Hiệu quả ban đầu áp dụng tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ não tại Đơn vị đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang (20/7/2014 – 20/7/2015)

Hiệu quả ban đầu áp dụng tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ não tại đơn vị đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang (20/7/2014 – 20/7/2015)

           

BS.CKII. Nguyễn văn Thành*, PGS.TS. Tạ Văn Trầm**,

BS.CKII. Lê Thanh Bình***

Trưởng Khoa Thần kinh – Trưởng Đơn vị Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang*

Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang**

Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang***

 

TÓM TẮT

Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang áp dụng tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ thí điểm trong bệnh viện Việt Nam sớm nhờ đã thành lập được “Đơn vị đột quỵ” ngày 27/2/2010 với hướng dẫn của GS. Lê Văn Thành và tập huấn điều trị tiêu sợi huyết của TS. Nguyễn Huy Thắng (Trưởng khoa tai biến mạch máu não Bệnh viện Nhân Dân 115); hiệu quả mang lại nhiều cho bệnh nhân với tỷ lệ tử vong đột quỵ xuống thấp (tử vong: 8.1%), tăng tỷ lệ hồi phục hơn 3%, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau đột quỵ cũng khá hơn trước đây đồng thời giảm chí phí kinh tế, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

ĐẶT VẤN ĐỀ

      Thế giới đã tổ chức điều trì  đột quỵ rất tốt ở các nước như Mỹ và Châu Âu bởi nơi đây có:  Đơn vị đột quỵ hoặc trung tâm đột quỵ chuẩn.

      Ở Việt Nam, Hội phòng chống đột quỵ cũng rất quan tâm phòng và điều trị đột quỵ cho bệnh nhân từ các bệnh viện ở Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh đến bệnh viện các tỉnh và huyện, hiện nay cả nước tổ chức được 21 Đơn vị đột quỵ và một số bệnh viện đã điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp như Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm đột quỵ 108, Bệnh viện Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện các tỉnh như Tiền Giang, Đồng Tháp, An Giang…

     Tuy nhiên việc tổ chức điều trị đột quỵ cần phải chặt chẽ hơn, tập trung hơn và có hiệu quả hơn nên Bộ Y tế hội thảo với Hội phòng chống đột quỵ và Hội thần kinh học Việt Nam công bố tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ, xây dựng “Tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ não áp dụng thí điểm trong bệnh viện Việt Nam (Ban hành kèm theo quyết định số 86/QĐ-KCB ngày 15 tháng 7 năm 2014 của cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế).

Mục tiêu

    Thực hiện tiêu chí sớm để các tỉnh cùng thực hiện nhằm giúp bệnh nhân hưởng lợi từ chất lượng xử trí đột quỵ.  

   Cụ thể: Đánh giá hiệu quả ban đầu thực hiện 15 tiêu chuẩn xử trí chất lượng đột quỵ não cho bệnh nhân đang điều trị đột quỵ tại “Đơn vị đột quỵ” Bệnh viên Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ 20/7/2014 – 20/7/2015.

Phương pháp thực hiện

Đo lường chất lượng – cấu trúc

     Bằng chứng về hướng dẫn điều trị của cơ sở nhằm đảm bảo nhân viên y tế ở khoa có liên quan trong bệnh viện: Khoa Cấp cứu, Đơn vị Đột quỵ não, phòng hồi sức thần kinh đã được huấn luyện phù hợp để chăm sóc người bệnh nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán xác định là đột quỵ hoặc có cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) (Thành lập mạng lưới phòng – chống đột quỵ ở Tiền Giang) đảm bảo bệnh nhân đột quỵ từ các xã được quản lý và điều trị đầy đủ, kịp thời.

Đo lường chất lượng – quá trình

Tử số

    Số người được chăm sóc bởi nhân viên y tế được huấn luyện về xử trí đột quỵ não ở Tiền giang và tỉnh lân cận.

Mẫu số

    Số người đột quỵ não hoặc (TIA) được nhập viện: 2480 bệnh nhân.

Khuyến cáo về vai trò của các bên liên quan tiêu chuẩn chất lượng xử trí đột quỵ

Bộ Y tế

    Bảo đảm các chương trình và các tiêu chuẩn đào tạo đối với người hành nghề được đánh giá lại thường xuyên, phù hợp với thực hành tốt nhất của quốc tế.

Sở Y tế

    Bảo đảm các bệnh viện tuân thủ các chương trình và tiêu chuẩn đào tạo.

Các bệnh viện trong tỉnh

    Bảo đảm huấn luyện chuyên môn phù hợp cho nhân viên y tế các khoa có liên quan trong bệnh viện và bệnh viện các huyện.

