Kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn

Kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn

Bùi Thị Huyền*, Nguyễn Trường Giang*, Trần Quốc Huy*   

 Nguyễn Đình Duy*, Lê Thị Hải Yến*, Đàm Văn Hùng*

*Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

TÓM TẮT

       Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả can thiệp theo dõi dọc trên 60 bệnh nhân bị NMN do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ tại Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 03/2020 đến tháng 03/2021.

Kết quả : Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 62,77 + 14,11. Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là THA (28,33%), phối hợp 3 yếu tố nguy cơ tăng HA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường chiếm 26,67%. Vị trí tắc động mạch não giữa cao nhất (60%). Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi nhập viện là: 137,24 + 32,25 phút. Thời gian TB từ khi vào viện đến khi chọc ĐM bẹn là 55,32 + 31,23 phút và thời gian TB từ khi chọc mạch bẹn đến tái thông là: 32,27 + 26,28 phút. Thời gian TB từ khi vào viện đến khi tái thông là 87,45 + 24,46 phút. Tỷ lệ tái thông tốt: 76,66%, tỷ lệ không tái thông: 5%. Điểm NIHSS TB lúc vào viện là 12,72 , NIHSS TB khi ra viện: 5,43. Hầu hết BN hồi phục với kết quả tốt. Điểm Rankin sau 3 tháng từ 0-2 chiếm tỷ lệ 70%, tỷ lệ di chứng nặng và  tử vong: 15%.

Kết luận: bệnh nhân có tắc mạch lớn nội sọ lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã đem lại kết quả hồi phục tốt

   Từ khóa: Nhồi máu não cấp, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

            Hiện nay, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch, và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế tại các nước phát triển. Do vậy, gánh nặng của bệnh để lại cho gia đình và xã hội rất lớn. Nhồi máu não chiếm khoảng 80% tổng số bệnh nhân đột quỵ. Với những tiến bộ trong điều trị nhồi máu não bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã mang lại nhiều cơ hội sống cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, phương pháp điều trị này hiện nay đã được triển khai ở nhiều bệnh viện. Tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã áp dụng phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học từ năm 2017 và đã đem lại hiệu quả nhất định giúp nhiều người bệnh đột quỵ hồi phục. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối động bằng dụng cụ cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn.”

1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.  ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 60 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn nội sọ (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch đốt sống, thân nền)

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

– Nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn nội sọ trong thời gian 6 giờ đối với tuần hoàn trước và 8-12 giờ với tuần hoàn sau

– Những trường hợp đột quỵ không rõ thời gian thì được chụp MRI sọ hoặc CT Perfusion để đánh gía mức độ tổn thương cũng như tình trạng tưới máu não để quyết định can thiệp

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

– Khi BN có các chống chỉ định của hút huyết khối.

– Người bệnh hoặc gia đình không đồng ý can thiệp.

– Tình trạng lâm sàng quá nặng nề.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Cỡ mẫu của nghiên cứu           

Chọn mẫu có chủ đích theo đúng các tiêu chuẩn loại trừ và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.2.  Phương pháp nghiên cứu

– Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, can thiệp, theo dõi dọc

– Các bước tiến hành nghiên cứu: 

  +  Bệnh nhân được khám lâm sàng, đánh giá điểm NIHSS.

  + Xét nghiệm máu: CTM, đông máu, Test Glucose máu, sinh hóa máu.

  + Chỉ định chụp CT sọ, CT mạch máu não, CT Perfusion hoặc MRI sọ.

  + Bệnh nhân có thể được tiêu sợi huyết bắc cầu trước khi lấy huyết khối.

         + Theo dõi dọc và đánh giá hồi phục sau 3 tháng.

2.2.3. Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu:

    – Các khoảng thời gian: Từ khi khởi phát đến khi vào viện, từ khi vào viện đến khi chọc động mạch đùi, từ khi chọc động mạch đùi đến khi tái thông, từ khi vào viện đến khi tái thông.

    – Điểm NIHSS: Lúc vào viện, ra viện.                                                                                                                                     

    – Kết quả chụp CLVT sọ/mạch não, MRI sọ não.

    – Mức độ tái thông mạch máu não theo tiêu chuẩn MORI.

