Hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán – nguyên tắc điều trị suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ

Hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán – nguyên tắc điều trị suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ

 

BSCKII. Phan Mỹ Hạnh

Bệnh viện Quốc tế Becamex

BƯỚC 1: NHậN BIẾT BỆNH CẢNH NGHI NGỜ

Bảng 1. Các dấu hiệu cảnh báo: kế toán hà nội lừa đảo

Các dấu hiệu cảnh báo sớm gợi ý suy giảm nhận thức
Các dấu hiệu có thể được phát hiện bởi bệnh nhân, gia đình hoặc những người chăm sóc khác:	Các dấu hiệu có thể được phát hiện bởi bác sĩ gia đình:
– Khó thực hiện các công việc quen thuộc do thay đổi nhận thức (ví dụ: quản lý tài chính, lái xe) hoặc học cách sử dụng thiết bị mới (ví dụ: điều khiển từ xa) v.v.

– Thường xuyên quên,lặp đi lặp lại một câu hỏi, một công việc, có các vấn đề về ngôn ngữ, mất định hướng thời gian (không nhớ tháng hoặc năm) hoặc không gian (không nhận biết những nơi quen thuộc) và /hoặc phán đoán kém.

– Để đồ vật sai chỗ.

– Thay đổi tâm trạng, hành vi và tính cách như mất chủ động hoặc ít hứng thú với sở thích/hoạt động trước kia.- Quên cuộc hẹn quan trọng hay đi sai ngày.

– Khó khăn trong giao tiếp, nói/hỏi lặp đi lặp lại, quên, chậm hiểu, và /hoặc khó tìm từ khi nói.

– Uống thuốc sai, quên uống/uống không theo hướng dẫn.

– Thay đổi ngoại hình, tâm trạng, hành vi và/hoặc nhân cách như thu mình lại, không muốn tiếp xúc.

– Thay đổi chức năng không giải thích được (ví dụ: lái xe) hoặc giảm cân.

– Dấu hiệu quay đầu (nhìn sang người chăm sóc để nhờ trả lời giúp).

 

– Tìm các yếu tố nguy cơ thường gặp của SSTT như tuổi cao, tiền sử gia đình, học vấn thấp, chấn thương đầu và các yếu tố nguy cơ mạch máu (Bảng 5).

– Cần loại trừ mê sảnghay trầm cảm và xác định các nguy cơ ngay lập tức (xem Bảng 2).

Bảng 2. Các đặc điểmchính và cách tiếp cận

Các đặc điểm chính và cách tiếp cận mê sảng hay trầm cảm
Mê sảng	– Các triệu chứng (mất chú ý, suy nghĩ lộn xộn, thay đổi ý thức) xảy ra đột ngột và dao động trong thời gian bệnh cấp tính, sau thay đổi thuốc hoặc sau chấn thương hoặc phẫu thuật.

– Ghi nhớ : A-FACT

Acute: Khởi phát cấp tính

Fluctuation – diễn tiến dao động

Attention – giảm chú ý

Consciousness – giảm ý thức

Thoughts – suy nghĩ lộn xộn

– Không nên vội đánh giá SSTT trong khi mê sảng nhưng lưu ý rằng SSTT là một yếu tố nguy cơ cao củamêsảng vàSSTT cónhiều khảnăng xảy ra hoặc nặnghơn sau khi bị mê sảng ở những bệnh nhân lớn tuổi (tức là cần theo dõi).

– Nếu nghi ngờ mê sảng, hãy sử dụng Phương pháp Đánh giá Lú lẫn (CAM) để chẩn đoán mê sảng –

www.albertahealthservices.ca/assets/about/scn/ahs-scn-bjh-hf-delirium-screening-tool.pdf.Trầm cảm- Các triệu chứng: buồn, tự ti, chán nãn chiếm ưu thế.

– Để đánh giá tình trạng trầm cảm có thể xảy ra, nên sử dụng các trắc nghiệm sàng lọc (VD: Thang điểm đánh giá trầm cảm ở người già GDS-http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_4.pdf).