Người hành nghề

      Tuân thủ nội dung huấn luyện và hướng dẫn của cơ sở xử trí đột quỵ não cấp của tuyến trên.

Đơn vị chi trả

     (Cơ quan BHYT, các cơ quan BHYT khác, người bệnh chi trả trực tiếp): Có thể sử dụng hướng dẫn tuân thủ Tiêu chuẩn chất lượng (QS) để biết về phương thức thanh toán: Tranh chi trả BHYT đối với bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết.

Người bệnh (bao gồm người bệnh và người nhà người bệnh)

      Biết là nhận được các dịch vụ từ người hành nghề chăm sóc.

Khái niệm

Người hành nghề có chuyên môn phù hợp

    Bao gồm bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên y tế khác được huấn luyện chuyên môn, xử trí đột quỵ não cấp, bao gồm các chuyên môn như Khoa thần kinh, đa chuyên khoa và phục hồi chức năng v.v…

Nguồn số liệu

    Đánh giá ban đầu của thí điểm tiêu chuẩn đột quỵ não.

    Thu thập số liệu tại cơ sở.

Kết quả

Tiêu chuẩn 1

     Bệnh nhân đột quỵ não và (TIA) từ địa phương đưa ngay đến đội đột quỵ được sơ cứu sau đó đưa ngay đền Đơn vị đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.

Tiêu chuẩn 2

     100% bệnh nhận đột quỵ não được chụp CT scan nguy giờ đầu.

Tiêu chuẩn 3

    Tất cả bênh nhân cơn thiếu máu thoáng qua được chẩn đoán  điều trị ngay bằng Aspirin.

Tiêu chuẩn 4

      Người bệnh đột quỵ được đánh giá và xử trí ngay tại Đơn vị đột quỵ bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh và điều dưỡng được tâp huấn đột quỵ và được nhân viên khoa phục hồi chức năng hướng dẫn tập trong vòng 05 ngày. 

Tiêu chuẩn 5

      Người bệnh đột quỵ được đảm bảo vệ sinh, chăm sóc chu đáo để phòng ngừa xử trí loét: xoay trở, vỗ lưng mỗi 02 giờ. 

Tiêu chuẩn 6

      Người bệnh đột quỵ được điều trị tiêu sợi huyết trong vòng 4,5 giờ tại Đơn vị đột quỵ khi có chỉ định (điều trị tiêu sợi huyết được 30 bệnh nhân).

Tiêu chuẩn 7

      Người bệnh đột quỵ được vận động sớm, giúp đỡ ngồi dậy khi họ tỉnh và cả bệnh nhân chưa tỉnh hoàn toàn.

Tiêu chuẩn 8

       Người bệnh đột quỵ được bác sĩ chuyên khoa thần kinh đánh chức năng nuốt trong vòng 04 giờ sau khi nhập viện trước khi cho ăn đường miệng theo giáo sư Micheal (không rối loạn nuốt: không chảy nước dãi, ho làm sạch họng được, nói được hoặc cho uống thử 50 ml nước tinh khiết xem rối loạn nuốt) hoặc nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch.

Tiêu chuẩn 9

    Người có nguy cơ đột quỵ cao, gồm những người có tiền sử đột quỵ, được đánh giá và cung cấp thông tin về các yếu tố nguy cơ do lối sống (ít vận động, hút thuốc lá, chế độ ăn, thừa cân, lạm dụng rượu bia); những người này và thân nhân họ được cung cấp thông tin, tư vấn và hỗ trợ thay đổi thói quen sinh hoạt và các yếu tố nguy cơ: Thông tin trong sinh hoạt bênh nhân mỗi 02 tuần và phát tờ rơi về đột quỵ.

Tiêu chuẩn 10

     Người bệnh đột quỵ được được kê toa thuốc phù hợp để giảm nguy cơ đột quỵ sau này như: điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ, rối loạn lipid máu, uống aspirin phòng nhồi máu não tái phát.

Tiêu chuẩn 11

     Hỗ trợ từ xa cho tuyến huyện tại đội đột quỵ, thảo luận trường hợp bệnh với bác sĩ khám tại chỗ và tổ chức mạng lưới phòng – chống đột quỵ theo sơ đồ sau:

Tiêu chuẩn 12

     Bệnh viện trung ương đào tạo chuyên gia về điều trị đột quỵ và chuyển giao kỹ thuật cho bệnh viên tỉnh :

  –  GS. Lê Văn Thành (Chủ tịch Hội phòng chống đột quỵ Việt Nam) đã hướng dẫn về đột quỵ cho bác sĩ Bệnh viện tỉnh Tiền Giang và tuyến huyện.

