Lê Đức Hinh Hội Thần kinh học Việt Nam TÓM TẮT Tai biến mạch não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim – mạch và ung thư. Ở nước ta đã có hơn 20 Trung tâm Đột quỵ não/ Đơn vị Đột quỵ não cùng với các cơ sở chuyên khoa chăm sóc bệnh nhân. Nhưng còn rất nhiều địa phương cần được sự hỗ trợ chuyên môn của các tuyến trên theo một quy trình thống nhất. Do đó Bộ Y tế phối hợp với Hội Kinh tế Y tế Việt Nam và Viện NICE Vương quốc Anh đã thành lập một Ủy ban xây dựng tiêu chuẩn chất lượng điều trị đột quỵ não, Ủy ban gồm một số chuyên gia thuộc các ngành liên quan và đại diện Viện NICE. Ngày 16 tháng 7 năm 2014, Tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ não thí điểm trong các bệnh viện ở Việt Nam đã được Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh công bố. Đây là các khuyến cáo nhằm cung ứng cho các bệnh nhân mắc đột quỵ não được nhân viên y tế chăm sóc trong quá trình chẩn đoán và xử trí ban đầu, chăm sóc trong giai đoạn cấp, phục hồi chức năng và xử trí lâu dài.
  1. NHU CẦU XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG
Các thống kê cho thấy bệnh thần kinh đứng hàng thứ bẩy trong mười nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất trong thời gian gần đây. Tuy nhiên tai biến mạch não lại là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim – mạch và ung thư, gây tàn tật hàng đầu trong các bệnh thần kinh. Tai biến mạch não với những cơn đột qụy não trên lâm sàng khá phổ biến trên thế giới với tần suất 0,2% trong nhân dân, phần lớn gặp ở người cao tuổi. Theo Tổ chức Đột quỵ não Thế giới (World Stroke Organization/ WSO), mỗi năm có khoảng 16 triệu trường hợp đột quỵ não và 6 triệu trường hợp tử vong. Trên 80% trường hợp xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Có thể nói tai biến mạch não là một trong số các bệnh không lây truyền quan trọng trong thế kỷ này. Ở Việt Nam trong hơn ba mươi năm qua bệnh lý mạch máu – thần kinh đã và đang thu hút sự quan tâm của Thần kinh học và các chuyên khoa liên quan. Hiện đã có hơn 20 Trung tâm Đột qụy não/ Trung tâm bệnh lý mạch máu não/ Đơn vị Đột qụy não cùng với các cơ sở chuyên khoa Hồi sức Cấp cứu, Điều trị tích cực, Thần kinh, Tim mạch trong cả nước đang ngày đêm chăm sóc bệnh nhân. Tuy nhiên, trong điều kiện phát triển hiện nay của ngành y tế, còn rất nhiều địa phương cần được sự hỗ trợ chuyên môn của các tuyến trên. Hơn nữa đột qụy não phần lớn là các trường hợp nặng cần được phát hiện sớm, chẩn đoán phù hợp và xử trí kịp thời nhằm bảo vệ bệnh nhân và hạn chế ở mức thấp nhất mọi biến chứng có thể xảy ra. Do đó các họat động tiếp nhận, chẩn đoán và chăm sóc bệnh nhân cần theo một quy trình thống nhất ở mọi tuyến điều trị. II. TỔ CHỨC XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG Trước nhu cầu nêu trên, Bộ Y tế phối hợp với Hội khoa học Kinh tế Y tế Việt Nam và Viện Y tế Quốc gia và Ưu việt Lâm sàng Vương quốc Anh (National Institute for Health and Clinical Excellence/ NICE) đã tổ chức Hội thảo Xây dựng Tiêu chuẩn Chất lượng điều trị đột quỵ não. Bộ Y tế đã thành lập một Ủy ban xây dựng chất lượng tiêu chuẩn gồm Đại