Kết quả xa phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Kết quả xa phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

Nguyễn Văn Dương

TÓM TẮT
Đặt vấn đề : Hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là một bệnh lý của thần kinh giữa mà nguyên nhân phổ biến do chèn ép dẫn đến đau, tê bì và rối loạn chức năng của bàn tay. Trong số các phương pháp điều trị hiện có, quan điểm điều trị phẫu thuật được cho là có hiệu quả nhất và được chấp nhận. Mục đích của nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm BN mắc HCOCT và đánh giá kết quả xa phẫu thuật điều trị HCOCT tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang (Cross Sectional Study) trên 219 BN (224 tay) được chẩn đoán HCOCT nhập viện phẫu thuật từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 8 năm 2017.
Kết quả: Trong số 219 BN được phẫu thuật (224 tay: 48,40% tay phải, 49,32% tay trái và 2,28% hai tay); 184 BN nữ (84,02%). Tỷ lệ nữ/nam:5,26/1. Tuổi của nhóm nghiên cứu từ 23-81tuổi với độ tuổi trung bình là 50 ± 11,613 tuổi. Không có sự khác biệt ở các nhóm tuổi và giới (p=0,175). Hầu hết bệnh nhân làm nghề nông (36,53%) và nội trợ (30,14%). Những bệnh kèm theo với HCOCT là tăng huyết áp (3,65%), đái tháo đường (2,28%),… Kết quả đo điện cơ: 19,63% nhẹ, 34,58% trung bình và 45,89% nặng. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là: 18,7 tháng (10- 30 tháng). Sẹo mổ tốt, không có sẹo lồi. Áp dụng bảng câu hỏi Boston tại thời điểm kiểm tra chúng tôi nhận thấy SSS là 1,11 ± 0,327 và FSS là 1,14 ± 0,521.Hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật.
Kết luận: Phẫu thuật mở ống cổ tay là một phương pháp điều trị có hiệu quả cho bệnh lý thần kinh giữa do chèn ép. Phương pháp này được chỉ định cho những BN mắc HCOCT có mức độ bệnh lý trung bình và nặng.
Từ khóa: Hội chứng ống cổ tay, bảng điểm Boston questionnaire,điện cơ, thần kinh giữa.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo định nghĩa của Hiệp hội Phẫu thuật viên chỉnh hình Hoa Kỳ (American Association for Orthopaedic Surgeons: AAOS) hướng dẫn thực hành lâm sàng về chẩn đoán HCOCT năm 2007 là triệu chứng bệnh lý dây thần kinh giữa bị chèn ép ở mức cổ tay, do gia tăng áp lực trong ống cổ tay và giảm chức năng của dây thần kinh ở mức đó. HCOCT có thể gây ra bởi nhiều bệnh, điều kiện khác nhau. BN có tê, ngứa ran, đau tay và cánh tay, rối loạn chức năng cơ. Rối loạn không bị hạn chế bởi tuổi tác, giới tính, dân tộc, nghề nghiệp gây ra bởi bệnh hệ thống và taị chỗ. Thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc HCOCT hàng năm khoảng 50/1000 người, ở nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể lên tới 500/1000 người.
Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc HCOCT ngày càng tăng cùng với sự phát triển của kỹ thuật lao động tinh vi, không đòi hỏi sức lao động lớn nhưng yêu cầu những động tác tỉ mỉ và sử dụng tính linh hoạt của cổ tay. Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn thì sẽ gây ra những tổn thương và di chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và công việc, gây thiệt hại đáng kể cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cho xã hội. Theo thống kê ở Mỹ, năm 2005 có tới 16.440 lao động phải nghỉ việc do bị HCOCT, kèm theo đó là sự tiêu tốn một số lượng lớn các nguồn lực kinh tế và xã hội để điều trị cho những BN này.
Điều trị HCOCT bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa. Trong đó điều trị nội khoa được chỉ định với những BN đến trong giai đoạn sớm của bệnh, với việc sử dụng nẹp cổ tay, uống hoặc tiêm corticoid tại ống cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, tuy nhiên triệu chứng tái phát sớm. Phẫu thuật cắt dây chằng ngang (carpal transverse ligament: CTL) cổ tay giải ép thần kinh giữa là phương pháp điều trị triệt để nhất, chỉ định khi BN đến trong giai đoạn nặng, hoặc đã điều trị nội khoa thất bại. Tại Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang đã thực hiện phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để điều trị bệnh lý này trong nhiều năm nhưng chưa có một đánh giá nào về kết quả xa của phương pháp. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện cơ HCOCT có chỉ định phẫu thuật.
2- Đánh giá kết quả xa phẫu thuật điều trị HCOCT tại Bệnh viện Tiền Giang.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
219 BN được chẩn đoán HCOCT, không phân biệt giới tính, tuổi, địa chỉ đã được phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 01/2016 đến tháng 8/2017.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án ghi chép không đầy đủ; không liên lạc được bằng điện thoại; gãy đầu dưới xương quay; u bao gân gấp chèn ép.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang (Cross Sectional Study)
Phương pháp thu thập số liệu
Dựa vào bệnh án, liên lạc với BN qua điện thoại.
Thu thập số liệu lâm sàng, cận lâm sàng
– Nhóm tuổi
– Địa chỉ: Gò Công (gồm các huyện: Gò công Đông, Gò Công Tây, Thị xã Gò Công); TP Mỹ Tho; Châu Thành; Cai Lậy; Cái Bè; Tân Phước; Chợ Gạo; Tân Phú Đông; khác(Long An, Bến Tre,..).
– Nghề nghiệp: trí thức (giáo viên, viên chức, họa sĩ); nghề nông (làm ruộng, làm vườn, chăn nuôi, làm rẫy); buôn bán; công nhân; nội trợ; khác (thợ hồ, đi biển, giúp việc).
– Bệnh kèm theo: tăng huyết áp, đái tháo đường, chèn ép rễ cổ, gãy đầu dưới xương quay.
– Điện cơ: nhẹ, trung bình, nặng.
– Thời gian theo dõi sau mổ, sẹo mổ, biến chứng, triệu chứng mới.
Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị
Dựa trên bảng điểm Boston Questionnaire (Mức độ nặng của triệu chứng: Symptoms Severity Scores; Thang điểm đánh giá chức năng: Functional Status Score); sẹo mổ.
Xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 8.0.