  – TS. Nguyễn Huy Thắng: đã chuyển giao điều trị tiêu sợi huyết cho Đơn vị đột quỵ Bệnh viện tỉnh Tiền Giang.

Tiêu chuẩn 13

     Cán bộ chăm sóc cấp cứu có khả năng đánh giá đột quỵ và TIA bằng công cụ kiểm chứng và biết xử trí cấp cứu trường hợp này.

Tiêu chuẩn 14

      Người dân được nhận biết dấu hiêu đôt quỵ, TIA và xử trí sơ bộ trường hợp này: Thông tin về đột quỵ trong buổi sinh hoạt bệnh nhân.

Tiêu chuẩn 15

        Người bệnh đột quỵ được theo dõi chất lượng chăm sóc tại cơ sở điều trị, giải quyết các vấn đề về chất lượng chăm sóc: Lãnh đạo Đơn vị đột quỵ luôn theo dõi và hướng dẫn điều dưỡng chăm sóc.

           Tỷ lệ tử vong và hồi phục bệnh nhân sau đột quỵ:

Biểu đồ 1. Số lượng bệnh nhân đột quỵ qua các năm.

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO VỚI THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT:theo Irene L. Katzan [6], From Wikipedia [7], Bald wink, orr S, Briand M [8]

      Tổng số 18 bệnh nhân (4/2012 – 8/2013) đến 20/7/2015 (30 bệnh nhân).

Tuổi

      Bệnh nhân tuổi: Từ 40 – 60  (12 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 66.7%).

     Bệnh nhân tuổi: Từ  60 – 80 (07 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 33.3%).

 

Biểu đồ2. tuổi.

Giới

      Nam: Tổng số : 10 bệnh nhân (55.6%).

      Nữ:Tổng số: 7 bệnh nhân (44.4%).    

Biểu đồ3. Giới.

Giờ vào viện

A. < 03 giờ, 5 bệnh nhân (27.8%)    

 B. > 03 giờ <  04 giờ 30, 13 bệnh nhân (72.2%)

Biểu đồ 4. giờ vào viện.

thang điểm Aspects

A. < 1/3 bán cầu não 13 ca (72.2%)

B. > 1/3 bán cầu não 5 ca ( 27.80 %)

Biểu đồ 5. thang điểm Aspects.

Kết quả                

Không hồi phục 5 ca (27.8%).

Hồi phục 11 ca (61.1%).                                              

Hồi phục ít (sức cơ từ 0/5 hồi phục 2/5).

Biểu đồi 6. phục hồi với điều trị thuốc tiêu sợi huyết (rt- PA).

 – Bệnh nhân tử vong (khi chưa áp dụng tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ) và khi đã áp dụng tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ.

 Biểu đồ 7. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân.

Bệnh nhân hồi phục (khi chưa áp dụng tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ) và khi đã áp dụng tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ.

Biểu đồ 8.Tỉ lệ phục hồi theo thang điểm mR qua các năm.

Bệnh nhân tử vong từ 20/7/2014 – 20/7/2015 (khi đã áp dụngtiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ).

 Bệnh nhận đột quỵ nhập viện từ 20/7/2014 đến 20/7/2015:

           – Tổng số: 2480 bệnh nhân

           – Tử vong 200 bệnh (8.1%)

           – Nhồi máu não 1702(68.6%)

           – Tử vong: 114 bệnh nhân (6.7%)

          + Xuất huyết não: 563 bệnh nhân (22%)

          + Tử vong: 86 bệnh nhân (15.3%)

Bàn luận

          Khi áp dụng điều trị theo tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ thí điểm trong bệnh viện ở Việt Nam đã mang lại lợi ích cho bệnh nhân:

 – Tỷ lệ tử vong giảm thêm 02% so năm 2012 [1].

 – Tỷ lệ hồi phục tăng 03% [1].

 – Tỷ lệ loét tỳ đè giảm (không thống kê vì không có số liệu thống kê năm trước).

– Tỷ lệ viêm phổi do hít sặc do rồi loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ giảm  theo nghiên cứu Nguyễn Văn Thành (Đặt sonde nuôi ăn ở bệnh nhân đột quỵ có rối loạn nuốt 62 bệnh nhân trong tránh được viêm phổi do hít sặc 56 bệnh nhân đạt 90.3%) [2], biến chứng viêm phổi giảm còn 30% so biến chứng viêm phổi ở bệnh nhân đột quỵ tuần lễ đầu của Nguyễn văn Dũng là 35%).[3]

