TS.BS. Nguyễn Thúy Hường Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể là căn cứ quan trọng để người làm giám định y khoa lượng giá mức độ tổn thương cơ thể do bệnh tật, thương tật hay bệnh nghề nghiệp làm căn cứ cho thực hiện chính sách xã hội hay đến bù. Hầu hết các quốc gia đều xây dựng Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể dưới dạng này hay dạng khác, bằng tên này hay tên khác. Tùy thuộc các yếu tố kinh tế, xã hội, văn hóa mà các Bảng tỷ lệ được điều chỉnh cho phù hợp với từng quốc gia. Các bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể của Việt Nam (có thời kỳ được gọi là Tiêu chuẩn giám định tỷ lệ mất khả năng lao động) đều chịu ảnh hưởng lớn từ các Bảng tỷ lệ tương đương của Pháp (Barem hay của Nga hay của Mỹ có điều chỉnh lại cho phù hợp điều kiện Việt Nam do Việt Nam chưa có điều kiện để thực hiện các nghiên cứu cơ bản làm nền tảng cho việc xây dựng các tỷ lệ tổn thương cơ thể. Trong quá trình hội nhập việc nghiên cứu tổng quan để định hướng quan điểm trong xây dựng Bảng tỷ lệ tổn thương là rất cần thiết để bảo đảm Bảng tỷ lệ vừa đáp ứng được điều kiện văn hóa, kinh tế, xã hội của Việt Nam vừa đáp ứng yêu cầu hội nhập khu vực và thế giới. Nội dung bài viết này nhằm cung cấp thêm thông tin mới liên quan đến xây dựng Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể thông qua mô tả quan điểm tiếp cận và nội dung một số Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể được áp dụng phổ biến trên thế giới. 1. Quan điểm tiếp cận trong xây dựng tiêu chuẩn Giám định y khoa xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể được thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới để làm cơ sở cho việc chi trả đền bù. Tiêu chuẩn giám định là căn cứ quan trọng để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể bảo đảm tính thống nhất trong đánh giá tỷ lệ tổn thương được các quốc gia điều chỉnh, bổ sung thường xuyên. Trên thế giới, việc phân loại đánh giá tổn thương cơ thể do bệnh tật hay thương tật thay đổi theo thời gian song song với tiến bộ xã hội, thay đổi quan điểm tiếp cận về người khuyết tật (khái niệm khuyết tật ở đây xin được hiểu bao gồm cả khiếm khuyết - impairment, giảm khả năng - disability và tàn tật - handicap), và quyền con người, đặc biệt quyền của người khuyết tật. Quan điểm tiếp cận về người khuyết tật chuyển từ quan niệm mang mầu sắc thần thánh ma quỷ (khuyết tật là do thánh thần phạt, do quỷ ám…) đến quan niệm đơn thuần y học với sự nhấn mạnh về tổn thương giải phẫu mất chức năng của cá nhân sang quan điểm từ góc độ môi trường đến cách tiếp cận hướng tới quyền của người khuyết tật, nhấn mạnh việc xoá bỏ rào cản về môi trường và xã hội để đảm bảo sự tham gia đầy đủ của người khuyết tật trong tất cả các lĩnh vực của cuộc sống. Quan điểm nhân quyền nhìn nhận khuyết tật là kết quả của sự phân biệt đối xử, và như vậy, đòi hỏi xã hội phải chuyển “khuyết tật” từ nhóm thiểu số có “nhu cầu đặc biệt” sang đa số trong các chính sách và hoạt động phát triển. Do đó, khuyết tật trở thành một vấn đề chung và việc xoá bỏ những rào cản trong nhận thức và trong môi trường, tạo điều kiện để người khuyết tật hoà nhập và tham gia vào các hoạt động chung là trách nhiệm của tất cả các ban, ngành và các chương trình của quốc gia nói riêng, thế giới nói chung. Tuy nhiên, quan điểm về người khuyết tật bị ảnh hưởng không nhỏ bởi yếu tố xã hội (văn hoá, đạo đức, tôn giáo…), kinh tế, y học…Chính những yếu tố này đã góp phần tạo nên sự khác biệt giữa các quốc gia trong phân loại đánh giá tổn thương cơ thể. Ví dụ, tổn thương mất răng ở các nước mà trồng răng nhân tạo “implant” chưa được phổ cập thì tổn thương này cũng được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể. Tuy nhiên ở các nước phổ cập công nghệ trồng răng nhân tạo thì