KẾT QUẢ
Qua 219 trường hợp BN được chẩn đoán HCOCT đã được phẫu thuật có kết quả sau:
Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 1. Phân bố giới theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 50 ± 11,613 tuổi (23-81tuổi). Nữ: 184 (84,02%); nam: 35 (15,98%); tỷ lệ nữ/nam:5,26/1. Không có sự khác biệt ở các nhóm tuổi và giới (p=0,175).

Bảng 2. Phân bố theo vùng địa lý

Nhận xét: Số lượng BN đến mổ nhiều nhất ở Mỹ tho (22,37%), kế đến là Chợ Gạo (19,63%) và Châu Thành (18,26%).

Bảng 3. Nghề nghiệp và giới

Nhận xét:

– Tỷ lệ mắc bệnh nhiều ở nghề nông (36,53%), nội trợ (30,14%);

– Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam trong tất cả các nghành nghề, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,004).

Bảng 4. Kết quả đo điện cơ

Nhận xét: Mức độ biến đổi điện cơ trên 2 tay gần như nhau. 19,63% mức độ nhẹ, 34,58% trung bình và 45,89% mức độ nặng.

Bảng 5. Thay đổi điện cơ tay trái theo giới

Nhận xét: Có sự khác biệt về mức độ nặng trên điện cơ tay trái ở hai giới (p=0,048). Nữ nhiều hơn nam.

Bảng 6. Thay đổi điện cơ tay phải theo giới

Nhận xét: Không có sự khác biệt về mức độ nặng trên điện cơ tay phải ở hai giới (p=0,465).