diện Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh, một số chuyên gia thuộc các ngành Thần kinh, Hồi sức Cấp cứu, Tim – mạch, Lão khoa, Phẫu thuật Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh, Dược khoa và Đại diện Viện Khoa học Kinh tế Y tế Việt Nam. Trong số các cán bộ khoa học nói trên có các lãnh đạo một số Sở Y tế, Bệnh viện tỉnh, Trường Đại học Y, Hội phòng và chống tai biến mạch máu não Việt Nam và Hội Thần kinh học Việt Nam. Về phía Viện NICE, có Giáo sư Anthony Rudd, Chủ tịch Nhóm chuyên gia về Tiêu chuẩn chất lượng, Giám đốc Chương trình đột qụy não; Tiến sĩ Francoise Cluzeau, Phó Giám đốc Viện Quốc tế NICE và hai chuyên viên. Ngoài ra còn có một số quan sát viên Thái Lan cùng tham dự. Hội thảo được tổ chức tại Hà Nội thành ba đợt: 13-14/11/2013,20-21/3/2014 và 16-17/7/2014 với sự tài trợ của Rockefeller Foundation. Chủ trì Hội thảo có các Giáo sư Lê Quang Cường, Thứ trưởng Bộ Y tế; Giáo sư Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục quản lý Khám, Chữa bệnh; Giáo sư Lê Đức Hinh, Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam; Giáo sư Lê Văn Thành, Chủ tịch Hội phòng và chống Tai biến mạch não Việt Nam; Giáo sư Nguyễn Văn Thông, Chuyên viên đầu ngành Thần kinh Quân đội; và Giáo sư Anthony Rudd, Đại diện Viện NICE. Trong quá trình làm việc, Hội thảo đã được nghe các báo cáo, thuyết trình đề cập đến tình hình đột qụy não ở thế giới và Việt Nam, nhu cầu xây dựng tiêu chuẩn chất lượng, và đề xuất các tiêu chuẩn chất lượng xử trí đột qụy não trong bệnh viện. Các thành viên đã tham gia thảo luận sôi nổi và sau cùng đã nhất trí đề xuất các tiêu chuẩn đệ trình lên Bộ để xin phê duyệt. Sáng ngày 16 tháng 7 năm 2014, “Tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột qụy não thí điểm trong các bệnh viện ở Việt Nam” đã được Giáo sư Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh thay mặt Bộ Y tế công bố trước sự chứng kiến của các đại diện Viện NICE, Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam, Ngân hàng Thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc. III. TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG XỬ TRÍ ĐỘT QỤY NÃO Ở VIỆT NAM Dưới đây là tóm tắt các khuyến cáo về chất lượng xử trí đột qụy não trên lâm sàng nhằm cung ứng cho các bệnh nhân trưởng thành mắc đột qụy não được nhân viên y tế chăm sóc trong quá trình chẩn đoán và xử trí ban đầu, chăm sóc trong giai đoạn cấp, phục hồi chức năng và xử trí lâu dài. 1. Tiêu chuẩn lâm sàng - Tiêu chuẩn 1: Người mắc đột qụy não và người có cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua được chăm sóc y tế do các nhân viên y tế đã được huấn luyện về xử trí đột qụy não. - Tiêu chuẩn 2: Người bệnh nghi mắc đột qụy não được chụp cắt lớp vi tính sọ não trong vòng 1 giờ sau khi tới bệnh viện nếu tình trạng cần phải chỉ định chụp ngay, hoặc trong vòng 24 giờ nếu không cần phải chỉ định chụp ngay. - Tiêu chuẩn 3: Người có con thiếu máu não cục bộ thoáng qua với triệu chứng điển hình được coi là cấp cứu y khoa, được bác sĩ chuyên khoa về các bệnh thần kinh – mạch máu chẩn đoán và điều trị trong vòng 24 giờ, được điều trị ngay bằng