    – Điểm mRS sau 3 tháng.

    – Các biến chứng.

    – Các yếu tố nguy cơ

+ Tăng huyết áp.

+ Rối loạn lipid máu.

+ Rung nhĩ.

+ Đái tháo đường.

+ Xơ vữa mạch não.

+ Tiền sử dùng thuốc tránh thai.

2.3.  ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 03 năm 2020 đến tháng 03 năm 2021 tại Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi đảm bảo sự khách quan, có sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình người bệnh, không vi phạm đạo đức nghiên cứu.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Một số đặc điểm chung bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn

Nhận xét: Tỷ lệ nam (60%) cao hơn nữ (40%), tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 62,23 + 15,02. Trong đó tuổi thấp nhất trong nhóm nghiên cứu là 21, tuổi cao nhất là 83.

Bảng 2. Một số yếu tố nguy cơ

Nhận xét: Yếu tố nguy cơ hay gặp là tăng huyết áp (28,33%), Tỷ lệ kết hợp yếu tố nguy cơ tăng huyết áp với đái tháo đường và rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 26,67%, Nguy cơ đái tháo đường và rung nhĩ chiếm 16,67%

Bảng 3. Vị trí tắc mạch não

Nhận xét: Bệnh nhân bị nhồi máu não chủ yếu do tắc tuần hoàn trước, trong đó tắc động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất (60%), sau đó là tắc động mạch cảnh trong(23,33%), động mạch thân nền (16,67%)

Bảng 4. Các khoảng thời gian từ khi bệnh nhân khởi phát đến lúc mạch được tái thông

Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi nhập viện là 137,24+ 32,25 phút. Thời gian trung bình từ khi vào viện đến khi chọc mạch bẹn là 55,32 + 31,23phút. Thời gian trung bình từ khi chọc mạch bẹn đến khi tái thông là 32,27 + 26,78 phút (trong đó có trường hợp nhanh nhất là 10 phút). Thời gian trung bình từ khi vào viện đến khi tái thông là 87,45 +  24,46 phút.

Có 12 BN (20%) khởi phát khi ngủ được chụp MRI và CT Perfusion  sọ để quyết định can thiệp.

Bảng 5: Kết quả tái thông

Nhận xét: Tỷ lệ tái thông tốt chiếm 76,66%, trong đó tỷ lệ tái thông hoàn toàn chiếm 61,66%

 Bảng 6: Dùng kết hợp rTPA trong can thiệp

Nhận xét: Tỷ lệ tiêu sợi huyết trước can thiệp hút huyết khối chiếm 21,67

Bảng 7: Đánh giá kết quả tại thời điểm ra viện và sau 3 tháng

Nhận xét: Điểm NIHSS trung bình lúc vào viện: 12,72 + 3,52. Điểm NIHSS trung bình lúc ra viện : 5,43 + 5,8. Khi ra viện có sự thay đổi điểm NIHSS  giảm trung bình 7,29.

 Bảng 8: Kết quả hồi phục sau 90 ngày

 Nhận xét: Tỷ lệ hồi phục tốt chiếm 70%, tỷ lệ di chứng nặng và tử vong chiếm 15%.

1. BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam chiếm 60% cao hơn tỷ lệ nữ, tỷ lệ này cũng tương đồng như các nghiên cứu của các tác giả trong nước như: Nguyễn Văn Tuyến (BV 108) , Phùng đức Lâm tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [2], [5]. 

Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 62,77 + 14,11 tương đương với tác giả Đinh Thị Hải Hà và Nguyễn Văn Tuyến ( 64,61 ± 13,12) [2]  và cao hơn Vũ Quang Anh (58,2 ± 7,9) [1], thấp hơn trong nghiên cứu SWIFT (65,4+14) [8]. Tỷ lệ BN trên 60 tuổi chiếm 61,66%, tỷ lệ dưới 60 tuổi chiếm 38,34%, đặc biệt nhồi máu não do tắc mạch lớn gặp ở tuổi còn rất trẻ, bệnh nhân trẻ tuổi nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 21, theo các nghiên cứu thì đột quỵ ngày càng có xu hướng trẻ hóa và đây là một lưu ý cho các bác sĩ đột quỵ khi tiếp cận bệnh nhân trẻ tuổi dễ bỏ sót đột quỵ.

