo giới tính

(+ 1SD)µmol/LNhóm chứng

(+ 1SD)µmol/LpChung cả nhóm(n=136)

14,96 ± 4,73 (n=136)

12,25 ± 4,34p <0,0001Nam(n = 89)

15,44 ± 4,65(n= 82)

12,84 ± 3,80p <0,0001Nữ(n = 47)

14,05 ± 4,79(n= 54)

11,35 ± 4,95p = 0,0065Pp = 0,09p = 0,0034 

Nhận xét:nồng độ Hcy trung bình của nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa với p <0,0001. Nhóm nghiên cứu nồng độ Hcy ở nam và nữ đều cao hơn nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (nam là p <0,0001 và nữ là p <0,01).

Bảng 2.3: So sánh nồng độ acid folic theo giới tính

(+ 1SD) ng/mlNhóm chứng

(+ 1SD) ng/mlPChung cả nhóm(n=136)

8,74 ± 4,95(n=136)

13,02 ± 6,18p <0,0001Nam(n = 89)

7,96 ± 4,65(n = 82)

12,98 ± 6,14p <0,0001Nữ(n = 47)

10,21 ± 5,2(n = 54)

13,09 ± 6,29p = 0,014Pp = 0,0053p = 0,85 

Nhận xét: nhóm bệnh nồng độ acid folic thấp hơn nhiều so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (8,74 ± 4,95 ng/mL so với 13,02 ± 6,18 ng/mL với p <0,0001). Nhóm bệnh nồng độ acid folic của nam giới thấp hơn nữ giới (7,96 ± 4,65 ng/ml so với 10,21 ± 5,2 ng/ml), có ý nghĩa thống kê với p <0,01.

Bảng 2.4: So sánh nồng độ vitamin B12 theo giới tính

(+ 1SD) pg/mlNhóm chứng

(+ 1SD) pg/mlpChung cả nhóm(n = 136)

542,72 ± 357,75(n=136)

587,98 ± 297,39p = 0,257Nam(n = 89)

553,02 ± 375,58(n = 82)

579,79 ± 300,72p = 0,609Nữ(n = 47)

523,21 ± 324,29(n=54)

600,42 ± 294,61p = 0,212Pp = 0,93p = 0,517 

Nhận xét: nồng độ vitamin B12 theo giới tính ở nhóm bệnh và chứng là tương đương nhau với p >0,05. Nồng độ vitamin b12 trung bình ở nhóm bệnh tương đương nhóm chứng.

2.3. Nguy cơ nhồi máu não do tăng homocystein và mối tương quan với acid folic, vitamin B12 huyết tương ở nhóm nhồi máu não

Bảng 2.5: Nguy cơ nhồi máu não khi tăng nồng độ homocystein máu.

(n=136)Nhóm chứng

(n=136)POR95% CIChi-square>15 µmol/l58 (42,6%)27 (19,9%)<0,00013,01,75 – 5,1616,44≤ 15 µmol/l78109

Nhận xét: tăng nồng độ Hcy huyết tương (>15µmol/l) là nguy cơ đột quỵ nhồi máu não ở nhóm bệnh với tỷ xuất chênh OR = 3,0 và p <0,0001.

Bảng 2.6: Hệ số tương quan giữa nồng độ homocystein
với acid folic và vitamin B12 máu ở nhóm nhồi máu não

Nhận xét: có mối tương quan nghịch mức độ yếu (r = -0,282) giữa nồng độ Hcy với acid folic huyết tương ở nhóm bệnh theo phương trình tương quan tuyến tính: 
y = 17,293 – 0,266.x; với p <0,01. Không có mối tương quan giữa nồng độ Hcy với vitamin B12 huyết tương ở nhóm nhồi máu não.

