- ĐẶT VẤN ĐỀ
- Tỷ lệ đau cột sống thắt lưng và TVĐĐ tương đối cao trong các thồng kê:
- Điều tra cộng đồng trên phạm vi toàn quốc của Hội Chống đau Hà Nội 2015 cho thấy bệnh lý cột sống thắt lưhg chiếm 30,71%.
- Điều tra mặt bệnh 10 năm tại khoa Thần kinh BVQY 103, Nguyễn Văn Chương và CS cho thấy 30,96% bệnh nhân nội trú tại khoa bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và các bệnh lý cột sống thắt lưng khác.
- nNguyễn Thị Thanh Thủy đã điều tra 1.000 người trưởng thành trong cộng đồng tại TP Hồ Chí Minh, kết quả cho thấy có tới 30,18% tổng số người tham gia điều tra có bệnh lý cột sống thắt lưng.
- Tại 1 phòng khám nội chung BVĐK 18A Hà Đông tỷ lệ đau cột sống thắt lưng và TVĐĐ chiếm tới 38,43%.
- Thống kê năm 2015 của tác giả bài viết này trên 2.316 BN tại BVĐK 16A Hà Đông có 42,25% BN đau CSTL và TVĐĐ CSTL trong số BN tới khám vì đau (Nguyễn Văn Chương 2025).
- TIÊM NMC CSTL VÀ CÁC VẤN ĐỀ ĐỐI MẶT
- Nguyên lý:
- Tiêm ngoài màng cứng (TNMC) cột sống (CS) thắt lưng (TL) là thủ thuật lâm sàng cao, nhằm đưa thuốc vào khoang ngoài màng cứng vùng CSTL để nghiên cứu, chẩn đoán và điều trị bệnh.
- Bác sĩ thực hiện thủ thuật phải là người đã được đào tạo (quản lý đau và có giấy chứng nhận đào tạo thực hành cho thủ thuật tương ứng).
- Thủ thuật phải được thực hiện tại buồng thủ thuật với chế độ vô khuẩn nghiêm ngặt.
- Chỉ thực hiện khi đã cân nhắc kỹ giữa lợi ích với nguy cơ (giải thích rõ ràng và trả lời đầy đủ mọi vướng mắc cho bệnh nhân và được bệnh nhân tự nguyện đồng ý sử dụng liệu pháp).
- Tuân thủ các chế độ bệnh viện và các quy định về thủ thuật lâm sàng.
- Coi an toàn là hàng đầu (nắm chắc tình trạng bệnh nhân trước trong và sau thủ thuật, chủ động xử trí tích cực và kịp thời các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau thủ thuật).
- Đưa thuốc, hoạt chất vào khoang giải phẫu NMC.
- Thuốc, hoạt chất sẽ bao quanh, tác động trực tiếp, tập trung vào rễ thần kinh tủy sống TL ở đoạn ngoài màng cứng, trong ống sống, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.
- Thuốc dùng là các thuốc điều trị tại chỗ.
- Là kỹ thuật cao nên đòi hỏi có dụng cụ chuyên dùng và không gian, môi trường đảm bảo vô khuẩn.
- Thủ thuật viên phải là người đã được đào tạo về kỹ thuật TNMC CSTL và có giấy chứng nhận phù hợp.
- Chỉ định
- Các bệnh lý đám rối thần kinh thắt lưng - cùng
- Chấn thương cột sống thắt lưng
- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
- Bệnh lý cột sống (thoái hóa, hẹp ống sống)
- Vô cảm trong phẫu thuật vùng thắt lưng, chi dưới
- Chống chỉ định:
- Mẫn cảm với các thuốc sử dụng trong thủ thuật.
- Nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ tiêm.
- Bệnh lý ác tính tại chỗ.
- Bệnh tim nặng.
- Xuất huyết, đái tháo đường khó kiểm soát.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia thủ thuật...
- Quy trình và các khó khăn
- Chọn kim: Kim chuyên dụng tiêm NMC là kim Tuohy với bộ Perifix, tuy nhiên vì nhiều lý do nên không phải lúc nào cũng dùng kim này mà thường dung kim Quinck.
- Tư thế BN phải chuẩn (tư thế nằm co như con tôm) mặt phẳng lưng BN vuông góc với mặt phẳng giường thủ thuật.