Bảng 7. Bệnh kèm

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh kèm theo nhiều nhất là tăng huyết áp (3,65%) và đái tháo đường (2,28%).

Bảng 8. Tay mổ

Nhận xét: 219 BN được phẫu thuật có 48,40% tay phải, 49,32% tay trái và 2,28% hai tay.

Bảng 9. Nẹp cố định sau mổ

Nhận xét: Tỷ lệ được đặt nẹp sau phẫu thuật là 10,5%

Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là: 18,7 tháng (10- 30 tháng),

Bảng 10. Triệu chứng kéo dài, triệu chứng mới.

Nhận xét: Đau tê kéo dài sau mổ 0,446%; ngón tay cò súng 0,446%.
Đánh giá kết quả sau mổ tại thời điểm kiểm tra dựa trên bảng điểm Boston Questionnaire mức độ nặng của triệu chứng SSS: 1,11± 0,327 (1,00-3,55); tình trạng chức năng FSS: 1,14± 0,521 (1-4). Không có nhiễm trùng vết mổ. Không có sẹo co rút,sẹo lồi.

Bàn luận
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
219 BN có độ tuổi trung bình là 50 ± 11,613 tuổi (23-81tuổi). Nữ: 184 (84,02%); nam: 35 (15,98%); tỷ lệ nữ/nam:5,26/1. Không có sự khác biệt ở các nhóm tuổi và giới (p=0,175); tập trung nhiều nhất ở độ tuổi từ 41 đến 60 tuổi (bảng 1). Đặc điểm nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với: Stephen [15] 59 tuổi (34-96 tuổi), Khaleeq ur Rahman [9] 41,8 tuổi, Khan AA [10] 39,29 tuổi (32- 50 tuổi), Cengiz Aldemir [3] tuổi trung bình 54,6 tuổi (40- 68 tuổi); 348 nữ, 82 nam, tỷ lệ nữ/nam: 23,56/1; Lia MiyaMoto Meirelles [11] tuổi trung bình là 57 tuổi (45- 70 tuổi), nữ nhiều hơn nam, mổ 2 tay chiếm tỷ lệ 88,67%.
Tỷ lệ mắc bệnh nhiều ở nghề nông (36,53%), nội trợ (30,14%); Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam trong tất cả các nghành nghề, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,004) (Bảng 3). Mức độ biến đổi điện cơ trên 2 tay gần như nhau (Bảng 4); không có sự khác biệt về mức độ nặng trên điện cơ tay phải ở hai giới (p=0,465) (Bảng 6); có sự khác biệt về mức độ nặng trên điện cơ tay trái ở hai giới (p=0,048), nữ nhiều hơn nam; (Bảng 5).
Tỷ lệ bệnh kèm theo nhiều nhất là tăng huyết áp (3,65%) và đái tháo đường (2,28%). Theo Christina M. Ward bệnh kèm theo nhiều nhất là đái tháo đường 15- 25% (hơn 80% là đái tháo đường typ I). Stephen A Badger [15] có 47 BN (51 tay); suy thận: 2, viêm khớp dạng thấp: 7; tiểu đường: 8.
Chỉ định điều trị
Quan điểm điều trị có khác nhau giữa bác sĩ nội và ngoại khoa. Bác sĩ ngoại khoa xem lợi ích của phẫu thuật điều trị tương đối nhanh đáp ứng và hiệu quả lâu dài; bác sĩ nội khoa thường có xu hướng điều trị bảo tồn, theo dõi sự diễn biến tự nhiên của bệnh.
Điều trị nội khoa
Điều trị thành công HCOCT, dù là phẫu thuật hay không phẫu thuật đều phải đạt mục đích cải thiện triệu chứng và hạn chế thoái hóa thần kinh bằng cách giảm áp lực trong ống cổ tay, qua đó cải thiện tưới máu cho dây thần kinh, sự trượt của gân và dây thần kinh [12]. Các phương pháp điều trị nội khoa như: đặt nẹp cố định cổ tay, xoa bóp, tập vật lý trị liệu, sử dụng steroid đường tiêm hoặc uống, châm cứu…