BÀN LUẬN
Theo bảng 2, nồng độ Hcy trung bình (TB) ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa với p <0,0001 ( 14,96 ± 4,73 μmol/L so với 12,25 ± 4,34 μmol/L). Nhóm nghiên cứu nồng độ Hcy ở nam và nữ đều cao hơn nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (nam là p <0,0001 và nữ là p <0,01). Theo Nguyễn Đức Hoàng (2007), nồng độ Hcy TB máu ở nhóm bệnh nhân ĐQN (17,27 ± 7,48 mmol/L), cao hơn nhóm chứng (10,79 ± 2,7 mmol/L) với p <0,001. Nồng độ Hcy TB nam giới là 19,90 ± 11,31 µmol/L, cao hơn nữ giới là 17,98 ± 8,83 µmol/L, khác biệt với p >0,05 [1]. Theo Cao Phi Phong (2005), nồng độ Hcy TB trong nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (13,28 ± 5,59 µmol/L so với 9,67 ± 3,07 µmol/L với p <0,01) [2]. Nghiên cứu của J Perry, H Refsum và cộng sự (1995), thực hiện tại Anh với nhóm bệnh nhân đột quỵ NMN là 107 với đặc điểm tuổi trung bình 54,0 ±5,0. Nồng độ Hcy TB 13,7 cao hơn so với nhóm chứng 11,9 với p<0,05 [5]. Theo Moghaddasi và CS (2010) nghiên cứu trên 80 BN đột quỵ NMN và 60 chứng ở Iran, kết quả: nồng độ Hcy nhóm ĐQN là 21,1 ± 9,8 μmol/l, nhóm chứng là 13,5 ± 3,2 μmol/l [3]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước, rằng nồng độ Hcy ở nhóm đột quỵ não cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa.
Theo bảng 3, nhóm bệnh nồng độ acid folic thấp hơn nhiều so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (8,74 ± 4,95 ng/mL so với 13,02 ± 6,18 ng/mL với p <0,0001). Nhóm bệnh nồng độ acid folic của nam giới thấp hơn nữ giới (7,96 ± 4,65 ng/ml so với 10,21 ± 5,2 ng/ml), có ý nghĩa thống kê với p <0,01. Kết quả bảng 2.4 cho thấy, nồng độ vitamin B12 TB ở nhóm bệnh tương đương nhóm chứng và không có sự khác nhau theo giới tính.
Theo Moghaddasi M. và CS (2010), nghiên cứu trên 82 BN đột quỵ NMN ở Iran cho thấy, nồng độ acid folic nhóm ĐQN là 6,8 ± 4,5 ng/ml, thấp hơn nhiều so với nhóm chứng (12,2 ± 3,0 ng/ml) với p <0,0001; nồng độ vitamin B12 ở nhóm bệnh là 358,4 ± 290,3 pg/ml, thấp hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (369,8 ± 110,4 pg/ml) với p >0,05 [3]. Hoseinali Q.O. và CS (2011), nghiên cứu nồng độ homocystein, vitamin B12 và acid folic ở Iran. Nồng độ acid folic nhóm bệnh là 9,47 ± 5,14 ng/ml, và nhóm chứng 10,65 ± 6,1 ng/ml. Acid folic nam giới là 9,39 ± 0,79 ng/ml thấp hơn nữ giới có ý nghĩa thống kê (12,25 ± 0,98 ng/ml). Nồng độ vitamin B12 nhóm bệnh 383,96 ± 275,22 pg/ml, nhóm chứng 407,84 ± 228,95 pg/ml; hàm lượng vitamin B12 ở nam 356,01 ± 32,7 pg/ml thấp hơn so với nữ 419,41 ± 42,54 pg/ml nhưng không có ý nghĩa [4]. 
Bảng 5 cho thấy tăng nồng độ Hcy huyết tương (>15µmol/l) là nguy cơ đột quỵ nhồi máu não ở nhóm bệnh với tỷ xuất chênh OR = 3,0 và p <0,0001. Theo Nguyễn Đức Hoàng (2005), với điểm cắt tăng Hcy >15 μmol/l thì OR = 11,8 với p<0,001 [1]. Theo Cao Phi Phong (2005), nghiên cứu trên BN nhồi máu não và nhóm chứng khỏe mạnh thì OR = 5,29 (95% CI; 2,40-11,64) và p <0,001 [2]. Jyrki K. Virtanena và CS (2005), tiến hành nghiên cứu thuần tập để đánh giá hậu quả của nồng độ Hcy và acid folic với nguy