- Xác định vị trí tiêm:
Thường tiêm qua đường liên gai (liên lá sống) ở mức L4L5, cách xác định tốt nhất là tìm giao điểm giữa đoạn thẳng nối đỉnh 2 xương cánh chậu và trục cột sống thắt lưng, tránh vị trí trượt đốt sống. Tránh các vết sẹo vì tại vị trí đó da sẽ dày và sơ cứng khó chọc kim.
- Gây tê: là bước vô cảm nên tiến hành vì BN khi đã được gây tê điểm chọc kim sẽ đỡ thấy đau trong khi làm thủ thuật từ đó hợp tốt hơn với bác sĩ. Khi gây tê đồng thời cũng là lúc kết hợp xác định hướng chọc kim sau đó.
- Chọc và tiến kim: trục kim phải nằm trên mặt phằng vuông góc với mặt phẳng thắt lưng của BN, hướng lkim chếch lên phía đầu BN (song song với trục gai sau đốt sống thắt lưng).
- Bơm thuốc từ từ không nên bơm nhanh, BN sẽ giật mình làm chệch vị trí mũi kim.
- Diễn biến sau tiêm: giải thích cho BN an tâm, ngay sau khi tiêm có thể sẽ thấy tê, thậm chí liệt 2 chân một thời gian ngắn là bình thường, có thể thấy cảm giác tức nhẹ sau gáy do lượng khí bơm vào ngoài màng cứng trong khi làm test mất sức cản. cũng như cảm giác hơi chuếnh choáng do tác dụng của thuốc tê tại chỗ (khi tiêm lần đầu) hoặc do tư thế gấp đầu vào ngực khi tiêm; nhất là khi tiêm vào giờ trưa hoặc chiều muộn, khi BN đói bụng hoặc mệt mỏi sáu khi chờ đợi. Hôm sau có thể xuất hiện đau bùng phát cũng là bình thường, sau đó sẽ nhanh chóng qua đi và thấy đợ bệnh.
- Phòng tránh và xử trí tai biến, biến chứng:
Dự phòng tốt và nắm chắc quy trình, thành thạo cách xử trí các tai biến, biến chứng sau:
Ngộ độc thuốc tê toàn thân; Đau đầu; Chọc thủng màng cứng; Áp xe vị trí tiêm; Chảy máu vị trí tiêm gây ổ máu tụ; Chạm kim vào rễ thần kinh.
- VAI TRÒ CỦA CORTICOID TRONG TIÊM NMC CSTL
- Cơ chế tác dụng của tiêm NMC corticoid:
- Tiêm steroid ngoài màng cứng (TNMC) là nền tảng điều trị đau rễ thần kinh và là thủ thuật kiểm soát đau phổ biến nhất ở Hoa Kỳ.
- TNMC giảm đau, phục hồi chức năng, giảm nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác và tránh phẫu thuật, giảm đau trong vài năm khi tiêm lặp lại.
- Chống viêm; ức chế miễn dịch.
- Ức chế sự phóng điện, làm giảm dẫn truyền của các sợi không có myelin.
- Thường được tiêm đồng thời với thuốc gây tê cục bộ, ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh ở các sợi C và có thể tăng cường lưu lượng máu đến rễ thần kinh.
- Tiêm ngoài màng cứng có tác dụng một phần do rửa sạch khoang ngoài màng cứng hoặc có thể làm tan các chất dính ngoài màng cứng và rễ thần kinh.
- Lợi ích của tiêm NMC corticoid:
- TNMC ưu thê chỉ định điều trị đau rễ thần kinh thắt lưng do TVĐĐ và hẹp lỗ liên đốt.
- Các nghiên cứu và quan sát thực tế thấy cho phép tiêm nhiều lần
- Tới 63% bệnh nhân TV giảm đau ít nhất 50% kéo dài > 1 tháng và 59% >1 năm.
- TNMC kiểm soát cơn đau ngắn hạn tốt hơn và cũng có xu hướng vượt trội về kết quả lâu dài (4 đến 6 tháng).
- Đối với TNMC qua đường liên mỏm gai, có rất ít bằng chứng ủng hộ ưu thế về tính an toàn của steroid không dạng hạt; tuy nhiên sử dụng steroid dạng hạt và chất bảo quản của chúng đã được công nhận là nguyên nhân gây viêm màng nhện sau khi vô tình chọc thủng màng cứng.