– Lưu ý rằng các triệu chứng trầm cảm thường đi kèm với SSTT.

– Nếu có trầm cảm, nên đánh giá nguy cơ tự tử (VD: Thang điểm đánh giá trầm cảm(SAD PERSONS scale)

www.camh.ca/en/hospital/health_information/a_z_mental_health_and_addiction_information/suicide/Documents/sp_handbook_final_feb_2011.pdf).

 

– Luôn đánh giá sự an toàn (ví dụ: sử dụng bếp, quản lý tài chính, lái xe, đi lang thang, nghiện rượu, thuốc) tại mỗi lần khám.

 

BƯỚC 2: THỰC HÀNH ĐÁNH GIÁ

– Hỏi chi tiết về các vấn đề nhận thức (khởi phát và thời gian, các loại rối loạn nhận thức [ví dụ: trí nhớ và học tập, ngôn ngữ, lý luận], tiến triển [nếu xảy ra, tỷ lệ và kiểu, ví dụ: tiến triển dần dần, từng bước]).

1. Đánh giá chức năng (lưu ý – các hoạt động sống hàng ngày với dụng cụ/phương tiện (IADL) thường bị ảnh hưởng đầu tiên trong SSTT).

a. BADL: các hoạt động sống cơ bản hàng ngày (ví dụ: đi lại /di chuyển, tắm/tắm vòi sen, vệ sinh cá nhân/chải chuốt, mặc quần áo, vệ sinh, ăn uống).

b. IADL: các hoạt động sống hàng ngày với dụng cụ/ phương tiện (ví dụ: SHAFT – mua sắm, dọn phòng, tính toán, chuẩn bị thức ăn/thuốc men, điện thoại/xe cộ).

2. Đánh giá tâm trạng và hành vi – hỏi về:

Sự thờ ơ	Ảo tưởng
Lo âu	Ảo giác
Vật vã	Dễ kích thích
Gây hấn	Mất ức chế
Khó ở – bồn chồn / trầm cảm	Thay đổi giấc ngủ và hành vi về đêm.

 

3. Thực hiện một bài kiểm tra nhận thức ngắn gọn. Các tùy chọn bao gồm:

– Kiểm tra tình trạng tâm thần rút gọn (MMSE)

(www4.parinc.com/products/product.aspx?productID=MMSE)

– Mini-Cogthay thế MMSE trong đánh giá các trường hợp nghi ngờ SSTT

(www.alz.org/documents_custom/minicog.pdf.)

– Đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) đặc biệt hữu ích trong sàng lọc suy giảm nhận thức nhẹ (MCI). Bạn có thể tìm thấy các phiên bản của bài kiểm tra và hướng dẫn tại: www.mocatest.org. (Bảng 3)

Bảng 3. Kiểm tra nhận thức ngắn gọn và kết quả

Khi nào và loại kiểm tra nhận thức ngắn gọn nào được áp dụng và đánh giá kết quả
Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân	Loại kiểm tra nhận thức ngắn gọn được áp dụng	Kết quả
Bệnh nhân than phiền về nhận thức và có suy giảm chức năng nhận thức	Cân nhắc giữa MMSE hoặc Mini-Cog. *	Kết quả bất thường cho thấy bệnh nhân có thể bị SSTT.
Bệnh nhân than phiền về nhận thức và không có suy giảm chức năng nhận thức	Áp dụng thang điểm MoCA.**	– Kết quả bình thường cho thấy bệnh nhân có than phiền chủ quan nhưng không có suy giảm nhận thức khách quan đáng kể.

– Kết quả bất thường cho thấy bệnh nhân có khả năng bị suy giảm nhận thức nhẹ (MCI). **** Nếu MMSE hoặc Mini-Cog bình thường, nên đánh giá thêm MoCA.

**Thang điểm MoCA thường tốt hơn MMSE trong phát hiện suy giảm nhận thức không do bệnh Alzheimer.

*** Ở những bệnh nhân không có suy giảm chức năng nhận thức qua đánh giá MMSE hoặc Mini-Cog có thể là bình thường hay MCI.