Nẹp: Đặt nẹp cố định làm giảm áp lực trong ống cổ tay, cải thiện triệu chứng lâm sàng. Theo nghiên cứu của Cha YJ [4] để giảm áp lực cho ống cổ tay tốt nhất nẹp giữ cổ tay ở vị trí trung tính (00) hoặc duỗi 150. Trong hướng dẫn điều trị HCOCT của AAOS năm 2009 HCOCT mức độ trung bình có thể dùng nẹp ban đêm (6 giờ/ 6 tháng). Povlsen B [14] sử dụng nẹp ban đêm là phương pháp chọn lựa đầu tiên trong điều trị HCOCT.
Steroid uống: Giảm nguy cơ thương tổn thần kinh hơn tiêm tại chỗ nhưng ít hiệu quả hơn. Mishra [trích từ 14] so sánh nhóm sử dụng prednisolone 20 mg/ngày/2 tuần; tiếp theo là 10 mg/ngày/2 tuần (n = 35 tay) và nhóm mang nẹp (n = 36 tay) đánh giá sau 1 và 3 tháng: FSS tốt hơn trong nhóm uống steroid so với nhóm mang nẹp nhưng SSS không khác nhau giữa hai nhóm.
Steroid tiêm: Hiệu quả ngắn hạn của corticosteroid tiêm trong việc cải thiện các triệu chứng của CTS. Green [trích từ 14] tiêm 8 mg dexamethasone cho 233 BN không loại bệnh đi kèm (281tay) với gây tê tại chỗ. Theo dõi từ 6 đến 45 tháng ở 199 BN: 81% BN rất tốt và tốt. Các triệu chứng bắt đầu tái phát sau 2–4 tháng nhưng ít phiền toái hơn. 10% không có tái phát trong 10–45 tháng. 46% phẫu thuật. Tiêm có hiệu quả giảm đau hơn là giảm tê.
Các phương pháp điều trị không phẫu thuật đã được chứng minh cải thiện các triệu chứng của HCOCT từ nhẹ đến trung bình.
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật điều trị HCOCT đầu tiên được mô tả bởi Learmonth năm 1933 [trích từ 5] bằng cách cắt dây chằng ngang cổ tay giải áp thần kinh giữa. Mười hai năm sau đó, Cannon và Love đã công bố đánh giá phẫu thuật cắt dây chằng ngang cho 38 BN [trích từ 5]. Năm 1966, Phalen GS. phẫu thuật thành công cho 354 BN [trích từ 5]. Kể từ công việc của những người tiên phong, sự hiểu biết của chúng ta về giải phẫu học và sinh lý bệnh HCOCT đã được cải thiện, nhưng các nguyên tắc chung của điều trị HCOCT vẫn giữ nguyên. Đường rạch phát triển từ chéo, zigzags, xiên, các vết rạch cong đến “mini” và rạch dọc chuẩn được sử dụng hiện nay. Mặc dù thực tế là việc sử dụng phẫu thuật nội soi ống cổ tay đã tăng lên đáng kể từ khi được giới thiệu vào cuối những năm 1980, mổ mở ống cổ tay vẫn là tiêu chuẩn vàng điều trị HCOCT [5].
Kỹ thuật: Đường mổ chuẩn là đường thẳng (hoặc đường cong song song với nếp gấp ô mô cái) bắt đầu tại điểm nối của đường Kaplan và đường dọc bờ ngoài ngón 4 đến nếp gấp cổ tay khoảng 3-4 cm, cách nếp gấp ô mô cái 3-5mm và không vượt xa nếp gấp cổ tay (nếu vượt xa phải dùng đường zigzag) để tránh sẹo phì đại gây đau. Bộc lộ thấy rõ ràng dây chằng cổ tay, vết rạch nên lệch về phía trụ để tránh các nhánh biến thể của dây thần kinh. Kiểm tra ống cổ tay xem có bất thường của dây thần kinh và mô mềm xung quanh hay không (khối u, các cơ bất thường, bao gân dày lên,..) sau đó cầm máu, khâu vết mổ.
Chăm sóc sau mổ: Đặt nẹp sau mổ có nhiều bàn cãi, để bảo vệ vết thương và ngăn cản gân gấp căng thoát qua vết cắt của dây chằng cổ tay (dây cung); dùng thuốc giảm đau, kháng sinh sau mổ. BN nên bắt đầu tập sớm khuỷu tay, cổ tay. Cắt chỉ 10-14 ngày sau khi phẫu thuật. Trong 4-6 tuần tiếp theo, hầu hết BN tiếp tục hoạt động bình thường.
