Kết quả áp dụng phương pháp lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp giai đoạn 2016-2019 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Kết quả áp dụng phương pháp lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp giai đoạn 2016-2019 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Dương Đình Chỉnh, Nguyễn Ngọc Hòa, Lê Quang Toàn, Nguyễn Thanh Long, Võ Thế Nhân

Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá tính kết quả phương pháp lấy huyết khối cơ học được áp dụng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả can thiệp so sánh trước sau có theo dõi dọc ở 68 bệnh nhân bị nhồi máu não sớm do tắc động mạch lớn điều trị lấy huyết khối cơ học tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 3/2016 đến tháng 3/2019, Đánh giá hiệu quả tỉ lệ tái thông tốt và thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ, đánh giá độ an toàn của phương pháp qua tỉ lệ biến chứng chảy máu não và tỉ lệ tử vong.
Kết quả: Tuổi trung bình là 61.0, tỉ lệ nam giới là 44.1%, điểm NIHSS vào viện trung bình là 17.1, mức giảm điểm NIHSS sau 24 giờ trung bình là 4.9 (p<0.05), tỉ lệ tiêu sợi huyết tĩnh mạch là 41.2%, khoảng thời gian nhập viện-can thiệp trung bình là 111.2 phút, tỉ lệ tái thông thành công là 76.5%, tỉ lệ có kết quả hồi phục tốt là 58.8%, tỉ lệ chảy máu não là 14.7%, tỉ lệ chảy máu não có triệu chứng là 4.4%, tỉ lệ tử vong là 17.6%.
Kết luận: Phương pháp can thiệp lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có tỉ lệ tái thông và tỉ lệ hồi phục tốt khá cao, tỉ lệ tử vong và chảy máu tương đối thấp.
Từ khóa: nhồi máu não cấp, lấy huyết khối cơ học.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não nói chung là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong trên thế giới, nhồi máu não nói riêng vốn chiếm phần lớn các trường hợp đột quỵ là dạng đột quỵ có các phương pháp tái thông mạch giúp tăng tỉ lệ hồi phục và giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. Từ trước đến nay, tiêu sợi huyết tĩnh mạch vốn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tái thông mạch máu nhưng vẫn có nhược điểm là cửa sổ điều trị ngắn, tỉ lệ tái thông mạch lớn rất thấp. Hiện nay, phương pháp can thiệp nội mạch là một lựa chọn mới trong điều trị nhồi máu não, khắc phục được phần nào những hạn chế nói trên của phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch.
Tại Việt Nam hiện nay thì việc ứng dụng phương pháp lấy huyết khối cơ học ngày càng được mở rộng và cho kết quả khả quan ở nhiều địa phương trong cả nước. Tại Nghệ An, phương pháp này được áp dụng từ năm 2013, thời gian đầu thì số lượng bệnh nhân được tiếp cận phương pháp này còn ít và rời rạc, còn những hạn chế nhất định liên quan tới kinh nghiệm xử trí và các hướng dẫn điều trị. Trong giai đoạn 3 năm trở lại đây có sự thay đổi một cách rõ rệt về các vấn đề nói trên: các bằng chứng của các nghiên cứu đã rõ ràng hơn, số lượng bệnh nhân được can thiệp nhiều hơn. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp lấy huyết khối cơ học được áp dụng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An giai đoạn 2016-2019.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp tính do tắc mạch lớn và được can thiệp lấy huyết khối cơ học tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 3/2016 tới tháng 3/2019, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) trước đột quỵ nhỏ hơn 2. Đột quỵ nhồi máu não cấp tính được thiết lập chẩn đoán với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và bằng chứng về hình ảnh học không có xuất huyết não hay xuất huyết dưới nhện.
Bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh học tắc mạch máu lớn (động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong, động mạch não trước (A1, A2), động mạch não giữa (M1, M2), động mạch đốt sống và động mạch thân nền) có thể tiếp cận được bằng dụng cụ. Điểm ASPECTS/pc-ASPECTS (Alberta stroke program early CT score/posterior circulation ASPECTS) đánh giá trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não ≥ 6.
Các tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân/người nhà từ chối tham gia nghiên cứu. CLVT sọ não và/hoặc cộng hưởng từ (CHT) sọ não và có bằng chứng chảy máu não trên lâm sàng, CLVT và/hoặc CHT.
Có các chống chỉ định liên quan tới can thiệp lấy huyết khối (dị ứng thuốc cản quang, nghi ngờ phình tách động mạch chủ, giải phẫu hoặc bệnh lý cản trở việc đưa dụng cụ tới mạch bị tắc,…). Không theo dõi được trong vòng 90±10 ngày kể từ thời điểm khởi phát đột quỵ.
Phương pháp
Nghiên cứu mô tả can thiệp có theo dõi dọc, so sánh trước sau, không có nhóm chứng, cỡ mẫu thuận tiện với các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 68 bệnh nhân.
Bệnh nhân được hỏi bệnh, khám bệnh, làm các xét nghiệm, hình ảnh học cần thiết, được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch nếu có chỉ định, được lấy huyết khối cơ học (không có thời gian chờ để đánh giá hiệu quả của tiêu sợi huyết tĩnh mạch nếu có). Thuốc tiêu sợi huyết được dùng trong nghiên cứu là Alteplase (Actilyse, Boehringer Ingelheim), với liều 0,6-0,9 mg/kg, tổng liều không quá 90 mg, tiêm tĩnh mạch, liều bolus trong 1 phút được tính là 10% của liều 0,9 x cân nặng của bệnh nhân trong vòng 1 phút, phần còn lại truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 1 giờ. Dụng cụ lấy/hút huyết khối được sử dụng là Solitaire (AB/FR/2/Platinum) (Covidien-Medtronic), ống hút ACE (Penumbra), ống hút Sofia Plus (Microvention) đánh giá kết quả tái thông theo thang điểm TICI hiệu chỉnh (mTICI – modified Thrombolysis in Cerebral Infarction), có thể kết hợp dùng bóng nong tạo hình lòng mạch nếu phát hiện các trường hợp có hẹp mạn tính mạch máu trong/ngoài sọ. Tái thông mTICI 2b-3 được coi là tốt.
Theo dõi bệnh nhân
Bệnh nhân được theo dõi và xử trí theo phác đồ điều trị nhồi máu não cấp. Đánh giá điểm NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) khi vào viện/thời điểm khám và sau 24 giờ (hoặc khi ra viện nếu khoảng thời gian từ khi khởi phát tới khi ra viện dưới 24 giờ), kết quả theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) sau 90±10 ngày kể từ khi đột quỵ, mRS 0-2 được coi là có kết quả tốt.
Xử lí số liệu
Số liệu nghiên cứu được thu thập, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS for Windows phiên bản 23.0 và phiên bản 25.0. Thống kê mô tả chung các biến số nghiên cứu. Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. So sánh trước sau bằng kiểm định Paired-Samples T Test (Có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05).