aspirin. - Tiêu chuẩn 4: Người bệnh nghi mắc đột qụy não được đánh giá tình trạng và xử trí tại Đơn vị đột quỵ não do một bác sĩ chuyên khoa đột quỵ não và nhân viên y tế khác đã được huấn luyện phù hợp trong vòng 24 giờ sau nhập viện và do tất cả đội ngũ nhân viên phục hồi chức năng đa chuyên khoa trong vòng 72 giờ với kế hoạch chăm sóc đa chuyên khoa theo mục tiêu trong vòng 5 ngày cụ thể hóa bằng văn bản. - Tiêu chuẩn 5: Người bệnh mắc đột qụy não được điều trị với sự tôn trọng nhân phẩm và sự riêng tư bao gồm bảo đảm vệ sinh, chăm sóc chu đáo để dự phòng và xử trí loét do tỳ đè. - Tiêu chuẩn 6: Người bệnh nghi mắc đột qụy não khi tới bệnh viện nơi có phương tiện để điều trị tiêu huyết khối được chuyển thẳng ngay vào Đơn vị đột quỵ não chuyên khoa, được đánh giá và được điều trị tiêu huyết khối trong vòng 4,3 giờ sau khởi phát đột quỵ não nếu có chỉ định. - Tiêu chuẩn 7: Người bệnh mắc đột qụy não cấp được vận động sớm và giúp đỡ ngồi dậy ngay khi họ tỉnh, trừ trường hợp tình trạng bệnh lý không ổn định, được hỗ trợ để đứng dậy, đi lại càng sớm càng tốt. - Tiêu chuẩn 8: Người bệnh mắc đột qụy não được chuyên gia đánh giá chức năng nuốt trong vòng 4 giờ sau khi nhập viện, trước khi chỉ định cho ăn qua đường miệng, truyền dịch, hoặc dùng thuốc và có kế hoạch cung cấp đủ dinh dưỡng . - Tiêu chuẩn 9: Người có nguy cơ mắc đột qụy não cao gồm những người có tiền sử đột qụy não được đánh giá và cung cấp thông tin về các yếu tố nguy cơ do nếp sống (ít vận động, hút thuốc lá, chế độ ăn, thừa cân nặng và lạm dụng rượu bia); những người này và thân nhân của họ cần được cung cấp thông tin, tư vấn và hỗ trợ thay đổi thói quen sinh hoạt và các yếu tố nguy cơ. - Tiểu chuẩn 10: Người bệnh sau đột qụy não được kê thuốc phù hợp để giảm nguy cơ đột qụy não sau này. 2. Tiêu chuẩn dịch vụ - Tiêu chuẩn 11: Hỗ trợ chuyên môn từ xa (telemedicine) tại một Đơn vị đột qụy não nơi không có chuyên gia về đột quỵ não phải có: một đường kết nối hình ảnh giúp chuyên gia về đột qụy não quan sát được việc khám lâm sàng, thảo luận trường hợp bệnh với bác sĩ khám tại chỗ, nhìn thấy và nói chuyện với người bệnh và trực tiếp hướng dẫn họ; một đường kết nối giúp chuyên gia đột quỵ não đánh giá các kết quả hình ảnh sọ não từ xa. - Tiêu chuẩn 12: Các bệnh viện trung ương với cơ sở đào tạo chuyên gia về điều trị đột qụy não chỉ đạo chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện tỉnh và tổ chức giao ban thường xuyên; các bệnh viện tỉnh chỉ đạo chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện khác trong tỉnh và tổ chức các buổi trao đổi chuyên môn định kỳ. - Tiêu chuẩn 13: Cán bộ chăm sóc cấp cứu có khả năng đánh giá đột quỵ não và cơn thiếu máu não thoáng qua bằng công cụ được kiểm chứng và biết xử trí những trường hợp cấp cứu này. - Tiêu chuẩn 14: Người dân có thể nhận biết được các dấu hiệu chính của đột qụy não và cơn thiếu máu não thoáng qua và biết xử trí sơ bộ những trường hợp cấp cứu này. - Tiêu chuẩn 15: Người bệnh mắc đột qụy não phải được theo dõi chất lượng chăm sóc tại cơ sở điều trị, cơ sở đó phải có hệ thống hỗ trợ để giải quyết các vấn đề về chất lượng