Kết quả phẫu thuật điều trị HCOCT
Số lượng BN đến mổ nhiều nhất ở Mỹ tho (22,37%), kế đến là Chợ Gạo (19,63%) và Châu Thành (18,26%) (Bảng 2). 219 BN được phẫu thuật có 48,40% tay phải, 49,32% tay trái và 2,28% hai tay (Bảng 8). Tất cả BN sau cắt dây chằng cổ tay không có phục hồi lại.
Vấn đề đặt nẹp cố định sau mổ chưa có sự đồng thuận. Chúng tôi thấy rằng đặt nẹp cố định giữ cổ tay trung tính dễ dàng tập sớm, ít ảnh hưởng đến vết mổ. Tỷ lệ được đặt nẹp sau phẫu thuật là 10,5% (Bảng 9). Theo nghiên cứu của M.A.J.M. Kroeze [13] đặt nẹp treo tay sau mổ giảm sưng, giảm đau nhưng không ảnh hưởng đến kết quả phục hồi và kết quả của phẫu thuật.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có nhiễm trùng vết mổ. Theo Werner BC [17] tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ HCOCT rất thấp. Nghiên cứu trên 454.987 BN có tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ là 0,32%. Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng sau mổ là tuổi, nam giới, béo phì (BMI: 30- 40), hút thuốc lá, nghiện rượu và nhiều bệnh kèm theo (tiểu đường, viêm khớp , bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh gan mạn tính, bệnh thận mạn tính, bệnh phổi mạn tính và trầm cảm).
Vấn đề tái tạo lại dây chằng cổ tay: 224 bàn tay được mổ chúng tôi không có thực hiện kỹ thuật này. Theo một số tác giả, sau cắt dây chằng cổ tay có thể dẫn đến tăng thể tích ống cổ tay, dây cung và giảm sức cằm nắm sau phẫu thuật; mở rộng vòm cổ tay, do đó gây ra thay đổi cơ học của cơ ô mô cái và cơ mô út. Điểm yếu sau khi cắt TCL là một vấn đề đã được biết đến và là chủ đề được tranh luận nhiều cuối những năm 1970 [2]. Do đó, một số tác giả có đề xuất các kỹ thuật tái tạo khác nhau như: Lluch cắt chéo; Jakab [trích từ 2] dùng đường rạch Z-plasty. Trong năm 2010 Duché & Trabelsi [6] nghiên cứu 400BN sử dụng mảnh ghép Canaletto (silicone và polyethylene). Tuy nhiên, tái tạo dây chằng cổ tay chưa được tiến hành rộng rãi và dường như không ảnh hưởng đến cải thiện dị cảm sau phẫu thuật chỉ thấy phục hồi nhanh hơn trong kết quả gần, nhưng lợi ích kết quả chức năng trong kết quả xa chưa được chứng minh.
Chúng tôi đánh giá kết quả tại thời điểm sau mổ trung bình là 18,7 tháng (từ 10- 30 tháng), sẹo mổ tốt không co rút, không có sẹo lồi; một BN (0,446%) ngón 3 bàn tay T bị cò súng; 01 BN (0,446%) tê dai dẳng sau mổ, cằm nắm yếu (bảng 10). Theo bảng điểm Boston questionnaire có SSS: 1,11 ± 0,327, FSS: 1,14 ± 0,521, hầu hết BN hài lòng với cuộc mổ. Tương tự, Lia MiyaMoto Meirelles [11] theo dõi 44 BN (57 tay) sau mổ 97 tháng (80 – 117 tháng) có SSS: 1.41 ± 0.57; FSS: 1.59 ± 0.93. Tác giả nhận thấy các câu hỏi có số điểm trung bình cao nhất là: S4 (đau cổ tay):1,51; S5 (trung bình cơn đau): 1,55; S7 (yếu bàn tay cổ tay): 1,74; F5 (mở lọ): 1,75; F6 (làm việc nhà): 1,85 và F7 ( mang giỏ hàng tạp hóa): 2,06.