 

4. Các xét nghiệm thường quy bao gồm:

Tổng phân tích tế bào máu

Nồng độ B12 Huyết thanh (nếu thấp ùng vitamin B12 uống hoặc tiêm)

Hormone kích thích tuyến giáp (TSH)

Điện giảiđồ

Canxi huyết thanh (với albumin để tính toán bù canxi)

Đường huyết

Lưu ý:

– Các xét nghiệm khác dựa vào tiền sử, khám lâm sàng và khảo sát ban đầu.

– Hình ảnh học thần kinh được khuyến cáo nếu bệnh nhân đáp ứng bất kỳ tiêu chí nào được liệt kê dưới đây (Bảng 4):

Bảng 4. Tiêu chuẩn khuyến cáo thực hiện hình ảnh học

Tuổi dưới 60Suy giảm nhận thức hoặc chức năng nhanh không rõ nguyên nhân (ví dụ, > 1-2 tháng)Thời gian SSTT ngắn (< 2 năm) Chấn thương đầu gần đây và nặng Các triệu chứng thần kinh không rõ nguyên nhân mới khởi phát (ví dụ: đau đầu dữ dội hoặc co giật ) Tiền sử ung thư (đặc biệt là các loại di căn đến não) Sử dụng thuốc chống đông máu hoặc tiền sử rối loạn đông máu

Tiền sử tiểu không tự chủ và rối loạn dáng đi sớm trong quá trình SSTT (có thể được tìm thấy trong não úng thủy áp lực bình thường)Bất kỳ dấu hiệu khu trú mới nào (ví dụ: liệt 1/2 người hoặc phản xạ Babinski)Các triệu chứng hoặc biểu hiện nhận thức không bình thường hoặc không điển hình (ví dụ: mất ngôn ngữ tiến triển) Rối loạn dáng đi

 

– Trắc nghiệm tâm thần kinh hữu ích trong chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt SSTT nhưng nên được áp dụng có chọn lọc.

– Luôn đánh giá sự an toàn (ví dụ: sử dụng bếp, quản lý tài chính, lái xe, đi lang thang, nghiện rượu, thuốc) tại mỗi lần khám.

 

BƯỚC 3: ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nguy cơ tim mạch, tuổi và SSTT là một điểm nguy cơ dự đoán khả năng một người trung niên phát triển đến SSTT trong vòng 20 năm. Đánh giá nguy cơ CAIDE đã được xác nhận có trị độc lập trong một quần thể đa dân tộc. Nguy cơ SSTT được tìm thấy là 1% đối với bệnh nhân có điểm số 0-5; 1,9% cho bệnh nhân có điểm số 6-7; 4,2% cho những người có điểm số 8-9; 7,4% cho điểm số 10-11; và 16,4% cho bệnh nhân có điểm số 12-15.

Đánh giáyếu tốnguy cơCAIDE có sẵn dưới dạng Ứng dụng cho điện thoại/ipad và có thể được tìm thấy trên cửa hàng Apple. ( Bảng 5).

Bảng 5. Đánh giá yếu tố nguy cơ CAIDE

Yếu tố nguy cơ	Điểm
Tuổi
<47	0
47-53	3
53	4
Học vấn
>lớp 10	0
7-9	2
0-6	3
Giới tính
Nữ	0
Nam	1
Huyết áp tâm thu
<140	0
140	2
Chỉ số khối cơ thể BMI
<30 kg/m2	0
30 kg/m2	2
Cholesterol toàn phần
<6.5	0
6.5	2
Hoạt động thể lực
Có	0
Không	2
TỔNG ĐIỂM

 

BƯỚC 4: HOÀN TẤT ĐÁNH GIÁ VÀ XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN

Thu thập thông tin từ người chăm sóc và người thân trong giai đoạn sớm

Tiến hành khám toàn diện (bao gồm cả khám thần kinh chi tiết).

LƯU Ý TRONG THỰC HÀNH

Vào giai đoạn đầu của AD, khám thần kinh thường không phát hiện gì ngoại trừ những phát hiện tinh tế như giảm khứu giác (giảm khả năng ngửi và phát hiện mùi). Các SSTT khác không do bệnh Alzheimer thường có nhiều bất thường liên quan đến khám thần kinh – xem Bảng 6.