KẾT QUẢ

Bảng 1. Các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân

Nhận xét: Tuổi trung bình là 61.0, nam giới chiếm 44.1%, NIHSS trung bình vào viện là 17.1, các yếu tố nguy cơ hay gặp là tăng huyết áp (67.6%), tăng mỡ máu, hút thuốc lá và rung nhĩ (đều 47.1%), vị trí tắc mạch hay gặp nhất là đoạn M1 động mạch não giữa (44.1%), khoảng 1/3 các trường hợp là tắc động mạch cảnh trong, ít gặp hơn cả là tắc động mạch thân nền (11.8%) và đoạn M2 động mạch não giữa (8.8%).

Bảng 2. Các đặc điểm của điều trị bắc cầu và kết quả sau điều trị

 Nhận xét: Khoảng thời gian nhập viện-tiêu sợi huyết tĩnh mạch tương đối nhanh (46.4 phút), khoảng thời gian tiêu sợi huyết-can thiệp cũng tương đương (44.3 phút), khoảng thời gian từ khi nhập viện tới khi can thiệp còn khá cao, tới 111.2 phút. Mức giảm điểm NIHSS sau 24 giờ trung bình là gần 5 điểm, có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Tỉ lệ tiêu sợi huyết tĩnh mạch là 41.2%. Kết quả tái thông tốt (mTICI 2b-3) khá cao, chiếm 76.5% các trường hợp, chỉ có 2 trường hợp không tái thông được mạch tắc (5.9%). Chưa tới 15% các trường hợp có chảy máu não sau điều trị, 4.4% bị chảy máu não có triệu chứng.