Lê Thái Bình Khang [1] đánh giá kết quả tại thời điểm sau mổ 3 tháng có SSS: 1,32 ± 0,27; FSS: 1,10 ± 0,17. Những triệu chứng gặp tại thời điểm kiểm tra bao gồm: đau vùng ống cổ tay, đau sẹo mổ, tê nhẹ, cảm giác yếu bàn tay. Những triệu chứng này sẽ giảm dần theo thời gian.
Tang CQY [16] theo dõi 9,3 năm 40 BN mổ 2 tay mức độ nặng (46 hở, 34 nội soi). Hết tê 93,8%, tê kéo dài 3,8%, tái phát 2,5%, SSS 1,1 ± 0,3, FSS 1,15 ± 0,46. Nam có kết quả kém hơn nữ, BN dưới 55 tuổi có kết quả kém hơn trên 55 tuổi.
Phẫu thuật điều trị HCOCT phần lớn cải thiện triệu chứng dài hạn từ 75 đến 90% [5]. Mặc dù vậy vẫn có biến chứng sau mổ như:
Triệu chứng kéo dài: Các biến chứng phổ biến là sự tồn tại của các triệu chứng, xảy ra trong khoảng 20% BN. Có ba lý do chính là cắt không hết dây chằng cổ tay thường gặp trong đường mổ nhỏ, mổ nội soi làm các triệu chứng của ống cổ tay hội chứng nặng nề hơn; chèn ép ở hai vị trí “double crush” trong và ngoài ống cổ tay (bệnh rễ cổ, đám rối cánh tay,…); cuối cùng, BN được chẩn đoán sai [5].
Triệu chứng tái phát: Tái phát sớm là các triệu chứng trở lại tuần đầu đến 1 tháng sau mổ. Điều này có thể xảy ra do sự hình thành sẹo quá mức xung quanh và chèn ép dây thần kinh giữa. Sự tái phát muộn xảy ra năm sau khi phẫu thuật với đầy đủ các triệu chứng[5].
Các triệu chứng mới: Ngay cả các trung tâm lớn và giải áp hoàn toàn ống cổ tay, BN có thể có những triệu chứng đau đớn khác có thể xảy ra sau phẫu thuật. Các biến chứng sau mổ mở bao gồm: tổn thương các nhánh vận động và cảm giác của thần kinh giữa, sự hình thành u thần kinh và máu tụ, tổn thương cung gan tay, sự kết dính của gân, và đau ô mô cái và mô út (pillar pain) [5].
Ngón tay cò súng (trigger finger) chúng tôi gặp 01 tay (0,446%) (Bảng 10) ở ngón 3 bàn tay trái. Theo Harada K [7] tỷ lệ mắc sau mổ một năm từ 5,9% đến 22%. Cengiz Aldemir [3] nghiên cứu 430 BN sau mổ, tuổi trung bình 54,6 tuổi (40-68 tuổi), 348 nữ 82 nam, có 42 BN (9,76%). Nguyên nhân của hiện tượng này được cho là tăng ma sát ở ròng rọc A1 do tăng góc đến của các gân gấp. Trong một nghiên cứu trên xác chết, sau cắt TCL thay đổi góc đến của các gân gấp đến ròng rọc A1 trên năm ngón tay, đặc biệt là ngón giữa [8]. Gân gấp ngón cái dài góc tới trung bình ròng rọc A1 là 10°. Khi cắt dây chằng cổ tay góc tới tăng lên trung bình 20°. Thêm vào đó cắt mạc cẳng tay sẽ gia tăng thêm trung bình 28°. Đối với các ngón tay khác, việc cắt dây chằng cổ tay tăng các góc vào trung bình cho ròng rọc A1 là 12° (Ngón trỏ), 27° (ngón giữa), 12° (ngón nhẫn) và 3° (ngón út). Cắt mạc cẳng tay gia tăng thêm 4°(Ngón trỏ), 4°(ngón giữa), 9° (ngón nhẫn), và 2°(ngón út).
Vấn đề mổ lại: xác định có triệu chứng tái phát hoặc dai dẳng. Mục tiêu của mổ lại để giải áp dây thần kinh, ngăn ngừa sự hình thành sẹo tái phát và thúc đẩy dây thần kinh hồi phục. Nhiều kỹ thuật khác nhau đã được thực hiện: bảo vệ hoặc bao bọc dây thần kinh giữa bằng các vạt che phủ,… [18].