tổn thương mất răng không được xác định tỷ lệ. Tuỳ điều kiện của mỗi nước mà việc xây dựng các chỉ số được thực hiện khác nhau. Xây dựng các chỉ số đánh giá tỷ lệ tổn thương cơ thể tại Mỹ được thực hiện rất công phu mang tính khoa học cao. Tại Mỹ, xây dựng chỉ số tỷ lệ tổn thương cơ thể chỉ được tiến hành sau khi có các nghiên cứu cơ bản (thường là các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bị khuyết tật) được hoàn thành với sự tham gia của các nhà khoa học y học, xã hội học. Một số nước khác áp dụng toàn bộ bảng tỷ lệ của Mỹ, Pháp hoặc áp dụng có chọn lọc, điều chỉnh, sửa đổi (Singgapore, Canada, Australia...). Tại Việt Nam, việc xây dựng tiêu chuẩn được thực hiện từ năm 1948 trên cơ sở vận dụng có chọn lọc, sửa đổi bổ sung các tiêu chuẩn nước ngoài như Nga, Pháp và Mỹ do không đủ điều kiện và nhân lực để triển khai nghiên cứu cơ bản làm nền tảng cho việc xác định các tỷ lệ tổn thương. Nguyên tắc phân loại đánh giá tỷ lệ tổn thương cơ thể cơ bản dựa trên một trong ba cơ sở như sau:
  1. Đánh giá dựa trên khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày (activities of daily living);
  2. Đánh giá dựa trên tổn thương giải phẫu.
  3. Đánh giá dựa trên tổn thương giải phẫu - chức năng.
  4. Đánh giá dựa trên cơ sở suy giảm nhóm chức năng - giải phẫu.
  5. Đánh giá dựa trên giải phẫu, chức năng, thực hiện các hoạt động sống hàng ngày.
Đánh giá dựa trên tổn thương giải phẫu được thể hiện rõ nét trong nội dung tiêu chuẩn các thập niên trước những năm 50 khi mà y học chưa phát triển khoa học kỹ thuật chỉnh sửa, thay thế cơ quan bộ phận của con người như chân tay giả, ghép tạng . Trong các thập kỷ tiếp theo, cùng với sự phát triển của y học, các dịch vụ phục vụ cuộc sống và thay đổi quan điểm, khái niệm về sức khoẻ, cơ sở đánh giá dần dần chuyển hướng sang hình thức đánh giá dựa theo chức năng và thực hiện các hoạt động sống hàng ngày, trong đó có xem xét đến thực hiện các chức năng xã hội. Hiện tại nhiều nước trên thế giới và trong khu vực áp dụng phương pháp phân loại, đánh giá tổn thương theo giải phẫu - chức năng hoặc nhóm giải phẫu - chức năng (một số tổn thương giải phẫu cùng chi phối một loại chức năng, ví dụ dây thần kinh, xương, khớp cùng chi phối chức năng vận động của chi thể) phương pháp mà Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo nên sử dụng. Có thể thấy sự chuyển hướng rõ ràng từ quan điểm đánh giá tổn thương cơ thể trên cơ sở tổn thương giải phẫu đơn thuần sang đánh giá dựa trên cơ sở suy giảm chức năng. Sự chuyển hướng rõ rệt này được đánh dấu bởi sự ra đời của tài liệu hướng dẫn phân loại khuyết tật theo chức năng (International Clasification of function, Disability and Health - ICF, 2001 – sau đây xin gọi tắt là phân loại theo ICF) [11] do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố, khuyến khích thực hiện. Phân loại theo ICF được WHO khuyến khích áp dụng trong phân loại khuyết tật bao gồm cả việc phân loại, đánh giá tổn thương cơ thể. ICF là một kiểu phân loại về chức năng và giảm khả năng của con người, phân loại một cách có hệ thống những tình trạng sức khỏe và những lĩnh vực có liên quan đến sức khỏe gồm: (1)Chức năng và cấu trúc của cơ thể; (2) Các hoạt động và sự tham gia của các hoạt động. Chức năng cơ thể là những chức năng về sinh lý của hệ thống cơ thể (bao gồm cả những chức năng về tâm sinh lý học). Các cấu trúc của cơ thể là những thành phần về giải phẫu của cơ thể, ví dụ như các tạng, các chi và các bộ phận cấu thành của chúng. Sự hoạt động đó là sự thực hiện các hoạt động, hành động hay là sự tham gia vào lao động của mỗi cá nhân. Sự tham gia các hoạt động là sự gắn kết vào các tình huống trong cuộc sống. Sự hạn chế các hoạt động là sự khó khăn của mỗi cá thể trong việc thực hiện các hoạt động của cơ thể. Sự hạn chế