Biểu đồ 1. Điểm Rankin hiệu chỉnh sau 3 tháng

Nhận xét: Số bệnh nhân có kết quả tốt (mRS 0-2) ở nhóm chung là 58.8%, tỉ lệ tử vong (mRS = 6) là 17.6%, đối với các bệnh nhân tắc tuần hoàn trước, thì tỉ lệ có kết quả tốt lên tới 66.7%, tỉ lệ tử vong chỉ 10%.

Biểu đồ 2. Phân loại điểm Rankin hiệu chỉnh sau 3 tháng theo mạch bị tắc

Nhận xét: Tỉ lệ có kết quả tốt ở những bệnh nhân tắc đoạn M2 động mạch não giữa lên tới 100%, tắc đoạn M1 động mạch não giữa là 80%, tắc động mạch cảnh trong là 41.7%. 100% các trường hợp (4 bệnh nhân) tắc động mạch thân nền đều có kết quả xấu (mRS 3-6), trong đó có 3 bệnh nhân tử vong (75%).

BÀN LUẬN
Khi xét các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân, nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 61.0 tuổi, thấp hơn các kết quả của nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME là 65.0[6], nhóm can thiệp chung trong nghiên cứu EXTEND-IA là 68.6 tuổi[2], nghiên cứu MR CLEAN là 65.8 tuổi[1], REVASCAT là 65.7[4] và nghiên cứu ESCAPE là 71 tuổi[3]. Nam giới chỉ chiếm 44.1%, tương đồng với 49% của nghiên cứu EXTEND-IA[2], thấp hơn so với 55% của SWIFT PRIME[6], cũng như 2 nghiên cứu ESCAPE [3] và MR CLEAN[1].
Yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong nghiên cứu là tăng huyết áp với 67.6%, khá tương đương với các nghiên cứu REVASCAT (60.2%)[4], ESCAPE (63.6%)[3], SWIFT PRIME (67%) [6]. Tỉ lệ có rung nhĩ khá cao với 47.1%, tương đồng với kết quả của nghiên cứu SWIFT PRIME là 39%[6], ESCAPE là 37%[3], cao hơn so với các nghiên cứu REVASCAT[4], EXTEND-IA[2] là cùng 34%.
Đối với thang điểm đánh giá độ nặng của đột quỵ – điểm NIHSS trung bình khi vào viện của nghiên cứu này là khá cao với 17,1 điểm, tương đương với các kết quả với nhóm can thiệp của nghiên cứu MR CLEAN, EXTEND-IA và nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME là 17[1, 2, 6]. Điểm NIHSS trung bình vào viện cao phần nào đó có thể khiến cho kết quả có thể không quá tốt, do điểm NIHSS càng cao nghĩa là vùng não bị thiếu máu nuôi sẽ càng rộng, làm tăng nguy cơ tổn thương não không hồi phục.
Số bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong là 12/68 trường hợp (35.3%), tỉ lệ tắc động mạch não giữa vẫn là cao nhất (tổng các trường hợp tắc M1 và M2 là 52.9%). Không có trường hợp nào tắc động mạch não trước được can thiệp, nhưng lại có thêm các trường hợp tắc động mạch thân nền (11.8%). Các nghiên cứu khác thì không có trường hợp nào tắc động mạch thân nền do chỉ xét các trường hợp nhồi máu não tuần hoàn trước.
Khoảng thời gian từ khi khởi phát tới can thiệp trung bình là 220.1 phút, thấp hơn rõ rệt so với nghiên cứu REVASCAT là 269 phút[4], MR CLEAN là 260 phút[1], tương đương với các nghiên cứu EXTEND-IA và SWIFT PRIME lần lượt là 210[2] và 224 phút[6], nhưng vẫn dài hơn so với kết quả của nghiên cứu ESCAPE là 185 phút[3]. Về cơ bản khoảng thời gian từ khi khởi phát tới can thiệp đã được rút ngắn khá nhiều, có thể giải thích một phần do tổ chức xử trí đột quỵ cấp tốt hơn, hiện thái độ xử trí là không chờ đánh giá hiệu quả của tiêu sợi huyết tĩnh mạch đối với các trường hợp tắc mạch lớn mà tiến hành can thiệp ngay sau khi tiêu sợi huyết tĩnh mạch sớm nhất có thể. Điểm NIHSS giảm sau 24 giờ trung bình của nghiên cứu này là gần 5 điểm, có ý nghĩa thống kê (p < 0.001), điều này là nhờ kết quả tái thông thành công (mTICI 2b-3) lên tới 76.5%, cao hơn so với kết quả nghiên cứu REVASCAT (65.7%), nghiên cứu ESCAPE (72.4%)[3], thấp hơn so với nghiên cứu EXTEND-IA (86.2%)[2] và SWIFT PRIME (88%)[6]. Tỉ lệ tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước can thiệp chiếm 41.2%, thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu REVASCAT (68%)[4], ESCAPE (72.7%)[3] và