Các yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp (chiếm tỷ lệ 28,33%), tỷ lệ bệnh nhân có phối hợp 3 nguy cơ là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường chiếm tỷ lệ 26,67%, rung nhĩ  chiếm tỷ lệ 16,67%. kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu của Vũ Văn Tuyến, Phùng Đức Lâm [2], [5]. Trong nghiên cứu SWIFT  yếu tố nguy cơ tăng huyết áp là 58% [8]. Sự phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân sẽ làm tăng tỷ lệ tắc mạch não và đẩy nhanh tiến triển của bệnh hơn.

Vị trí tắc động mạch hệ tuần hoàn trước gặp tỷ lệ cao hơn tắc tuần hoàn sau, nhưng rốt cục kết quả hồi phục thì tắc tuần hoàn sau tỷ lệ hồi phục cao hơn tuần hoàn trước. Theo Y văn tắc động mạch thân nền là một loại đột quỵ nặng nề nhất, nhưng nếu được can thiệp kịp thời thì khả năng hồi phục lại rất khả quan. Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí tắc động mạch não giữa là chủ yếu chiếm tỷ lệ 60%, so với các tác giả khác thì tỷ lệ tắc động mạch não giữa đều cao nhất [2], [3], [5].

Thời gian từ khi khởi phát cho đến khi nhập viện 137,24 + 32,25 phút, thời gian này có chậm hơn so với các nghiên cứu của tác giả Phùng Đức Lâm (106,8 + 78,6) và Lê Văn Huỳnh (107,1 + 61,2). Thời gian từ khi nhập viện đến khi chọc động mạch bẹn là 55,32 + 31,23 phút, thời gian từ khi khởi phát đến khi tái thông là 225,23 + 35,49 phút, kết quả về thời gian can thiệp và tái thông của chúng tôi nhanh hơn so với một số tác giả tại các bệnh viện khác như tác giả Phùng Đức Lâm và Lê Văn Huỳnh [3], [5]. So sánh với nghiên cứu năm 2019 tại bệnh viện thì đã có rút ngắn đáng kể cả về thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện và thời gian từ khi nhập viện đến khi tái thông, điều này do kết quả của vấn đề tuyên truyền quảng cáo của đột quỵ với người dân để người dân nhận biết đột quỵ để đưa đến bệnh viện sớm, và có kết quả của cải tiến quy trình cấp cứu đột quỵ cũng như đầu tư trang thiết bị cho chẩn đoán và cấp cứu đột quỵ của bệnh viện [4]

Tỷ lệ tái thông tốt (TCI 2b và TCI 3) trong nghiên cứu của chúng tôi là 76,66 %, trong số đó có tỷ lệ 5% không thể đưa dụng cụ lên được vị trí động mạch bị tắc do tình trạng xơ vữa mạch mạn tính, cả 2 bệnh nhân này đều nghiện thuốc lá lâu năm.

Tỷ lệ tiêu sợi huyết bắc cầu lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là 21,67%. Theo như các nghiên cứu thì nếu bệnh nhân được tiêu sợi huyết bắc cầu có liên quan đến kết cục thành công cao hơn, trong số 21,67% bệnh nhân được tiêu sợi huyết trước khi lấy huyết khối của chúng tôi có những bệnh nhân khi đưa lên bàn can thiệp để lấy huyết khối rất nhanh chỉ khoảng 1 phút sau đã lấy được huyết khối, và qua theo dõi thì số bệnh nhân này hồi phục tốt hơn những bệnh nhân không còn chỉ định tiêu sợi huyết bắc cầu, chúng tôi chưa ghi nhận biến chứng nào ở nhóm được tiêu sợi huyết bắc cầu, tuy nhiên số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít.

Đánh giá mức độ hồi phục sau 3 tháng chúng tối ghi nhận được kết quả tỷ lệ hồi phục tốt chiếm 70%, hồi phục trung bình chiếm 15%, hồi phục kém hoặc tử vong chiếm 15%. Tỷ lệ tử vong của chúng tối thấp hơn so với các tác giả khác có lẽ vì số lượng nghiên cứu chưa nhiều, sự lựa chọn bệnh nhân ở mức an toàn hơn [3], [5].