         Như vậy thực hiện tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong nhờ vận động sớm hạn chế viêm phổi, loét tỳ đè, hồi phục tốt hơn; đặt sonde nuôi ăn ở bệnh nhân rối loạn nuốt tránh sặc gây viêm phổi sẽ hạn chế tử vong. Nhờ vậy giảm chí phí điều trị kháng sinh và giảm thời gian nằm viện; điều trị tiêu sợi huyết đem lại hiệu quả hơn về chất lượng cuộc sống sau đột quỵ và giảm tỷ lệ tử vong [4]; tổ chức được mạng lưới phòng – chống đột quỵ sẽ quản lý được bệnh nhân đột quỵ để điều trị tiêu sợi huyết kịp thời và điều trị hạ huyết áp nhanh chóng xuống huyết áp mức 140/90 mmHg ở bệnh nhân xuất huyết não, nhằm hạn chế tối đa tình trạng xuất huyết não lan rộng; hồi sức đặt nội khí quản kịp thời đối với bệnh nhân có dấu hiệu hôn mê bắt đầu có dấu hiệu nặng và suy hấp bắt đầu đến mức trầm trọng, bệnh được đảm bảo điều aspirine ngay khi bênh nhân bị TIA và đột quỵ nhẹ từ tận địa phương (nhờ tổ chức mạng lưới phòng – chống đột quỵ); bệnh nhân vào khoa cấp cứu được chụp CT scan  khi có dấu hiệu đột quỵ giúp mở sọ giải áp kịp thời ở bệnh nhân xuất huyết não và nhồi máu não diện rộng cứu sống nhiều bệnh nhân…

Kết luận

       Như vậy áp dụng tiêu chuẩn chất lượng đột quỵ là rất cần thiết  nhưng ở việt Nam vì làm giảm tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ hồi phục, chất lượng cuộc sống được cải thiện nhiều sau đột quỵ cho bệnh nhân; giảm chi phí kinh tế, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tuy nhiên số bệnh nhân vào bệnh viện khá nhiều bệnh nhân do nguyên nhân nặng và bệnh nhân lại vào viên trễ nên việc điều trị không còn cơ hội tốt hơn nữa, do quản lý và điều trị yếu tố nguy cơ chưa được chặt chẽ, khác ở nước phát triển điều trị chủ yếu TIA và đột quỵ nhẹ là chủ yếu. Vì thế việc thông tin nhiều hơn cho người dân để họ hiểu biết về đột quỵ mà họ điều trị dự phòng tốt hơn và vào viện kịp thời khi bị đột quỵ. Người bệnh phải được điều trị tốt ở bệnh nhân TIA và đột quỵ nhẹ theo tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ mà bộ y tế đã công bố thì việc phòng – chống đột quỵ mang lại hiệu quả hơn nữa.

SUMMARY

    Tien Giang Center General hospital has applied early the quality standards on piloting Stroke therapy treatment, because the Stroke Unit was founded on 27^th Feb, 2010 (Guided by Pro. Le Van Thanh, and trained Fibrinolytic therapy by Dr. Nguyen Huy Thang- The head of the Stroke department in People hospital No 115. It contributed significantly for stroke patients with the reduction of death rate around 8.1%, and the improvement of recovery rate over 3%. The quality of lives of the patients after stroke is also better with less economic spending and less burden on their family and society.

 

  TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Thành (2012), “Hoạt động đơn vị đột quỵ Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang” Kỷ yếu Hội nghị Đột quỵ Huế.

2. Nguyễn Văn Thành (2014), “Lợi ích đặt sonde dạ dày ở bệnh nhân đột quỵ cấp có rối loạn nuốt” Kỷ yếu Hội nghị khoa học kỹ thuật tại Bệnh viên đa khoa trung tâm Tiền Giang.

 3. Nguyễn Văn Dũng (2011), “Biến chứng thường gặp trong tuần lễ đầu trên bệnh nhânđột quỵ não cấp Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang”. Hội nghị khoa học kỹ thuật mở rộng lần thứ 27 năm 2011 tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Tr. 41.

4. Nguyễn Văn Thành (2015), “Điều trị đặc hiệu đột quỵ thiếu máu não cấp” Tập chí Thần kinh học Việt Nam”.

5. Michael Brainin, MD FESO FAHA(2011),“Phát hiện đột quỵ, kiểm soát biến chứng, bảo vệ thần kinh”, Lễ phát động ngày đột quỵ thế giới – Đột quỵ não – Vấn đề toàn cầu. TR.3.

6.Irene L. Katzan, MD, Anthony J. Furlan MD(2000), “Use of – Type PlasminogenActivator for Acute IschemicStroke” JMA The Joumal of the Americal Association, pp. 1151- 1158.

7. From Wikipedia (2013), “National Institutes ofHealth Stroke Scale (NIHSS).

8. Bald wink, orr S, Briand M(2010), “Acute ischemic Stroke”, Deparment of Pharmacy, Baptis Medical Center, pp. 493 – 514.