MR CLEAN (87.1%)[1]. Tiêu sợi huyết tĩnh mạch còn phụ thuộc vào chỉ định và chống chỉ định của từng bệnh nhân, còn có thể giải thích bởi bệnh nhân ở trong nước thường đến muộn hơn các bệnh nhân ở các nước phát triển do liên quan tới nhận thức và cơ sở hạ tầng. Khoảng thời gian trung bình kể từ khi tiêu sợi huyết tĩnh mạch cho tới khi bắt đầu can thiệp của chúng tôi là 44.3 phút, trong điều kiện lý tưởng như khuyến cáo điều trị trong giai đoạn cấp thì rõ ràng là không nên chờ đáp ứng của tiêu sợi huyết tĩnh mạch mà nên tiến hành can thiệp ngay ở những bệnh nhân có chỉ định, tuy nhiên trong thực tế thì nguồn lực của bệnh viện không chỉ phục vụ một mình bệnh nhân đột quỵ cấp, cũng như còn có các trở ngại khác nên việc chậm trễ điều trị lấy huyết khối dễ xảy ra, khiến cho bệnh nhân mất phần nào cơ hội hồi phục và giảm tỉ lệ kết quả tốt.
Kết quả hồi phục tốt (mRS 0-2) sau 3 tháng của nghiên cứu này là khá cao ở nhóm chung (58.8%), và còn cao hơn nữa khi chỉ xét các trường hợp nhồi máu tuần hoàn trước là 66.7%, chỉ thấp hơn so với kết quả 71% của nghiên cứu EXTEND- IA[2]. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 17,6% (mRS = 6), tương đương với nghiên cứu REVASCAT là 18.4%[4], thấp hơn nghiên cứu MR CLEAN là 21%[1]. Tuy nhiên khi chỉ xét tuần hoàn trước thì tỉ lệ tử vong chỉ là 10%, tương đương với 12% của nghiên cứu SWIFT PRIME [6], 9% của nghiên cứu EXTEND-IA[2], 10% của nghiên cứu ESCAPE[3].
Tỉ lệ chảy máu não trong nghiên cứu của chúng tôi lên chỉ là 14.7%, còn chảy máu não có triệu chứng chỉ là 4.4%, thấp hơn so với 7,7% ở nhóm can thiệp của nghiên cứu MR CLEAN[1], 5% của nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME[6] và nghiên cứu EXTEND-IA là 6%[2], cao hơn không đáng kể so với 3,6% của nhóm can thiệp của nghiên cứu ESCAPE[3]. Kết quả này cho thấy việc chọn lựa bệnh nhân đã tốt hơn rất nhiều do loại ra được các trường hợp có lõi hoại tử rộng, vùng tranh tối tranh sáng ít là những đối tượng có nguy cơ cao bị xuất huyết. Do đó chỉ cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận thì nguy cơ xuất huyết cũng không cao ngay cả khi bệnh nhân được tiêu sợi huyết tĩnh mạch.
Tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) ở các trường hợp chỉ tắc đoạn M2 động mạch não giữa lên tới 100%, đoạn M1 động mạch não giữa là 80%, động mạch cảnh trong là 41.7%, nghĩa là tắc mạch càng xa thì kết quả càng tốt, có thể do diện cấp máu ở các mạch nhỏ hơn thì mức độ tổn thương sẽ nhỏ hơn. Riêng tắc động mạch thân nền thì không có trường hợp nào có kết quả tốt, thực tế lâm sàng kinh điển từ trước đến nay đều cho thấy tắc động mạch thân nền vốn rất nặng nề do cấp máu cho thân não, điều kiển hô hấp và tuần hoàn cho nên có tỉ lệ tử vong rất cao. Đây cũng là thách thức lớn đối với chuyên ngành đột quỵ do hiện chưa có hướng dẫn điều trị chính thức cho các trường hợp tắc tuần hoàn sau. Tuy nhiên cũng đã có những nghiên cứu cho thấy rằng nhồi máu não tuần hoàn sau vẫn có được lợi ích nhất định khi can thiệp lấy huyết khối cơ học ở những trường hợp có khoảng thời gian từ khi khởi phát tới lúc can thiệp hơn 6 tiếng[7], ngay cả nhồi máu tuần hoàn trước có khoảng thời gian đó dài tới 24 giờ cũng có thể can thiệp nếu được đánh giá chi tiết dựa trên các bằng chứng hình ảnh học trên cộng hưởng từ[5] vốn chú trọng tới phương diện cửa sổ nhu mô hơn là cửa sổ thời gian. Với trang bị tại thời điểm viết bài của bệnh viện chúng tôi chưa có điều kiện để có thể đánh giá được các tiêu chuẩn đó, tuy nhiên có một số ca tắc mạch lớn do tắc tuần hoàn trước có thời điểm can thiệp sau 6 tiếng kể từ khi khởi phát đột quỵ, dựa vào thang điểm ASPECTS và đánh giá tuần hoàn bàng hể để quyết định can thiệp, sau đó vẫn có kết quả tốt.