Bảng 6. Các dấu hiệu, đặc điểm đặc biệt và các rối loạn được gợi ý

Các dấu hiệu	Đặc điểm đặc biệt	Các rối loạn được gợi ý
Quan sát dáng đi	Rối loạn dáng đi như:

– Ataxia (đi dạng hai chân, loạng choạng).

– Dáng đi Parkinson (đầu và thân chúi về phía trước, hai tay ép sát vào người, giảm đánh tay, đi chậm,).

-Liệt ½ người (tay co, chân duỗi, mỗi bước đi bệnh nhân đánh chân gần ½ vòng tròn để bước tới).

– Thùy trán [đi dạng 2 chân, bước đi ngắn, do dự ( khi bắt đầu và khi xoay người) và đóng băng, không ổn định, đánh tay bình thường, tư thế thẳng ]. 

– Teo tiểu não, có thể do nghiện rượu

– Bệnh Parkinson hay SSTT thể Lewy (DLB).

 

– SSTT mạch máu (VaD) hay SSTT hỗn hợp.

 

– Nhiều loại bệnh:

*Bệnh lý mạch máu não.

*SSTTtrán-tháidương (FTD) và não úng thủy áp lực bình thường.Dấu hiệu của đột quỵ.- Khu trú hay một bên như tăng phản xạ, Babinski (+), triệu chứng giả hành (khó nói, khó nuốt, thay đổi cảm xúc)- VaD hay SSTT hỗn hợp.Tìm những cử động bất thường- Múa giật, loạn trương lực cơ, giật cơ và rung giật bó cơ khu trú.- SSTT hiếm gặp: bệnh HungtingtonKhám các dấu hiệu Parkinson-Run, cứng, chậm vận động, thay đổi tư thế và dáng đi Parkinson-Bệnh Parkinson (PD) hay DLBReferences:

Snijders AH, et al: Neurological gait disorders in elderly people: clinical approach and classification. Lancet Neurol 2007, 6: 63-74.

Wherrett JR: The Role of the neurological examination in the diagnosis and categorization of dementia. Geriatr Aging 2008. 11(4):203-8.

 

+ Xem xét kết quả xét nghiệm và hình ảnh học (nếu thực hiện).

+ Xác định SSTT bằng cách sử dụng Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn nhận thức thần kinh nặng theo DSM-5 ( Bảng 7, 8).

Bảng 7. Các triệu chứng SSTT theo lĩnh vực nhận thức thần kinh trong DSM-5

Sự chú ý phức tạp	Dễ dàng bị xao lãng và càng khó tập trung khi có nhiều tác động (ví dụ: TV, radio và nhiều người tham gia cuộc trò chuyện). Chỉ tập trung chú ý nếu thông tin ít và đơn giản. Gặp khó khăn trong việc ghi nhớ thông tin mới và thực hiện tính nhẩm. Suy nghĩ chậm hơn trước
Chức năng điều hành	Phải tập trung vào một nhiệm vụ tại một thời điểm. Cần sự giúp đỡ từ những người khác trong việc lập kế hoạch hoặc ra quyết định.
Học và ghi nhớ	Tự lặp lại các cuộc hội thoại, không thể nhớ các danh sách ngắn và cần được nhắc nhở thường xuyên
Ngôn ngữ

(Hiểu và diễn đạt)Khó khăn trong nhớ lại tên và từ và thay thế bằng các thuật ngữ chung và đại từ hơn là đề cập cụ thể, chính xác. Khó khăn để hiểu các hướng dẫn phức tạpNhận thức vận độngGặp khó khăn với các hoạt động đã từng làm trước đây (ví dụ: sử dụng dụng cụ, lái xe, thay quần áo) và khó nhận biết trong môi trường quen thuộc.Nhận thức xã hộiHành vi nằm ngoài phạm vi chấp nhận được với bằng chứng về sự vô cảm và đưa ra quyết định vội vã, không suy nghĩ thấu đáo.