Kết luận
Phẫu thuật điều trị HCOCT là một phương pháp điều trị có hiệu quả cho bệnh lý thần kinh giữa do chèn ép. Phương pháp này được chỉ định cho những BN có mức độ bệnh lý trung bình và nặng khi điều trị nội khoa thất bại. Kết quả xa cho thấy BN hài lòng sau phẫu thuật, 0,446% đau kéo dài; 0,446% bị ngón tay cò súng.

Summary
Long-term outcome of open carpal tunnel release surgery in patients with carpal tunnel syndrome in Tien Giang Central General Hospital.
Nguyen Van Duong
Background: Carpel tunnel syndrome (CTS) is a common compression neuropathy of the median nerve causing pain, numbness and functional dysfunction of the hand. Among the available treatments, surgical release of the nerve is the most effective and acceptable treatment option. The aims of this study were to describe the characteristics of clinical and subclinical manifestations on patients with CTS; to assess the long- term outcomes of open carpal tunnel release surgery in the CTS in Tien Giang Central General Hospital.
Materials and Method: A cross-sectional descriptive study on 219 patients (224 hands) with CTS underwent open carpal tunnel release hospitalized from January 2016 to August 2017.
Results: Out of 219 patients [(224 hands: right hand (48,40%), left hand (49,32%) and bilateral hands (2,28%)]; 184 patients (84,02%) were females. The female/male ratio was 5,26/1. The age ranged from 23 to 81 years with a mean of 50 ± 11,613 years. There was no difference in age groups and sex (p = 0.175). Most of them are famer (36,53%), housewife (30,14%). A spectrum of medical illnesses associated with CTS: hypertension (3,65%), diabetes mellitus(2,28%),…. EMG: 19,63% mild, 34,58% moderate and 45,89% severe. The mean follow-up was 18,7 months (range 10- 30 months). Scar surgery is good, no keloids. By applying the Boston questionnaire, We found a symptom severity score of (SSS) 1,11± 0,327 and functional status score of (FSS) 1,14± 0,521. Patients are satisfied with their result.
Conclusion: Open carpel tunnel release surgery is an effective procedure for compression neuropathy of the median nerve. It should be offered to all patients with moderate to severe pain and functional disability related to carpel tunnel syndrome.
Keywords: Carpal Tunnel Syndrome, Boston questionnaire, Electromyography, median nerve.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Thái Bình Khang, Võ Tấn Sơn, Phạm Anh Tuấn (2010), “Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay trong hội chứng ống cổ tay”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, (14), tr. 38-42.
2. Anthony Montanez and Angela Wang (2017), “Reconstruction of the Flexor Retinaculum”, Carpal Tunnel Syndrom and Related Median Neuropathies, page:237-244.
3. Cengiz Aldemir, Fatih Duygun (2017), “The frequency of de quervain tenosynovitis, trigger finger and dupuytren contracture accompanying idiopathic carpal tunnel syndrome”, Medicine Science 2017; 6(4):729-32.
4. Cha YJ (2017), “Changes in the pressure distribution by wrist angle and hand position in a wrist splint”, Hand Surg Rehabil. 2017 Dec 7.S2468-1229(17)30428-0.