chăm sóc được xác định. 3. Định nghĩa và phân loại Đối với toàn bộ các tiêu chuẩn nêu trên, văn bản chính của Bộ đã có chỉ dẫn rõ về các từ ngữ dùng mô tả các khái niệm, vai trò của các bên liên quan với tiêu chuẩn chất lượng về xử trí đột quỵ não cũng như cách thức đo lường chất lượng theo các dữ liệu thu thập tại cơ sở. Ngoài ra các Đơn vị đột quỵ não còn được phân loại theo các tiêu chí “Vàng”, “ Bạc”, “Đồng” căn cứ vào các điều kiện về tổ chức cơ sở, cán bộ chuyên môn và chương trình hoạt động. IV. KẾT LUẬN Như vậy, đây là lần đầu tiên việc chăm sóc, xử trí bệnh nhân mắc đột qụy não được đưa vào theo các Tiêu chuẩn chất lượng. Tuy có rất nhiều loại bệnh tật khác nhau nhưng trong các bệnh lý mạch máu – thần kinh, đột quỵ não được Bộ Y tế quan tâm đặc biệt nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị. Đó cũng là đường lối tạo thuận lợi cho sự phát triển ngành y tế nói chung, chuyên khoa Thần kinh học nói riêng. Hy vọng ngoài việc phổ biến các tài liệu hướng dẫn điều trị các bệnh thần kinh, chúng ta sẽ có thêm các Tiểu chuẩn chất lượng đối với các bệnh thường gặp khác trong thực hành lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Bộ Y tế. Quyết định số 86/QĐ-KCB ngày 15 tháng 7 năm 2014 của Cục Quản lý Khám Chữa bệnh.
  2. Lê Đức Hinh. Xử trí bệnh mạch não ở Việt Nam. Kỷ yếu Hội nghị khoa học thường niên lần thứ Nhất. Tổng hội Y học Việt Nam, 2012; 4-11.
  3. Lê Đức Hinh. Một số nhận xét về bệnh thần kinh ở Việt Nam. Kỷ yếu Hội nghị khoa học thường niên lần thứ Nhì. Tổng hội Y học Việt Nam, 2013; 15.
  4. Lê Văn Thính, Trần Viết Lực, Nguyễn Thị Xuyên và cs. Tình hình và thực trạng chăm sóc đột quỵ trong các Bệnh viện Đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt Nam. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 (số đặc biệt) 2010, 5: 38-42.
  5. MacDonald BK, Cockrell OC, Sander JWAS, Shorvon SD. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community – based study in the UK.Brain 2000; 123:655-676.
  6. Royal College of Physicians. National clinical guideline for stroke, 4rd ed; 2012.
SUMMARY QUALITY STANDARDS FOR MANAGEMENT OF STROKE IN VIETNAM LE DUC HINH Vietnamese Association of Neurolog Stroke is the third leading cause of mortality after cardio – vascular diseases and cancer. In our country, more than 20 Stroke Centers/Stroke Units have been taking care of stroke patients together with other specialized departments. However various areas still need the technical assistance from higher level according to unified guidelines. Therefore, the Ministry of Health in partnership with the Vietnam Health Economics Association and NICE International organized a Quality Standards Committee for hospital care of acute stroke. This Committee included some experts from relevant specialities and Representatives of NICE. The Quality Standards was promulgued by the Medical Services Administration on July 16, 2014. These Quality Standards will provide care to people with stroke by healthcare staff during the course of diagnosis and initial management, acute phase care, rehabilitation and long – term management.