Tỉ lệ mới mắc, đặc điểm lâm sàng và khả năng hồi phục của bệnh nhân hồi sức có bệnh thần kinh do mắc bệnh trầm trọng

Nguyễn Thế Luân*, Nguyễn Hữu Công** TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM) thường xảy ra trên bệnh nhân hồi sức. Bệnh ảnh hưởng đến khả năng phục hồi và làm tăng tỉ lệ tử vong nhưng vẫn chưa có phương pháp điều trị hữu hiệu. Các báo cáo trong nước về bệnh lí này còn tương đối ít. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ hồi phục và tỉ lệ mới mắc của CINM trên bệnh nhân hồi sức ≥ 10 ngày. Đối tượng và phương pháp: Mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc 133 trường hợp từ 10/2010 đến 10/2012 tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Kết quả: Tỉ lệ mới mắc của CINM khá cao 54,89%. Trong đó, thể bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng chiếm cao nhất 47,95%, kế đến là bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng 30,14%, thấp nhất là bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng 21,92%. Hầu hết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tương tự y văn và các nghiên cứu khác. Gần 1/2 trường hợp CINM tử vong trong bệnh viện (49%). Còn lại, gần 1/4 hồi phục vận động hoàn toàn hoặc một phần sau 3 tháng, hơn 1/2 chưa hồi phục hoặc nặng hơn và gần 1/4 tử vong sau ra viện. Kết luận: Tỉ lệ CINM khá cao nhưng vẫn có thể hồi phục hoàn toàn. Do đó, nên chú trọng phát hiện sớm các triệu chứng của bệnh nhằm hạn chế tỉ lệ và mức độ nặng. Từ khóa: bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng, bệnh đa dây thần kinh, bệnh cơ, bệnh trầm trọng. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness neuromyopathy, CINM) thường xảy ra trên bệnh nhân điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực. Bệnh lí này có thể làm kéo dài thời gian nằm viện, làm giảm khả năng phục hồi, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong. Hiện tại vẫn chưa có phương pháp hữu hiệu để điều trị bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng. Các biện pháp cơ bản là ngăn ngừa yếu tố nguy cơ, điều trị tích cực bệnh lí chính và phục hồi chức năng sớm. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ, làm cho việc quản lí bệnh gặp nhiều khó khăn. Vì vậy, bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng vẫn là vấn đề đang được quan tâm, nghiên cứu. Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng được mô tả đầu tiên vào năm 1984. Từ đó đến nay có nhiều báo cáo về bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng được công bố tại các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Hà lan. Tại các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam, các công trình nghiên cứu về bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng còn tương đối ít. Với những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu xác định tỉ lệ mới mắc, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ hồi phục của bệnh nhân hồi sức ≥ 10 ngày có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng. II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 10/2010 đến tháng 7/2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu như sau: 1.1. Tiêu chuẩn chọn vào Điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực ≥ 10 ngày. Tổng điểm sức cơ MRC lúc nhập vào khoa Hồi sức Tích cực ≥ 48 điểm. Tuổi > 15. 1.2. Tiêu chẩn loại ra Có bệnh thần kinh cơ trước khi điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực. Không khảo sát được đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu.Không đồng ý tham gia nghiên cứu. 1.3. Cỡ mẫu N = 133 trường hợp, áp dụng công thức ước lượng một tỉ lệ: α = 0,05, Z_0,975 = 1,96, d = 0,08, P = 33%[5]. 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1.Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc. 2.2. Phương pháp thu thập số liệu Phỏng vấn và quan sát trực tiếp.Khámtổng quát,khám thần kinh, xét nghiệmcông thức máu, đường máu, urê, creatinin, AST, ALT,ion đồ, CPK, khí máu động mạch. Khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ 2 lần. Lần thứ nhất vào ngày 1-3 để loại trừ bệnh thần kinh cơ có trước khi vào khoa, lần thứ hai vào ngày 10-15 để xác định có hay không có bệnh thần kinh cơ mới mắc khi điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực. Khảo sát dây thần kinh giữa, trụ, quay, chày sau và mác nông 2 bên. Khảo sát điện cơ kim các cơ delta, cơ gian cốt mu tay I, cơ chày trước và cơ thẳng đùi 2 bên[8]. Chẩn đoán bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM) khi có một trong ba thể bệnh gồm: Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuropathy, CIP) hoặc bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy, CIM) hoặc bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuromyopathy, CIPNM) theo tiêu chẩn của Stevens năm 2009[9]. Đánh giá khả năng hồi phục theo thang điểm Hughes và thang điểm hạn chế toàn diện bệnh thần kinh ngoại biên (ONLS) tại các thời điểm ngày 1, ngày 15, ngày 30 và ngày 90[6]. 3. Xử lý và phân tích số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata và xử lý bằng phần mềm STATA. Tính tỉ lệ và trung bình các giá trị. Dùng phép kiểm c² so sánh tỉ lệ và phép kiểm t, Anova so sánh số trung bình giữa các nhóm.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong 25 tháng, chúng tôi thu thập được 133 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

1. Tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM) trên bệnh nhân hồi sức

2. Tỉ lệ các thể bệnh CINM trên BN hồi sức

3. Tuổi trung bình

4. Phân bố giới tính

5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

6. Tổng điểm sức cơ MRC

7. Đặc điểm sinh hóa máu

8. Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan

9. Đặc điểm các tình trạng bệnh lí

1. Đặc điểm điều trị và tử vong

1. Thời gian điều trị hồi sức và nằm viện

2. Khả năng hồi phục của bệnh nhân CINM

12.1.Trung bình điểm Hughes và ONLS của mẫu 12.2. Trung bình điểm Hughes và ONLS của các thể bệnh CIP, CIM, CIPNM 12.3. Tỉ lệ mức độ hồi phục của bệnh nhân CINM IV. BÀN LUẬN Tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM) trong nghiên cứu này khá cao 54,89% (KTC 95% 0,46-0,64). Trong đó thể bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP) chiếm ưu thế 47,95%, kế đến là thể bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIPNM) chiếm tỉ lệ 30,14% và thấp nhất là thể bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM) chiếm 21,92%. Tỉ lệ CINM của nghiên cứu này tương tự Bednarik (57,4%)[1], cao hơn của De Jonghe (25,3%)[4], có thể do tiêu chí chọn mẫu khác nhau. Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 69,62 ± 13,19 tuổi. Thấp nhất là 24 tuổi và cao nhất là 87 tuổi. Tỉ lệ nữ chiếm 51,88% và tỉ lệ nam chiếm 48,12%, gần bằng nhau. Tỉ số nữ : nam là 1,08. Không có sự khác biệt về tuổi và giới tính giữa 2 nhóm có và không có CINM. 1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của CINM Trong nghiên cứu, tỉ lệ rối loạn tri giác là 18,05%. Tỉ lệ teo cơ trong nghiên cứu là 19,55%, 26 trường hợp. Tỉ lệ teo cơ của nhóm có CINM (31,51%) cao hơn nhóm không có CINM (5%) có ý nghĩa (P < 0,05). Phân bố teo cơ chủ yếu là ở ngọn chi đối xứng 2 bên, chân nhiều hơn tay. Một số teo cả ngọn lẫn gốc chi. Tỉ lệ giảm phản xạ gân cơ trong nghiên cứu là 35,34%, ở nhóm có CINM là 47,95%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có CINM là 20% (P < 0,05). Tỉ lệ rối loạn cảm giác là 25,69%, ở của nhóm CINM cao hơn nhóm còn lại có ý nghĩa (P < 0,001). Trung bình tổng điểm sức cơ MRC lần 1 là rất cao 58,78 ± 1,96 điểm. Lần 2 giảm nhiều chỉ còn 47,02 ± 7,49, thấp hơn lần 1 và ở nhóm CINM (41,91 ± 3,58) thấp hơn nhóm không có CINM (53,08 ± 6,31) có ý nghĩa. Do đó, cần thăm khám sức cơ, phản xạ gân cơ, chú ý teo cơ và rối loạn cảm giác trên bệnh nhân hồi sức thường xuyên để phát hiện sớm CINM. 2. Đặc điểm cận lâm sàng của CINM Trung bình nồng độ CPK của mẫu là 158,45 ± 304,44 U/L, ở nhóm có CINM là 220,82 ± 445,05 U/L, cao hơn nhóm không CINM là 82,57 ± 83,12 U/L. Kết quả này tương tự như kết quả của tác giả De Jonghe[4]. Có 35,34% rối loạn điện giải, trong nhóm CINM là 46,58%, cao hơn nhóm không CINM (21,67%) có ý nghĩa. Như vậy, rối loạn điện giải là bất thường cần được chú trọng. Như vậy, kết quả cận lâm sàng của chúng tôi tương tự với y văn. Hầu hết các xét nghiệm sinh hóa chưa có ý nghĩa trong chẩn đoán CINM. Riêng CPK có thể tăng trong CIM hoại tử cơ cấp[2]. 