của việc tham gia các hoạt động là sự khó khăn của mỗi cá thể phải thực hiện trong các tình huống xã hội. Lĩnh vực hoạt động và tham gia hoạt động được liệt kê ra bao gồm toàn bộ những hoạt động trong lĩnh vực cuộc sống (từ việc học hành cho tới việc nhìn nhận vấn đề, tới lĩnh vực phức tạp hơn sự liên hệ tương tác giữa con người với nhau hoặc trong lĩnh vực nghề nghiệp). Sự phân hạng hoạt động là mô tả những điều mà mỗi cá nhân có thể làm được trong môi trường hiện tại của mình. Bởi vì, môi trường hiện tại bao gồm cả phạm vi xã hội, sự thực hiện có thể được xem như là liên quan đến những tình huống trong cuộc sống hay những kinh nghiệm sống của mọi người trong hoàn cảnh thực tế mà họ đang sống. Hoàn cảnh này bao gồm những yếu tố của môi trường tất cả mọi khía cạnh về thể chất, xã hội cũng như những yếu tố tinh thần mà những khía cạnh này có thể được gọi tên, mã hoá bằng cách sử dụng góc độ về yếu tố của môi trường trong ICF. Trong mỗi góc độ, những lĩnh vực này được phân loại (hay nhóm lại) một cách sâu hơn dựa vào những đặc điểm chung của chúng (ví dụ như đặc điểm về nguồn gốc, loại hoặc sự tương tự) và được sắp xếp theo cách dễ hiểu. Sự phân loại dựa trên một nhóm các nguyên tắc. Những nguyên tắc này chỉ ra mối liên quan của các mức độ và hệ thống cấp bậc của sự phân loại (các cấp phân loại). Tuy nhiên, một số phân loại trong ICF được sắp xếp không theo hệ thống phân cấp, không thứ tự mà theo các nhánh ngang nhau. ICF đưa ra các mức độ tỉ lệ để chỉ ra phạm vi hoặc độ lớn của một khiếm khuyết. xx.0: không có khiếm khuyết (không, không thấy, không đáng kể…): 1 - 4% xxx.1: Khiếm khuyết nhẹ (nhẹ, thấp…): 5% - 24% xxx.2: Khiếm khuyết vừa (trung bình, tương đối…): 25% - 49% xxx.3: Khiếm khuyết nặng (cao, rất cao…): 50% - 95% xxx.4: Khiếm khuyết hoàn toàn (toàn bộ…): 96% - 100% Phạm vi phần trăm rộng được cung cấp như một công cụ đánh giá mức độ hoặc các chuẩn mực khác để định lượng khiếm khuyết về chức năng cơ thể. Ví dụ, khi không có khiếm khuyết hoặc khiếm khuyết hoàn toàn về chức năng cơ thể đã được mã hoá, thang phần trăm này cho phép sai số đến 5%. Nói chung, khiếm khuyết vừa lên tới một nửa của thang khiếm khuyết toàn bộ. Tỷ lệ phần trăm được xác định trong các phạm vi khác nhau liên quan đến dân số. Để xác định số lượng dùng phương pháp giống nhau, quá trình đánh giá cần triển khai thông qua nghiên cứu. Tài liệu Hướng dẫn đánh giá tổn thương vĩnh viễn của Mỹ, Pháp (sau đây xin gọi là Tiêu chuẩn Mỹ, Pháp), áp dụng phân chia mức độ tỷ lệ tổn thương cơ thể tương tự như trong phân loại ICF. Phân chia theo ICF hầu như không đề cập đến tổn thương giải phẫu đơn lẻ, không nêu bệnh cụ thể trừ một số bệnh (ví dụ: bệnh hen, ung thư) mà các tổn thương giải phẫu, bệnh được xắp xếp theo tổn thương chức năng. Phân loại kiểu ICF có nhiều điểm tích cực như sau: - Phù hợp bản chất của vấn đề khuyết tật đó là suy giảm khả năng (năng lực) thực hiện chức năng, hoạt động. - Phù hợp khái niệm sức khoẻ của WHO là tình trạng cảm thấy thoải mái cả về vật chất và tinh thần không chỉ là tình trạng không bệnh tật. - Phù hợp quan điểm tôn trọng quyền được hoà nhập cuộc sống của mọi người không phân biệt người khuyết tật. - Hạn chế “tốc độ” lạc hậu của phân loại khuyết tật so với tốc độ phát triển y học vì đây là phân loại mở. Tuy nhiên, một số khó khăn áp dụng phân loại theo ICF như sau: - Phải đánh giá toàn diện các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người khuyết tật. Điều này có nghĩa là tiêu chí đánh giá đó không mang tính áp dụng đồng loạt mà mang tính linh hoạt áp dụng đối với quần thể hay cá thể, do vậy, không dễ dàng thực hiện. - Phân loại mang tính chủ quan cao, do vậy, đòi hỏi người đánh giá phải có trình độ, năng lực chuyên môn sâu, tự giác, khách quan trong quá trình đánh giá. Đồng thời đòi hỏi đối tượng được đánh giá cũng phải tự giác và phối hợp tốt với người đánh giá. Điều này đồng nghĩa việc dễ phát sinh tiêu cực trong thực hiện đánh giá. Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể của Mỹ [4][5] áp dụng phân loại theo kiểu ICF, với tiêu chí đánh giá lấy cơ sở suy giảm chức năng là chính, bên cạnh đó cũng đề cập tới tổn thương về mặt cấu trúc. Ví dụ: Đánh giá tổn thương hệ hô hấp của Mỹ (2008) chủ yếu dựa vào: - Các chỉ số thông khí phổi: dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra tối đa/giây (FEV1 hay VEMS), chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC), khả năng khuyếch tán khí oxyt cacbon (DLco), thể tích ô xy tiêu thụ tối đa trong một phút (VO2max). - Bệnh sử phân loại theo mức độ khó thở và hiệu quả điều trị. - Tổn thương thực thể: Không đề cập tới tổn thương giải phẫu cụ thể mà chia thành mức độ nhẹ, vừa, nặng. - Ung thư hệ hô hấp được phân loại trong bảng riêng phân chia mức độ theo sự ảnh hưởng đối với hoạt động và điều trị. - Hen phế quản được phân loại trong bảng riêng phân chia mức độ theo điều trị và sự hồi phục chức năng hô hấp sau khi sử dụng thuốc dãn phế quản. Tỷ lệ tổn thương hệ hô hấp của Mỹ được phân thành 4 mức độ: 1% - 10%; 11% - 23%; 24% - 40% và 45% - 65%. Đánh giá tổn thương hệ hô hấp của Pháp (2000) [10][11]chủ yếu dựa vào rối loạn chức năng được đo bằng chỉ số dung tích sống (CV); thể tích thể ra tối đa/giây (VEMS); khả năng khuyếch tán khí oxyt cacbon trong một đơn vị thể tích phế nang (TLCO/VA). Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tật của Việt Nam phân loại tổn thương và đánh giá tỷ lệ theo các mức tổn thương giải phẫu của hệ hô hấp dù tổn thương đó chưa hoặc đã gây suy giảm chức năng. Tổn thương Tim (không tính tổn thương Mạch) của Mỹ (2008) được phân chia thành các nhóm: van tim, mạch vành, cơ tim, màng ngoài tim, rối loạn nhịp. Khác với đánh giá tổn thương hệ hô hấp, tổn thương tim đánh giá theo tổn thương thực thể: - Trong bệnh van tim được phân loại, mức độ theo dấu hiệu trên siêu âm nhưng không đề cập đến loại van nào. - Trong bệnh mạch vành căn cứ theo mức độ hẹp vành và can thiệp điều trị. - Trong bệnh cơ tim trên cơ sở mức độ dầy của cơ tim, đánh giá chức năng thất trên siêu âm. - Trong tổn thương màng ngoài tim đánh giá bằng chức năng tim và điều trị, trong đó có cả can thiệp phẫu thuật (có hoặc chưa). - Trong loạn nhịp tim đánh giá trên điện tim, đánh giá chức năng thất trái/ phải, tình trạng van tim... trên siêu âm. - Thay đổi chức năng thất trái/ phải, mức độ suy tim là được áp dụng trong đánh giá của tất cả các tổn thương tim nêu trên. Bảng tỷ lệ của Mỹ (2005) còn phân chia nhóm tổn thương tim bẩm sinh nhưng năm 2008 đã hợp nhất tổn thương này với các tổn thương tim mắc phải. Tỷ lệ tổn thương tim trong Bảng tỷ lệ của Mỹ cũng được phân thành bốn mức độ: 1% - 10%; 11% - 23%; 24% - 40% và 45% - 65%. Tổn thương tim mạch của Pháp (Thương tật 2000) [11] không phân chia sâu như tiêu chuẩn Mỹ mà chỉ đánh giá chung cho mọi tổn thương giải phẫu - chức năng. Bảng tỷ lệ tổn thương Tim của Việt Nam [1] phân loại tổn thương, mức độ tổn thương và tỷ lệ tương ứng cũng trên cơ sở tổn thương giải phẫu - chức năng. Trong đó cũng có tỷ lệ tổn thương giải phẫu của hệ tim mạch dù tổn thương đó chưa gây suy giảm chức năng. Tổn thương tim mạch trong Bảng tỷ lệ của Việt Nam vẫn chia tách thành các tổn thương tim mạch mắc phải và bẩm sinh, chưa hợp nhất được hai loại tổn thương này. Có thể thấy, các Bảng tỷ lệ nếu phân loại theo chứng năng - giải phẫu cũng được áp dụng linh hoạt ngay trong một tiêu chuẩn của một quốc gia cũng như giữa các tiêu chuẩn của các quốc gia khác nhau. Tuỳ từng trường hợp mà tổn thương giải phẫu được đề cập chi tiết hay không kèm theo suy giảm chức năng tương ứng. Xu