cơ đột quỵ. Nguy cơ đột quỵ não bất kỳ với chỉ số HR (hazard rate ratio) là 2,77 (khoảng tin cậy 95% CL, 1,23 – 6,24); nguy cơ đột quỵ nhồi máu não với HR = 2,61 (95% CL, 1,02 – 6,71) [7]. Như vậy, các nghiên cứu đều khẳng định tăng Hcy máu là một YTNC của đột quỵ với OR từ 3 -11,8 và HR = 2,61. Sở dĩ có sự khác nhau này là do cách chọn đối tượng nghiên cứu khác nhau, loại thiết kế nghiên cứu là thuần tập hay bệnh chứng, và có thể còn do đặc điểm dịch tễ vùng miền khác nhau. 
Bảng 6 cho thấy, có mối tương quan nghịch mức độ yếu (r = -0,282) giữa nồng độ Hcy với acid folic huyết tương ở nhóm bệnh theo phương trình tương quan tuyến tính: y = 17,293 – 0,266.x; với p <0,01. Không có mối tương quan giữa nồng độ Hcy với vitamin B12 huyết tương ở nhóm nhồi máu não. Van Guelpen B. và CS (2005), tiến hành nghiên cứu thuần tập về nồng độ acid folic, vitamin B12 trên bệnh nhân đột quỵ CMN và NMN ở người Thụy Sỹ. Nồng độ acid folic có mối tương quan nghịch mức độ vừa với Hcy (r = -0,42 và p <0,001); với nồng độ vitamin B12 có mối tương quan nghịch mức độ yếu với Hcy với (r = -0,217 và p <0,001) [6]. Khan U. và CS (2008), nồng độ Hcy có mối tương quan âm tính với vitamin B12 (r = – 0,311 với p <0,001), với acid folic (r = -0,158 với p< 0,001). Weikert C. và CS (2007), tiến hành nghiên cứu thuần tập về nồng độ các vitamin nhóm B với nguy cơ đột quỵ thiếu máu não và cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua. Kết quả nồng độ acid folic và vitamin B12 có mối liên quan yếu với nồng độ Hcy máu, với acid folic thì hệ số tương quan r = -0,32, p <0,001, còn với vitamin B12 thì r = -0,21 và p<0,001 [8].
Như vậy kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu khác, đó là có mối tương quan nghịch mức vừa hoặc yếu giữa nồng độ Hcy với acid folic; nhưng khác là không có mối tương quan với vitamin B12. Sở dĩ có sự khác nhau có thể do thiết kế nghiên cứu và cách chọn mẫu. Nhóm bệnh của chúng tôi gồm cả những BN đột quỵ não cũ, họ đã được dùng vitamin B trước đó 3 tháng, mà khả năng lưu trữ vitamin B12 ở gan là rất lớn, phải hàng năm không bổ sung thì cơ thể mới thiếu hụt vitamin B12.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não và 136 ca chứng. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
– Nồng độ homocystein TB ở nhóm bệnh là 14,96 ± 4,73 µmol/L, cao hơn nhóm chứng (12,25 ± 4,34 µmol/L) với p <0,0001. Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy máu (>15 µmol/L) là 42,6% ở nhóm bệnh, cao hơn nhóm chứng (19,9%) với p <0,0001. 
– Nồng độ acid folic TB của nhóm nghiên cứu là 8,74 ± 4,95 ng/ml, thấp hơn nhóm chứng (13,02 ± 6,18 ng/ml) với p <0,0001. Nồng độ vitamin B12 TB nhóm bệnh là 542,72 ± 357,75 pg/ml, thấp hơn nhóm chứng (587,98 ± 296,39 pg/ml), nhưng không có sự khác biệt với p >0,05. 
– Tăng nồng độ Hcy máu là YTNC gây NMN tăng hơn 3,0 lần. Có sự tương quan nghịch giữa nồng độ Hcy với acid folic huyết tương theo phương trình tuyến tính: y = 17,293 – 0,266.x; với r = -0,282 và p <0,01. Không có sự tương quan giữa nồng độ Hcy với vitamin B12 ở nhóm nhồi máu não.