KẾT LUẬN
Phương pháp lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có kết quả khả quan với tỉ lệ tái thông cao, tỉ lệ hồi phục sau 3 tháng tốt và khá an toàn với tỉ lệ tử vong và chảy máu não thấp. Các khoảng thời gian xử trí sau nhập viện dù đã có cải thiện nhưng cần được rút ngắn hơn để tăng khả năng hồi phục và giảm nguy cơ biến chứng và tử vong cho người bệnh.

Abstract
Results of application of mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke in the period of 2016-2019 at Nghe An Friendship General Hospital
Objectives: To investigate outcomes of mechanical thrombectomy applied in patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusions.
Subjects and methods: A descriptive study having the pre-post comparative intervention with longitudinal follow-up in 68 patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusions treated with mechanical thrombectomy at Nghe An General Friendship Hospital from March 2016 to March 2019, Assess the effectiveness by the recanalization rate and the modified Rankin scale (mRS) 3 months after the onset, assess the safety of the method through the incidence of cerebral hemorrhage complications and mortality.
Result: The median age was 61.0, the proportion of men was 44.1%, the average NIHSS on admission was 17.1, the reduction of NIHSS after 24 hours on average was 4.9 (p < 0.05), the ratio of intravenous thrombolysis was 41.2%, the mean duration of admission-groin puncture was 111.2 minutes, successful recanalization accounted for 76.5%, with a good recovery result of 58.8%, the rate of cerebral hemorrhage was 14.7%, symptomatic cerebral hemorrhage’s percentage was 7.3%, the mortality rate was 17.6%.
Conclusion: The application of mechanical thrombosis in patients with acute cerebral infarction had a fairly high rate of recanalization and good recovery rate, relatively low mortality and bleeding.
Keywords: Acute ischemic stroke, mechanical thrombectomy.

Tài liệu tham khảo
1. Berkhemer, O. A., et al. (2015), “A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke”, N Engl J Med. 372(1), pp. 11-20.
2. Campbell, Bruce C.V., et al. (2015), “Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion- Imaging Selection”, New England Journal of Medicine. 372(11), pp. 1009-1018.
3. Goyal, M., et al. (2015), “Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke”, N Engl J Med. 372(11), pp. 1019-30.
4. Jovin, Tudor G., et al. (2015), “Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke”. 372(24), pp. 2296-2306.
5. Powers, William J., et al. (2018), “2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association”. 49(3), pp. e46-e99.
6. Saver, Jeffrey L., et al. (2015), “Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke”, New England Journal of Medicine. 372(24), pp. 2285-2295.
7. Weber, R., et al. (2019), “Thrombectomy in posterior circulation stroke: differences in procedures and outcome compared to anterior circulation stroke in the prospective multicentre REVASK registry”, Eur J Neurol. 26(2), pp. 299-305.