- Nguyên nhân biến chứng:
- Tiso 2004: Tắc mạch hệ TKTƯ do TNMC CSC corticoid dạng hạt qua lỗ liên đốt!
Tiêm steroid ngoài màng cứng qua lỗ liên đốt CS cổ gây biến chứng được cho là do tắc mạch cung cấp máu cho tủy sống và não bởi steroid dạng hạt. Đường tiêm qua lỗ liên đốt có nguy cơ tổn thương hệ thần kinh trung ương cao hơn đường tiêm qua liên lá sống.
- Epstein 2013: Nhiều bác sĩ không phải chuyên ngành Thần kinh cũng thực hiện thủ thuật nên chưa loại trừ BN được tiêm NMC vào giai đoạn đầu của một bệnh lý thần kinh trung ương tiềm ẩn mà không được khám xét kỹ để phát hiện.
- CDC Hoa Kỳ 2013: Viêm hệ TKTW do nhiễm nấm có trong corticoid!
Năm 2000, CDC đã điều tra các báo cáo về bệnh viêm màng não do một loại nấm hiếm gặp gây ra ở những bệnh nhân đã dụng TNMC bằng coticoid. 10 năm sau, có một đợt bùng phát viêm màng não đa cấp khác xảy ra, cũng liên quan đến những bệnh nhân sử dụng ESI để điều trị đau cột sống. Hàng trăm trường hợp viêm màng não do chế phẩm methylprednisolone axetat bị nhiễm nấm Exophiala dermatitidis và Exserohilum rostratum.
- Việc sử dụng steroid dạng hạt và chất bảo quản của chúng đã được công nhận là 1 trong những nguyên nhân gây viêm màng nhện sau khi vô tình chọc thủng màng cứng
- Zhang và CS.2017; Smith và cộng sự 2017: Ổ máu tụ, áp xe ngoài màng cứng.
- Cùng khoảng thời gian đó (2013), Pfizer yêu cầu FDA cấm sử dụng thuốc tiêm Depo-Medrol (methylprednisolone acetate) gần tủy sống, Pfizer đã viết rằng Depo-Medrol “không được dùng qua đường nội tủy mạc, ngoài màng cứng, tiêm tĩnh mạch hoặc bất kỳ đường nào không xác định khác”.
- Khuyến cáo của MPW (14 Hiệp hội nghề nghiệp y Hoa Kỳ):
- Tiêm ESI liên lá sống cổ (IL) có liên quan đến nguy cơ hiếm gặp (tổn thương thần kinh nghiêm trọng).
- Tiêm ESI qua lỗ liên hợp (TF) sử dụng steroid dạng hạt có liên quan đến nguy cơ hiếm gặp (biến chứng thần kinh mạch máu nghiêm trọng).
- Các mũi tiêm steroid ngoài màng cứng liên lá đốt sống cổ (IL) nên được thực hiện dưới hướng dẫn của hình ảnh, với góc nhìn AP, nhìn nghiêng hoặc nhìn chéo phù hợp, và thử một liều thuốc cản quang.
- Tiêm ESI qua lỗ liên hợp cổ nên được thực hiện bằng cách tiêm thuốc cản quang dưới màn huỳnh quang thời gian thực và/hoặc DSA, ở mặt phẳng trán, trước khi tiêm bất kỳ chất nào có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
- Khuyến cáo tiêm steroid ngoài màng cứng liên lá đốt sống cổ ở vị trí C7-T1, nhưng tốt nhất không nên tiêm cao hơn vị trí C6-C7.
- Không được tiêm steroid ngoài màng cứng gian đốt sống cổ ở bất kỳ mức độ phân đoạn nào, nếu không xem xét, trước khi thực hiện thủ thuật, các nghiên cứu hình ảnh trước đó cho thấy có đủ không gian ngoài màng cứng để đặt kim ở mức mục tiêu.
- Không nên sử dụng steroid dạng hạt trong tiêm TF cổ.
- Các ESI IL thắt lưng nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn của hình ảnh, với chế độ xem AP, chế độ xem chéo bên hoặc chế độ xem chéo đối diện phù hợp và liều thử nghiệm thuốc cản quang.
- ESI TF thắt lưng nên được thực hiện bằng cách tiêm thuốc cản quang dưới màn huỳnh quang thời gian thực và/hoặc DSA, ở mặt phẳng chính diện, trước khi tiêm bất kỳ chất nào có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
- Nên sử dụng steroid không dạng hạt (ví dụ: dexamethasone) cho lần tiêm đầu tiên trong tiêm ngoài màng cứng xuyên lỗ liên hợp thắt lưng.