3. Đặc điểm tình trạng bệnh lí, điều trị và tử vong bệnh nhân hồi sức có CINM Tỉ lệ có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của mẫu nghiên cứu rất cao, chiếm 64,66% các trường hợp, ở nhóm CINM cũng rất cao (79,45%), cao hơn nhóm không CINM (44,67%) có ý nghĩa (P < 0,001). Theo tác giả Bolton, Mỹ, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống chiếm tỉ lệ khá cao trên các bệnh nhân hồi sức, từ 30-50% [2]. Tình trạng này có thể là nguyên phát do bệnh lí chính nhưng cũng có thể thứ phát từ những thủ thuật xâm lấn. Tỉ lệ nhiễm trùng huyết trong nghiên cứu là 27,07%, của nhóm có CINM là 31,51%, cao hơn nhóm không có CINM là 21,67%. Tỉ lệ sốc là 35,34%, ở nhóm CINM là 45,21%, cao hơn nhóm không CINM chỉ 23,33% có ý nghĩa. Tác giả Coakley, trong 25 trường hợp sốc nhiễm trùng, tỉ lệ CIP sau 12 ngày là 76%[3]. Tỉ lệ suy đa cơ quan là khá cao, chiếm 41,35%, ở nhóm có CINM (52,05%) cao hơn nhóm không CINM có ý nghĩa (P = 0,006). Suy đa cơ quan có thể góp phần làm tăng nguy cơ tử vong và giảm khả năng hồi phục của bệnh nhân. Tỉ lệ thở máy trong nghiên cứu khá cao, chiếm gần 1/2 các trường hợp (49,62%), riêng nhóm có CINM chiếm đến 58,9%, cao hơn nhóm không CINM có ý nghĩa. Thở máy có thể liên quan với CINM. Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ chiếm khá cao 62,41%, ở nhóm CINM rất cao (72,6%), cao hơn nhóm không CINM có ý nghĩa[7]. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khá cao chiếm 40,6%, nhóm có CINM (49,32%) cao hơn nhóm không có CINM (30%) có ý nghĩa. CINM có thể làm tăng tỉ lệ tử vong trong viện. Trung bình thời gian điều trị hồi sức của mẫu là 17,62 ± 12,5 ngày. Trung bình thời gian nằm viện khá dài 22,14 ngày. Ở nhóm có CINM kéo dài hơn nhóm không có CINM. CINM có khả năng làm kéo dài thời gian điều trị hồi sức và thời gian nằm viện. 4. Khả năng hồi phục của bệnh nhân hồi sức có CINM Trung bình điểm Hughes của mẫu nghiên cứu, của nhóm CINM và các thể bệnh CIP, CIM, CIPNM có khuynh hướng tăng dần theo từng thời điểm ngày 15, ngày 30 và giảm một ít vào ngày 90. Trung bình điểm Hughes của nhóm có CINM tại từng thời điểm ngày 15, ngày 30 và ngày 90 cao hơn nhóm không có CINM có ý nghĩa (P < 0,001). Trung bình điểm ONLS của mẫu nghiên cứu, của nhóm CINM và các thể bệnh CIP, CIM, CIPNM có khuynh hướng tăng lên vào ngày 15, sau đó giảm nhẹ vào ngày 30 và giảm xuống rõ rệt vào ngày 90. Trung bình điểm ONLS của nhóm CINM theo từng thời điểm ngày 15, ngày 30 và ngày 90 đều cao hơn nhóm không có CINM có ý nghĩa (P < 0,05). Thang điểm ONLS có những ưu điểm là đánh giá được mức độ hạn chế của cả tay và chân, có thể đánh giá mức độ hồi phục tốt hơn thang điểm Hughes. Sau 90 ngày theo dõi 73 trường hợp CINM, 49,32% trường hợp từ vong trong bệnh viện, còn lại 50,68% xuất viện. Trong số này, tỉ lệ tử vong sau xuất viện là 16,22%. Tỉ lệ hồi phục chức năng vận động hoàn toàn sau 3 tháng là 8,11%, tỉ lệ hồi phục không hoàn toàn là 16,22%. Số trường hợp chưa có biểu hiện hồi phục chiếm 43,23%. Các trường hợp có biểu hiện mất chức năng nặng hơn là 16,22%. V. KẾT LUẬN Bệnh nhân hồi sức từ 10 ngày trở lên có tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng là 54,89%. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong nghiên cứu này tương tự với y văn và các nghiên cứu khác. Gần 1/2 trường hợp có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng tử vong trong bệnh viện. Còn lại, gần 1/4 trường hợp hồi phục vận động hoàn toàn hoặc một phần sau 3 tháng, hơn 1/2 trường hợp chưa hồi phục hoặc nặng hơn và gần 1/4 trường hợp tử vong sau ra viện. ABSTRACT THE INCIDENCE, CLINICAL CHARACTERISTICS AND THE RESILIENCE OF ICU PATIENTS WITH CRITICAL ILLNESS NEUROMYOPATHY Nguyen The Luan, Nguyen Huu Cong Background: Critical illness neuromyopathy (CINM) usually found occuring on ICU patients. This disease affects the resilience and increases mortality, while there is no effective treatments avaliable. Reports on CINM in our country have been so far hardly found in medical media. Objective: This study will attempt to give an identification of the clinical, para-clinical characteristic ratios, the resilience and the incidence of CINM found in patients having been treated in ICU within 10 days or more. Materials and methods: The cross-section descriptive study with longitudinal observation was conducted on 133 patients from October 2010 through October 2012 at Tien Giang Hospital. Results: The CINM incidence is quite high reaching up to 54.89%. Among these patients observed, critical illness polyneuropathy (CIP) were highest at 47.95%, Coming second was critical illness polyneuromyopathy (CIPNM) at 30.14%, and critical illness myopathy (CIM) at the lowest level with 21.92%. Most of the clinical, paraclinical characteristics detected was in fact similar to those explained in medical textbooks and other studies. Nearly half of the 133 cases surveyed were dead at the hospital, reaching 49%. Nearly one-fourth of the other patients were partly or fully recovered after 3 months. More than half of these show no signs of recovery and some of them whose conditions are seen to get worse and nearly a quarter died after being discharged from hospital. Conclusions: The incidence of CINM is quite high but there is hope for a possibility of full recovery. Thus, we should attend to detect its signs and symptoms as soon as possible to help limiting its incidence and severity. Keywords: critical illness neuromyopathy, polyneuropathy, myopathy, polyneuromyopathy. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bednarik, J., et al (2005). “Risk factors for critical illness polyneuromyopathy”,J Neurol, 252(3):p p.343-351
2. Bolton, C.F. (2005). “Neuromuscular manifestations of critical illness”, Muscle Nerve, 32(2), pp.140-163.
3. Coakley, J.H., et al. (1993), “Preliminary observations on the neuromuscular abnormalities in patients with organ failure and sepsis”, Intensive Care Med, 19(6), pp.323-328.
4. De Jonghe, B. (2002). “Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study”, Jama, 288(22), pp.2859-2867.
5. De Letter, M.A., et al. (2001). “Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients”, Crit Care Med, 29(12), pp.2281-2286.
6. Graham, R.C., Hughes (2006). “A modified peripheral neuropathy scale: the Overall Neuropathy Limitations Scale”, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 77(8), pp.973-976.
7. Lacomis, D. (2011). “Neuromuscular disor-ders in critically ill patients: review and update”, J Clin Neuromuscul Dis, 12(4), pp.197-218.
8. Nguyễn Hữu Công (2013). “ Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Tp. Hồ Chí Minh, xuất bản lần 1, tr.1-80.
9. Stevens, R.D., et al. (2009). “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Crit Care Med, 37(10 Suppl), pp.S299-S308.