hướng chung cho thấy tổn thương chức năng được áp dụng nhiều hơn, chiếm ưu thế hơn việc phân loại nhấn mạnh đến tổn thương giải phẫu. Tuy nhiên, nội dung các Bảng tỷ lệ nêu trên cũng cho thấy khó khăn trong việc áp dụng phân loại chức năng - giải phẫu là: có thể gây chồng chéo trong đánh giá tổn thương, vì vậy, đòi hỏi phương pháp đánh giá cụ thể, chuyên sâu hơn, đôi khi phức tạp hơn và có thể bỏ qua tổn thương giải phẫu gây tổn thương chức năng mà phương pháp đánh giá hiện nay chưa thể lượng giá hết... Trên cơ sở áp dụng Bảng tỷ lệ của Mỹ, một số quốc gia xây dựng Bảng tỷ lệ của mình như Canada [7][8], Australia [6]... và một số nước Đông Nam Á như: Singapore [3], Thái Lan...[12] So sánh các Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể của Việt Nam từ thời kỳ đầu tiên cho đến hiện nay có thể nhận thấy rõ quan điểm xây dựng tiêu chuẩn chuyển hướng dần từ giải phẫu sang giải phẫu - chức năng. Việc đánh giá chi tiết tổn thương giải phẫu làm nền tảng cho đánh giá suy giảm chức năng phù hợp hơn với quan điểm của người Việt Nam về tổn hại cơ thể, về đền bù, chỉ ra được tiêu chí khách quan hơn. Tuy nhiên, quan điểm này có hạn chế về tính bao quát và dễ lạc hậu với sự phát triển của y học và xã hội học. Việc vận dụng phân loại tổn thương theo kiểu chức năng - giải phẫu như một số Bảng tỷ lệ nêu trên chưa được áp dụng triệt để tại Việt Nam một phần vì những rào cản tâm lý - xã hội về khuyết tật, quan điểm trong việc xây dựng và áp dụng chính sách xã hội, nền tảng đạo đức - tâm lý của cá nhân người khuyết tật và cộng đồng về người khuyết tật, sự hạn chế về trình độ phát triển kinh tế, y học, quy định đền bù; quy trình giám định y khoa hiện hành cũng chưa phù hợp cho phân loại bảng tỷ lệ theo hướng này. Tóm lại, qua nghiên cứu xu hướng phân loại tổn thương cơ thể ở một số nước trên thế giới cho thấy, hướng phân loại theo chức năng - giải phẫu đang được áp dụng rộng rãi nhất là ở các nước phát triển. Tuy nhiên, việc áp dụng cách thức phân loại chức năng - giải phẫu như thế nào, ở mức độ nào cần vận dụng để phù hợp đặc tính và trình độ phát triển xã hội - kinh tế của mỗi quốc gia vì mục tiêu cuối cùng là bảo đảm quyền lợi chính đáng, hợp pháp cho mỗi người và cộng đồng. 2. Tổng quan về Bảng tỷ lệ Mỗi quốc gia đều có Bảng tỷ lệ áp dụng trong giám định y khoa riêng nhưng chủ yếu dành cho giám định tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Các Bảng tỷ lệ giám định được cập nhật, chỉnh lý định kỳ theo thời gian. Tỷ lệ tổn thương cơ thể (tương đương cụm từ “tỷ lệ mất khả năng lao động” trước đây được sử dụng tại Việt Nam) do thương tật (tai nạn lao động) và bệnh tật khác nhau giữa các quốc gia. Một số nước sử dụng một tiêu chuẩn cho việc xác định tổn thương cơ thể cho mọi nguyên nhân (Hoa Kỳ, Singapore, Thái Lan, Canada) [4][5][3][8], một số nước chia thành hai loại Bảng tỷ lệ để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp và do tai nạn (Úc, Pháp) [16][22][23]. * Về tên gọi của Bảng tỷ lệ Hầu hết các nước (trong phạm vi chúng tôi có tài liệu tham khảo) đều không sử dụng tên gọi “Tiêu chuẩn giám định mất khả năng lao động do thương tích” mà sử dụng cụm từ “Hướng dẫn” hoặc “Ba-rem” xác định (đánh giá) tỷ lệ di chứng vĩnh viễn” tạm dịch ra tiếng Việt từ nguyên bản tiếng Anh “Guides to the evaluation of permanent impairment” (Hoa kỳ) [4][5], “Guidelines for the assessement of the degree of permanent impairment,Motor accidents Authority” (Úc) [6]; tiếng Pháp “Barème d’évaluation des taux d’incapacite des victimes d’accidents medicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales”(Pháp) [11]. Thái Lan và Singapore cũng sử dụng cụm từ tương tự Hoa Kỳ [12][3]. Hiện nay Việt Nam cũng sử dụng trở lại cụm từ “ Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể” thay cho cụm từ “ Tiêu chuẩn giám định khả năng lao động” để phù hợp hơn với quy định quốc tế và Luật tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật của Việt Nam cũng như các đối tượng chịu tác động của Bảng tỷ lệ không thuộc độ tuổi lao động. Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ được nhiều nước sử dụng làm cơ sở xây dựng tiêu chuẩn, trong đó có Thái Lan và Singapore (thuộc khu vực Đông Nam Á, trong khối các nước ASEAN), Úc (Australia - thuộc khu vực Châu Á - Thái Bình Dương – trong khối các nước APEC) và Canada. Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ được đánh giá là tài liệu mang tính khoa học, tiên tiến và linh hoạt nên được nhiều nước và tổ chức quốc tế khuyến khích áp dụng. Tổ chức Lao động quốc tế (ILO – International labour organization) cũng khuyến khích áp dụng tiêu chuẩn của Mỹ trong việc đánh giá tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động. * Về bố cục phân loại tổn thương Trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ [4][5], di chứng tổn thương cơ thể được phân loại sắp xếp trong 15 chương như sau: Rối loạn Tâm thần và hành vi; Thần kinh trung ương và ngoại vi; Tim và Động mạch, Mạch máu phổi và ngoại biên, hệ Hô hấp; hệ Tiêu hóa, hệ Tiết niệu, hệ Sinh dục, hệ Nội tiết; Da, Cơ quan Thị giác; Huyết học; Tai - Mũi - Họng và tổ chức liên quan; Cột sống (chủ yếu đề cập tổn thương xương, tổn thương thần kinh được xếp trong mục Thần kinh); Chi trên; Chi dưới (chủ yếu đề cập chi tiết tổn thương xương và khớp, cụt chi, các tổn thương khác của chi đã có trong các mục tương ứng). Tổn thương Răng - Hàm - Mặt được xếp chung vào mục tổn thương Tai - Mũi - Họng và các tổ chức liên quan. Bảng tỷ lệ giám định tổn thương cơ thể do tai nạn lao động của Úc (lấy Tiêu chuẩn của Hoa Kỳ làm cơ sở xây dựng) sắp xếp các tổn thương cơ thể trong 14 chương tương tự như Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ nhưng gộp chương Tim và Động mạch và chương Mạch máu phổi của Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ thành một chương chung. Phân chia tổn thương cơ thể trong Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do tai nạn lao động của Pháp gồm 14 chương sắp xếp tương tự như trong Bảng tỷ lệ của Úc, Hoa Kỳ, nhưng trong tiêu chuẩn Pháp [10][11] tổn thương Răng - Hàm - Mặt được tách thành một chương riêng và tổn thương chi trên, chi dưới được gộp chung vào một chương. So sánh các Bảng tỷ lệ của Pháp được xây dựng từ những năm đầu của thế kỷ XX cho đến nay, thấy rõ sự chuyển hướng trong cách phân loại tổn thương từ phân loại theo tổn thương giải phẫu đơn thuần đến phân loại theo tổn thương giải phẫu - chức năng. Phân chia tổn thương cơ thể trong Bảng tỷ lệ giám định do bệnh nghề nghiệp của Pháp gồm 14 chương. Trong mỗi một chương của Bảng tỷ lệ, tổn thương cơ quan, bộ phận cơ thể được chia thành nhiều nhóm, mỗi nhóm lại phân chia thành các mức độ khác nhau. Sự phân chia nhóm tổn thương, mức độ tổn thương giữa các Bảng tỷ lệ có thể giống nhau, hoặc có thể không giống nhau hoàn toàn về cách thức phân chia cũng như mức độ tổn thương. Nhưng xét về tổng thể nội dung loại tổn thương không thấy sự quá khác biệt giữa các Bảng tỷ lệ của các quốc gia. Một số chương trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ, Úc, Pháp, Singapore, Thái Lan có cách thức phân nhóm cơ bản giống nhau, ví dụ như tổn thương hệ Thần kinh với các di chứng chức năng như liệt, rối loạn ngôn ngữ, hội chứng ngoại tháp do tổn thương não, tuỷ, tổn thương rễ, dây thần kinh (sắp xếp chi tiết theo theo từng rễ, đám rối, từng dây), động kinh... , tổn thương chi thể (tay, chân) với phân nhóm tổn thương vận động (xương, khớp...) và mất chi (chân tay giả), chương tổn thương Mắt với mức độ giảm thị lực và thị trường. Một số chương khác nhau trong hình thức