- Có những trường hợp có thể sử dụng steroid dạng hạt trong quá trình thực hiện ESI TF vùng thắt lưng.
- Khuyến cáo sử dụng ống nối dài cho tất cả các ESI TF.
- Phải đeo khẩu trang và găng tay vô trùng trong quá trình thực hiện.
- Quyết định cuối cùng về phương pháp hoặc kỹ thuật (IL so với TF ESI) nên được bác sĩ điều trị đưa ra bằng cách cân bằng giữa rủi ro và lợi ích tiềm ẩn của từng kỹ thuật cho từng bệnh nhân.
- Có thể thực hiện ESI IL vùng cổ và thắt lưng mà không cần thuốc cản quang ở những bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng thuốc cản quang đã được ghi nhận (ví dụ: tiền sử dị ứng thuốc cản quang hoặc phản ứng phản vệ đáng kể).
- Có thể thực hiện ESI TF mà không cần thuốc cản quang ở những bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng thuốc cản quang đã được ghi nhận, nhưng trong những trường hợp này, steroid dạng hạt bị chống chỉ định và chỉ nên sử dụng steroid không chứa chất bảo quản, không chứa hạt.
- Không khuyến cáo gây mê từ trung bình đến nặng khi tiêm steroid ngoài màng cứng, nhưng nếu sử dụng gây mê nhẹ, bệnh nhân vẫn có thể truyền đạt được cảm giác đau hoặc các cảm giác hoặc biến cố bất lợi khác.
ESI = tiêm steroid ngoài màng cứng; AP = trước sau; DSA = chụp mạch xóa nền kỹ thuật số
- Ý kiến của FDA:
+ FDA đã triệu tập một cuộc họp Ủy ban Cố vấn vào tháng 11 năm 2014 để thảo luận về tính an toàn và hiệu quả của ESI.
+ Sau cuộc họp, FDA đã từ chối thực hiện chống chỉ định hạn chế tiêm corticosteroid vào khoang ngoài màng cứng. FDA cũng chọn không sửa đổi ngôn ngữ của cảnh báo để giới hạn nó ở các phương pháp tiêm cụ thể (interlaminar, caudal, transforamen), cũng như các vị tiêm ở cột sống và việc sử dụng dung dịch hoặc hỗn dịch vì họ kết luận rằng mỗi cách tiếp cận, vị trí và công thức đều có liên quan đến một số nguy cơ tổn thương thần kinh.
+ TNMC bằng corticoid thường được sử dụng để điều trị bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng.
+ Được khuyến cáo trong một số hướng dẫn và bởi nhiều hiệp hội Chống đau trên thế giới.
+ FDA không phê duyệt chống chỉ định; chưa phê duyệt bất kỳ loại corticosteroid nào để tiêm và yêu cầu cảnh báo trên tất cả các nhãn của thuốc. các sản phẩm corticosteroid dạng tiêm.
KẾT LUẬN:
- Tiêm NMC CSTL với corticoid là thủ thuật thuộc loại kỹ thuật cao được sử dụng phổ biến nhất để điều trị trong lâm sàng.
- Có hiệu quả cao và có vai trò không thể thiếu trong điều trị các bệnh lý rễ TK thắt lưng, cùng.
- Điều kiện thực hiện thủ thuật nghiêm ngặt: Môi trường vô khuẩn, thực hiện tại cơ sở chuyên khoa. Thủ thuật viên phải được đào tạo sâu về kỹ thuật và có chứng nhận đào tạo phù hợp về kỹ thuật.
- Có quy trình và dụng cụ phòng điều trị các tai biến, biến chứng.
- Mặc dù chưa được FDA chấp thuận cho tiêm ngoài màng cứng, nhưng được nhiều Hội chuyên ngành trên thế giới khuyến cáo chỉ định trong điều trị bệnh rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng.
- Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng thấp với nhiều nguyên nhân khác nhau. Tác dụng phụ toàn thân như sử dụng theo các đường khác.
- Các biến chứng thần kinh tạm thời và vĩnh viễn rất hiếm và thường liên quan đến việc sử dụng corticosteroid dạng hạt qua đường qua lỗ liên đốt..