1. KẾT LUẬN

            Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não lớn điều trị tại trung tâm đột quỵ bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên chúng tôi thu được kết quả sau:

– Tuổi trung bình: 62,77 + 14,11

– Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp (28,33%), phối hợp tăng huyết áp, rối loạn Lipid máu và đái tháo đường chiêm tỷ lệ 26,67%, rung nhĩ  chiếm 16,67%

– Vị trí tắc động mạch não giữa cao nhất (60%).

– Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi nhập viện là: 137,24 + 32,25 phút. Thời gian trung bình từ khi vào viện đến khi chọc ĐM đùi là 55,32 + 31,23 phút và thời gian trung bình từ khi chọc mạch đùi đến tái thông là: 32,27 + 26,28 phút.Thời gian trung bình từ khi vào viện đến tái thông là 87,45 + 24,46 phút.

– Tỷ lệ tái thông tốt: 70%, tỷ lệ không tái thông: 5%

– Điểm NIHSS TB lúc vào viện là 12,72 , NIHSS TB khi ra viện là 5,43

– Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt với điểm Rankin sau 90 ngày từ 0-2 điểm chiếm tỷ lệ 70%, tỷ lệ di chứng nặng và tử vong là 15%.

SUMMARY

THE RESULTS OF TREATMENT AND THE FACTORS AFFECTING TREATMENT OUTCOMES IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE DUE TO LARGE VESSEL INTRACRANIAL OCCLUSION.

Objective: Evaluating the results of treatment in patients with acute ischemic stroke due to large vessel intracranial occlusion.

Subjects and methods: A descriptive, longitudinal follow-up study of 60 patients with ischemic stroke due to large vessel intracranial occlusion at Thai Nguyen General Hospital, from January 2020 to October 2020.

Results:The average age of the group was 62,77 + 14,11, with the highest risk factor being hypertension at 28,33%. The average duration from occurrence to admission was 137,24 + 32,25 minutes, from admission to groin puncture was 55,32 + 31,23 minutes and from admission to reperfusion was 32,27 + 26,28 minutes. The average duration from admission to reperfusion was 87,45 + 24,46 minutes. The rate of good reperfusion was 76,66%, while non-reperfusion rate was 5%. Average NIHSS saw a decrease from 12,72 to 5,43 after treatment. 70% of the patients saw good functional outcomes.

Conclusion: In most cases, mechanical thrombectomy is technically feasible and brings good functional outcomes to patients with acute ischemic stroke due to large vessel intracranial occlusion.

    Keywords: Acute ischemic stroke, mechanical thrombectomy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Quang Anh và CS (2013), “Đánh giá hiệu quả bước đầu của phương pháp lấy huyết khối bằng stet Solitaire ở các bệnh nhân nhồi máu não tối cấp”, tạp chí điện quang số 14.
2. Đinh Thị Hải Hà, Nguyễn Văn Tuyến và cs (2018), “ Đáng giá kết quả điều trị tái thông mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ”, tạp chí Y học Việt Nam tập 471.
3. Lê Vũ Huỳnh và cs (2019) , “Nghiên cứu phối hợp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và lấy huyết khối đường động mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp”, tạp chí Y học Việt Nam tập 482, tr263-272.
4. Bùi Thị Huyền Và cs (2019), “ Kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ”, tạp chí Y học Việt Nam tập 482, tr 149-153.
5. Phùng Đức Lâm, Nguyễn Thu Huyền Và cs ( 2019), “Kết quả Kết quả lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong tắc mạch lớn ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp”, tạp chí Y học Việt Nam tập 482, tr 116-121.
6. Gao F., et al (2015), “Combined Use of Mechanical Thrombectomy with Angioplasty and Stenting for Acute Basilar Occulusions with Underlying Severe Intracranial Vertebrobasilae Stenosis: Preliminary Xesperience from a Single Chinese Center” AJNR Am J Neuroradiol 36, 1947- 52.
7. Puck SS Fransen, Debbic Beumer et al., (2014), “ MR Clean, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial”, Frasen et al. trial 2014, 15:343.
8. Saver Saver, J. L, et al., (2012), “ Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial”, Lancet, 380 (9849): p. 1241-9.