phân nhóm và mức độ tổn thương. Ví dụ: Tổn thương Tai - Mũi - Họng và tổ chức liên quan trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ không đề cập riêng đến tổn thương mất vành tai và tổn thương răng, nhưng Bảng tỷ lệ của Úc lại đề cập tổn thương này trong mục riêng. Di chứng tâm thần do tổn thương não trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ và Pháp phân loại tổn thương khác nhau. Sự khác biệt về phân nhóm và mức độ tổn thương có thể một phần do sự khác biệt về trình độ phát triển y học, đặc thù công tác khám giám định y khoa của mỗi quốc gia và mục đích sử dụng của Bảng tỷ lệ. Trong các Bảng tỷ lệ, căn cứ phân chia mức độ tổn thương theo định tính (mức độ nặng, vừa, nhẹ) hoặc định lượng (tầm vận động của khớp, thị lực, nghe kém), hoàn toàn dựa trên triệu chứng lâm sàng (mức độ liệt, rối loạn lo âu...), hoặc dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng (tổn thương hệ nội tiết, tổn thương tim mạch...) tùy thuộc phần lớn vào trình độ khoa học kỹ thuật y học của mỗi quốc gia. Phân chia mức độ tổn thương trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ được thay đổi theo từng thời kỳ. Ví dụ đánh giá tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh lý tâm thần và rối loạn hành vi năm 2005 (phiên bản 5) [4] theo định tính với lý do chưa có nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh tâm thần và rối loạn hành vi. Nhưng đến năm 2008 (phiên bản 6) [5] bệnh lý rối loạn tâm thần và hành vi đã được phân loại mức độ theo định lượng (đánh giá bàng số điểm) với các chỉ tiêu rõ ràng, cụ thể. Bảng tỷ lệ của Việt Nam hiện nay đã áp dụng nguyên tắc phân loại bệnh lý rối loạn tâm thần và hành vi của tiêu chuẩn Hoa Kỳ, phiên bản 6, mặc dù chưa hoàn toàn đáp ứng đầy đủ tiêu chí trong Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ do một số hạn chế trong khả năng áp dụng. * Về tỷ lệ tổn thương cơ thể Việc định lượng tỷ lệ tổn thương cơ thể là vấn đề hết sức quan trọng trong Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể. Cơ thể hoàn chỉnh về giải phẫu, chức năng được đánh giá là 100%. Tại Mỹ, xây dựng các mức tỷ lệ tổn thương (chính là phân mức độ tổn thương) căn cứ trên các nghiên cứu khoa học về tổn thương chức năng ảnh hưởng đến các hoạt động sống, hoạt động lao động, hoạt động xã hội, chất lượng cuộc sống do các tổn thương gây nên. Cho đến năm 2005 (phiên bản lần thứ 5) Bảng tỷ lệ của Mỹ [4] cũng chưa có mức độ tổn thương tâm thần, tuy nhiên, trong Bảng tỷ lệ năm 2008 (phiên bản lần thứ 6) của Mỹ [5] đã phân chia mức độ tổn thương với tỷ lệ của bệnh lý rối loạn tâm thần và hành vi được tính trên cơ sở cho điểm mỗi triệu chứng rối loạn tâm thần. Tỷ lệ tổn thương cơ thể giữa các Bảng tỷ lệ cũng được điều chỉnh phù hợp với từng quốc gia ngay cả khi một số Bảng tỷ lệ được xây dựng trên cùng một tài liệu gốc. Ví dụ: tỉ lệ tổn thương mạch vành theo Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ và Thái Lan [12] (Bảng tỷ lệ Thái Lan được xây dựng trên cơ sở Bảng tỷ lệ cuả Hoa Kỳ) dao động từ 0 đến 100%. Hoa Kỳ chia thành bốn mức chênh lệch từ 9 đến 50% ở mỗi mức độ, Thái Lan chia thành sáu mức độ chênh lệch từ 10 đến 49% ở mỗi mức với tiêu chí xếp loại bao gồm các dấu hiệu của cơn đau thắt ngực, cận lâm sàng (điện tim, chụp mạch vành...), Bảng tỷ lệ Hoa Kỳ căn cứ vào kết quả điều trị thuốc và can thiệp các mức độ (thuốc giãn vành, đặt giá đỡ (Stent) , phẫu thuật đặt cầu nối...). Theo Bảng tỷ lệ hiện hành của Việt Nam, tỷ lệ tổn thương cơ thể không chỉ rõ tổn thương động mạch vành mà được ẩn dưới tổn thương đau thắt ngực và Bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhỗi máu cơ tim. Tổn thương loại này được phân loại theo mức độ đau thắt ngực và hậu quả của nhồi máu cơ tim không yêu cầu chụp mạch vành, với tỷ lệ từ 