Abstract
Researching levels of homocysteine, folic acid and vitamin B12 in plasma with patients cerebral infarction
Background: Increased blood homocysteine levels are risk factors of ischemic stroke. Decreased levels of folic acid and vitamin B12 in the plasma may increase blood levels of Hcy, thus increasing the risk of stroke.
Objective: Study on plasma concentrations of homocysteine, folic acid and vitamin B12; At the same time, the correlation between plasma concentrations of homocysteine with plasma folic acid and vitamin B12 levels was determined in patients with cerebral infarction.
Methods: Case study, 136 patients with cerebral infarction. The control group included 136 adults without cerebral, with risk factors of stroke are similar for cases group. Quantification plasma homocysteine, folic acid and b12 levels perform in both the two group.
Results: The mean plasma Hcy levels of cases group was 14.96 ± 4.73 μmol / L, higher than the control group (12.25 ± 4.34 μmol / L) with p <0.0001. The mean plasma folic acid levels of cases group was 8.74 ± 4.95 ng / ml, lower than the control group (13.02 ± 6.18 ng / ml) with p <0.0001. The mean plasma vitamin B12 levels of cases group was 542.72 ± 357.75 pg / ml, lower than the control group (587,98 ± 296,39 pg / ml), but there was no significant with p> 0.05. Increasing plasma Hcy levels (> 15 μmol / L) that OR = 3.0 [95% (CI): 1.75 – 5.16] and p <0.0001. There was a negative correlation between plasma Hcy and folic acid levels in the cases group follow linear equation: y = 17,293 – 0.266.x; With r = -0.282 and p <0.01; There was no correlation between plasma Hcy and vitamin B12 levels in cerebral infarction.
Conclusion: High plasma homocysteine levels are associated with a threefold increased risk of cerebral infarction. There was a weak correlation between plasma homocysteine and folic acid levels in cerebral infarcts.
Keyword: cerebral infarction, homocysteine, folic acid, vitamin B12.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đức Hoàng (2007), “Nghiên cứu nồng độ homocysteine máu, yếu tố nguy cơ mới của tai biến mạch máu não tại tỉnh Thừa Thiên Huế”, luận văn tiến sỹ Y học.
2. Cao Phi Phong (2005), “ Mối quan hệ giữa tăng homocysteine huyết tương và nhồi máu não”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản của số 1, tr 127-132.
3. Moghaddasi, Mamarabadi M, Mirzadeh S and et al(2010), Homocysteine, vitamin B12 and folate levels in Iranian patients with ischemic stroke. Neurol Res. 2010 Nov;32(9):953-6. 
4. Hoseinali Q.O., Ehsan E.S., Mojdeh Q., et al. (2011), “Hyperhomocysteinemia, Folate and B12 Vitamin in Iranian Patients with Acute Ischemic Stroke. “, ARYA Atheroscler., 7(3), pp. 97-101.
5. Perry IJ, Refsum H, Morris RW and et al (1995), Prospective study of serum total homocysteine concentration and risk of stroke in middle-aged British men.  Lancet.1995;346:1395-1398. PubMed.
6. Van Guelpen B., Hultdin J., Johansson I., et al. (2005), “Folate, vitamin B12, and risk of ischemic and hemorrhagic stroke: a prospective, nested case-referent study of plasma concentrations and dietary intake”, Stroke. , 36(7), pp. 1426-1431.
7. Virtanen J.K., Voutilainen S., Happonen P., et al. (2005), “Serum homocysteine, folate and risk of stroke: Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor (KIHD) Study.”, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil., 12(4), pp. 369-375.
8. Weikert C., Dierkes J., Hoffmann K., et al. (2007), “B vitamin plasma levels and the risk of ischemic stroke and transient ischemic attack in a German cohort. “, Stroke., 38(11), pp. 2912-2918.