 

Bảng 8: Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn nhận thức thần kinh nặng theo DSM-5

A. Có bằng chứng của suy giảm nhận thức đáng kể so với trước đó trong một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức dựa trên (sự chú ý phức tạp, chức năng thực thi, học tập và trí nhớ, ngôn ngữ, nhận thức vận động, hoặc nhận thức xã hội):

a. Bản thân bệnh nhân, hay người cung cấp thông tin có hiểu biết hoặc bác sĩ lâm sàng nhận thấy có sự suy giảm đáng kể chức năng nhận thức, và

b. Có sự suy giảm đáng kể trong thực hiện nhận thức, được xác nhận qua các trắc nghiệm tâm – thần kinh chuẩn hóa hoặc, nếu bình thường, qua một đánh giá lâm sàng giá trị khác.B. Sự suy giảm nhận thức này ảnh hưởng đến sự độc lập trong các hoạt động hàng ngày (ít nhất là cần được trợ giúp trong các hoạt động sống hàng ngày với phương tiện/ dụng cụ như thanh toán hóa đơn hoặc quản lý thuốc).C. Sự suy giảm nhận thức này không xảy ra trong bệnh cảnh của mê sảng.D. Sự suy giảm nhận thức nàykhông do các rối loạn tâm thần khác ( trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt).Ref: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).

 

* Nếu có SSTT, cần xác định loại SSTT (xem Bảng 9)

LƯU Ý TRONG THỰC HÀNH

Những người lớn tuổi thường mắc chứng sa sút trí tuệ hỗn hợp hơn là chỉ mộtnguyên nhân (ví dụ: bệnh Alzheimer cùng với bệnh lý mạch máu não).

Bảng 9. Các đặc điểm lâm sàng của nguyên nhân gây SSTT thường gặp ở người lớn tuổi

Loại bệnh	Triệu chứng điển hình của SSTT	Đánh giá nhận thức	Triệu chứng hành vi	Khám thần kinh
Bệnh

Alzheimer (AD)Khởi đầu âm ỉ và tiến triển dần dần,

Nổi bật sớm nhất là giảm trí nhớ và khả năng học tập.Có bằng chứng của mất trí nhớ tình tiết (ví dụ: không nhớ để nhắc lại) cùng với giảm ít nhất một lĩnh vực nhận thức khác.Lãnh cảm và trầm cảm là 2 triệu chứng thường gặp trong giai đoạn sớm của bệnh.Ban đầu thường không có triệu chứng đáng kể (có thể có giảm khứu giác kín đáo)SSTT trán – Thái dương (FTD)Khởi đầu âm ỉ và tiến triển dần dần với triệu chứng hành vi (thay đổi hành vi) hoặc rối loạn ngôn ngữ (mất ngôn ngữ tiệm tiến nguyên phát)Giảm mạnh chức năng điều hành hoặc (thay đổi hành vi) hoặc chức năng ngôn ngữ (mất ngôn ngữ tiệm tiến nguyên phát).

Chức năng học tập, trí nhớ và nhận thức-vận động không thay đổi.Triệu chứng sớmvà nổi bật của thay đổi hành vi bao gồm:

– Mất ức chế

– Thờ ơ hoặc lãnh đạm,

– Mất sự cảm thông hay đồng cảm

– Tư duy kiên định, rập khuôn hoặc hành vi cưỡng chế/nghi thức

– Kiểm tra/ đụng chạm vào đối tượng bằngmồm (Hyperorality)

và thay đổi chế độ ăn.Nếu kết hợp với xơ cứng cột bên teo cơ có thể có   yếu cơ, teo cơ và rung giật bó cơSSTT thể Lewy

(LBD)Khởi phát âm ỉ và tiến triển dần dần với suy giảm nhận thức dao động, ảo giác thị giác tái phát, hội chứng Parkinson, rối loạn hành vi giấc ngủ REM và/hoặc nhạy cảm với thuốc hướngthần nặng.Rối loạn trong chú ý phức tạp, thị giác- không gian, và chức năng điều hành. Trong giai đoạn sớm trí nhớ và học tập không thay đổi.Nổi bật và thường gặp là ảo giác thị giác tái phát và chi tiết trong giai đoạn sớm. Ngoài ra còn có trầm cảm, ảo tưởng có hệ thống, hoặc ảo giác trong phương thức tiếp nhận và cảm giác khác.Hội chứng