5. David R. Veltre (2017), “Open Techniques for Carpal Tunnel Release”, Carpal Tunnel Syndrom and Related Median Neuropathies, page: 125- 138.
6. Duché R, Trabelsi A.(2010), “The Canaletto®™ implant for reconstructing transverse carpal ligament in carpal tunnel surgery. Surgical technique and cohort prospective study about 400 Canaletto cases versus 400 cases with open carpal tunnel surgery”, Chir Main. 2010;29(6):352–9.
7. Harada K, Nakashima H, Teramoto K, Nagai T, Hoshino S, Yonemitsu H. (2005) “Trigger digits-associated carpal tunnel syndrome: relationship between carpal tunnel release and trigger digits”, Hand Surg. 2005; 10(2–3):205–8.
8. Karalezli N, Kutahya H, Gulec A, Toker S, Karabork H, Ogun TC (2013), “Transverse carpal ligament and forearm fascia release for the treatment of carpal tunnel syndrome change the entrance angle of flexor tendons to the A1 pulley: the relationship between carpal tunnel surgery and trigger finger occurrence” Sci World J. 2013;2013:630617.
9. Khaleeq ur Rahman, Shafiq Rahman, Adnan Khan (2014), “Assessing the complications and effectiveness of open carpal tunnel release in a tertiary care centre in a developing country”, Int J Surg Case Rep. 2014; 5(4): 209–211.
10. Khan AA, Ali H, Ali K, Muhammad G (2015), “Outcome of open carpal tunnel release surgery”, J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015 Jul-Sep; 27(3):640-2.
11. Lia MiyaMoto Meirelles, João Baptista GoMes dos santos, luCiana leonel dos santos, MarCo aurelio BranCo (2005), “Evaluation of Boston Quesionnaire applied at late post-operative period of carpal tunnel syndrom operated with the paine retinaculatome through palmar port”, Original article, page:16- 132.
12. Loree K. Kalliainen (2017), “Nonoperative Options for the Management of Carpal Tunnel Syndrome”,Carpal Tunnel Syndrom and Related Median Neuropathies, page:109-124.
13. M.A.J.M. Kroeze, P. Houpt (2016), “A controlled before-and-after study on the effect of wearing an arm sling on postoperative recovery after carpal tunnel release”, Postoperative swelling after carpal tunnel release with and without an arm sling, page:5.
14. Povlsen B, Bashir M, Wong F. (2014), “Long-term result and patient reported outcome of wrist splint treatment for carpal tunnel syndrome”, J Plast Surg Hand Surg. 2014;48:175–8.
15. Stephen A Badger, Mark E O’Donnell (2008), “Open Carpal Tunnel Release – still a safe and effective operation”, Ulster Med J. 2008 Jan; 77(1): 22–24.
16. Tang CQY, Lai SWH, Tay SC (2017), “Long-term outcome of carpal tunnel release surgery in patients with severe carpal tunnel syndrome”, Bone Joint J 2017;99-B:1348-53.
17. Werner BC, Teran VA, Deal DN (2017), “Patient-Related Risk Factors for Infection Following Open Carpal Tunnel Release: An Analysis of Over 450,000 Medicare Patients”, J Hand Surg Am, 2017 Oct 18 S0363-5023(16)30628-1.
18. Yaron Sela, Loukia K. Papatheodorou, Lindsay Hess, Dean G. Sotereanos, Mark E. Baratz (2017), “Revision Carpal Tunnel Surgery Options”, Carpal Tunnel Syndrom and Related Median Neuropathies, page:171- 186.