31% (chứng đau thắt ngực cơn thưa, nhẹ ) đến 85% (tiền sử nhồi máu cơ tim có suy tim) ... Tỷ lệ đánh giá tổn thương cơ thể của Hoa Kỳ có thể lên tới 100% cũng được áp dụng tại Bảng tỷ lệ hiện hành của Việt Nam trong tổn thương “sống thực vật”. Một số tổn thương không được phân chia thành các mức độ, do vậy tỷ lệ dao động trong một khoảng rộng, ví dụ: tổn thương Liệt tứ chi có tỷ lệ từ 45% đến 75%, Hội chứng Brown-Séquard từ 15% đến 50% (Bảng tỷ lệ của Pháp). Một số mức độ tổn thương có biên độ dao động lớn như tổn thương Tim mức độ 4 tỷ lệ dao động từ 50% đến 100% (Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ), trạng thái tâm thần sau chấn thương mức độ 4 tỷ lệ dao động từ 50% - 70%. Bảng tỷ lệ của Hoa Kỳ (Phiên bản lần thứ 5, năm 2005) và Úc [6] chia di chứng tổn thương tâm thần (tình trạng tinh thần - mental status) thành 5 mức độ với tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 6 đến 70%, lượng giá trên cơ sở ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày. Bảng tỷ lệ của Thái Lan cũng xác định tỷ lệ cho mỗi loại tổn thương tâm thần tren cơ sở Bảng tỷ lệ của của Mỹ. Di chứng Tâm thần trong Bảng tỷ lệ của Pháp cũng xác định một số mức tỷ lệ cho các rối loạn tâm thần và hành vi. Trong Bảng tỷ lệ của Việt Nam: Khoảng giao động tỷ lệ giữa các mức độ tổn thương trong một loại tổn thương có thể dao động từ 1 đến 20 đơn vị, khoảng dao động tỷ lệ trong cùng một mức độ tổn thương dao động 5 đơn vị. Khoảng dao đọng tỷ lệ là điểm khác biệt so với các Bảng tỷ lệ của các nước khác và mang tính đặc thù của Việt Nam. Sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương của cùng một loại tổn thương giữa các Bảng tỷ lệ của mỗi quốc gia có thể một phần phụ thuộc vào trình độ phát triển y học của mỗi nước (khả năng y học giúp hỗ trợ, thay thế thiếu hụt giải phẫu, chức năng cơ quan, bộ phận) và yếu tố kinh tế - xã hội. Trong bối cảnh phát triển kinh tế, xã hội, văn hóa của Việt Nam và sự hội nhập của các nước trong khu vực cũng như trên thế giới, Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể áp dụng trong giám định y khoa của Việt Nam cần xây dựng trên quan điểm tiếp thu, áp dụng Bảng tỷ lệ được áp dụng rộng rãi trong nhiều quốc gia và điều chỉnh lại để phù hợp với điều kiện Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Bộ Y tế - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội (2013), Thông tư liên Bộ số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thểdo thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp. 2. Philipine, 1987, Luật đền bù tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp 3. Singapore, Luật bồi thường cho người lao động. Tiếng Anh 4. American Medical Association (2005), Guides to the evaluation of permanent impairment, Fìfth edition. AMA Press. 5. American Medical Association (2008), Guides to the evaluation of permanent impairment, Fìfth edition. AMA Press. 6. Autralia (2007), Motor accidents Authority, ,Guidelines for the assessement of the degree of permanent impairment. 7. Canada, 1996, Crime injury compensation act. 8. Canada, Prince, 2006, permanent impairment assessment guide 9. World Health Organization (WHO), International Classification Function- ICF Tiếng Pháp 10. Alain Harley, 2000, Accidents du travail et maladies professionnelles, Masson. 11. Le ministre de l’économie, des finances et de l’industries, Le ministre délégué au budget et à la réforme budgétaire, 2003. Barème d’évaluation des taux d’incapacite des victimes d’accidents medicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales, Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Tiếng Thái Lan 12. (Bộ Lao động và Phúc lợi xã hội Thái Lan, cơ quan bảo hiểm xã hội (2001), Hướng dẫn đánh giá mất khả năng lao động về thể chất và tâm thần tập 2).