ParkinsonSSTT mạch máu (vaD)Khởi phát suy giảm nhận thức thoáng qua liên quan đến 1 hay nhiều biến cố mạch máu não.Giảm chú ý phức tạp (bao gồm tốc độ xử lý)vàchức năngđiều hành.Có thể nổi bật với tâm trạng phiền muộn (cảm xúc dễ thay đổi) và biểu hiện hành vi.Bằng chứng của bệnh lý mạch máu não trên khám thực thể (dấu hiệu khu trú hay một bên).

 

BƯỚC 5: CHẨN ĐOÁN, PHÁT TRIỂN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BAN ĐẦU

Phát triển các kế hoạch chăm sóc toàn diện, dự đoán tiến triển của bệnh,giảm khủng hoảng cho bệnh nhân và thảo luận sớm với gia đình để đưa ra phương phápđiều trị tốt nhất. (Bảng 10)

Bảng 10. Các bệnh cảnh lâm sàng có thể xảy ra và cách tiếp cận

Bệnh cảnh lâm sàng	Cách tiếp cận
Nếu toàn bộ thông tin không đủ hỗ trợ cho chẩn đoán SSTT	Nếu không có lo ngại về nhận thức khách quan, hãy trấn an bệnh nhân, khuyến khích lối sống lành mạnh và lên kế hoạch theo dõi thêm.
Nếu có lo ngại về nhận thức nhưng không đủ để chẩn đoán SSTT	Cân nhắc đến khả năng là suy giảm nhận thức nhẹ (MCI).

-Nếu chẩn đoán MCI:

Tìm nguyên nhân có khả năng gây ra (ví dụ: trầm cảm, dùng thuốc kháng cholin).

Gợi ý lên kế hoạch cho tương lai(lập di chúc, chỉ định cá nhân, Giấy ủy quyền lâu dài).

Đềnghịchếđộăn uống lành mạnh cho tim vàthểchất, tinh thần vàhoạtđộng xãhội.

Theo dõi bệnh nhân mỗi sáu tháng để tái đánh giáchức năng nhận thứcvà/hoặc hành vi.Nếu toàn bộ thông tin đủ để chẩn đoán SSTTThảo luận về chẩn đoán và tiên lượng nói chung với bệnh nhân và người chăm sóc.

Cân nhắc giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa/Bệnh viện tuyến trên đối với các trường hợp SSTT khởi phát sớm hay tiến triển nhanh (được định nghĩa là tiến triển đến SSTT trong vòng 12 tháng sau khi xuất hiện triệu chứng nhận thức đầu tiên).

Đối với cácbệnh nhânkhác, xácđịnh giaiđoạn SSTT cóthểgiúpthânnhânvàbệnh nhânlựa chọn kếhoạchđiều trị.

 

 

 

REFERENCES

1. American Psychiatric Association. Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5(tm). 5 edition. Washington, DC: American Psychiatric Assoc Pub; 2013.443 p.

2. Cognitive Impairment – Part 1:Symptoms to Diagnosis | February 2017 Clinical Practice Guideline Page 15 of 21 References 5. Gauthier S, Patterson C, Chertkow H, Gordon M, Herrmann N, Rockwood K, et al. Recommendations of the 4th Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia (CCCDTD4). Can Geriatr J. 2012 Dec 4;15(4):120-6.

3. Jacova C, Kertesz A, Blair M, Fisk JD, Feldman HH. Neuropsychological testing and assessment for dementia. Alzheimers Dement J Alzheimers Assoc. 2007 Oct;3(4):299-317

4. Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T, Winblad B, Soininen H, Tuomilehto J. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. Lancet Neurol. 2006 Sep;5(9):735-41.

5. Petersen R. Mild cognitive impairment. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2227-34.