Nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh bệnh viện 103 - Học viện Quân y và Số liệu thu thập của 10 năm gần đây (2004 - 2013) với 4084 bệnh nhân. GS.TS. Nguyễn Văn Chương^*; PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện^*; BS. Nguyễn Văn Tuấn^*; BS. Trần Thị Bớch Thảo^**; BS. Hoàng Thị Dung^**; BS. Lê Quang Toàn^**; BS. Thái Sơ^** * Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh; ^** Học viên sau đại học tại Bộ môn TÓM TẮT Từ khi thành lập (31/3/1960) Bộ môn - Khoa Thần kinh đã chú trọng nghiên cứu TVĐĐ CSTL, nhiều kỹ thuật chẩn đoán điều trị đã được sáng tạo, ứng dụng và các kỹ thuật đó đã đạt nhiều giải thưởng trong các kỳ thi tại Hà nội và toàn quốc. Trong 10 năm gần đây, Khoa Thần kinh đã thu dung điều trị 15.160 BN trong đó có 4.084 BN TVĐĐ CSTL. SUMMARY Just at the beginning of his fondation, the neurology department of the hospital Nr⁰ 103 concentrated to study the lumbar disc herniation. Many diagnostic techniks and therapeutic measures have been creatively performed, which archived many awards at the professional matches in the Hanoi area and so in the wohle country. In the last 10 years, 15.160 patients took their hospitalization in the neurology department with 4.084 patients suffering lumbar disc herniation.  

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là bệnh tương đối hay gặp trong cộng đồng và trong thực hành lâm sàng. Sự xuất hiện của bệnh liên quan nhiều đến một vận động cơ thể và hoạt động thể lực nặng. Bệnh có thể thấy ở nhiều lứa tuổi khác nhau nhưng hay mắc nhất là lứa tuổi lao động. Số liệu nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy, có tới 60 - 65% bệnh nhân (BN) TVĐĐ cột sống thắt lưng thuộc lớp tuổi từ 20-49. Đây là các lớp tuổi đang có sức cống hiến và lao động sáng tạo cao, việc họ mắc bệnh có ảnh hưởng rất lớn tới lao động xã hội, vì vậy TVĐĐ luôn là vấn đề kinh tế xã hội rất quan trọng. Ngay từ khi thành lập (31/3/1960), dù trong thời chiến cũng như thời bình, Bộ môn -Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 103 luôn coi việc nghiên cứu mặt bệnh này về cả phương diện chẩn đoán, điều trị và dự phòng là một nhiệm vụ quan trọng. Nhiều kỹ thuật chẩn đoán, nhiều phương pháp điều trị bảo tồn đã được nghiên cứu và ứng dụng qua từng giai đoạn. Có nhiều các cuộc hội thảo khoa học phạm vi nội bộ cũng như mở rộng ở những mức độ khác nhau trong toàn quốc đã được tổ chức, hoạt động khoa học xung quanh mặt bệnh này dấy lên sôi nổi. Sau mỗi mỗi giai đoạn nghiên cứu, việc quản lý TVĐĐ lại được nâng lên những tầm cao mới, đội ngũ bác sĩ ngày càng trưởng thành. Cũng cần nhấn mạnh rằng đó có nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị TVĐĐ được tuổi trẻ Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 103 mang trình diễn trong các cuộc Hội thao “Kỹ thuật sáng tạo tuổi trẻ” ngành y tế khu vực Thủ đô và đạt được nhiều giải nhất, nhì. Những báo cáo được tuổi trẻ trình bày tại “Hội nghị khoa học sáng tạo tuổi trẻ các trường Đại học Y - Dược toàn quốc” đã giành được những giải thưởng có thứ hạng cao và gây được ấn tượng tốt trong giới trẻ toàn quốc. Trong thập niên gần đây số lượt BN TVĐĐ CSTL được điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 103 trung bình khoảng 400-450 lượt/ năm (chiếm 30-40% tổng số BN điều trị nội trú), nếu tính cả số BN được chăm sóc ngoại trú, thì hàng năm các bác sĩ Khoa Nội Thần kinh đã xử lý khoảng 700 -1000 lượt BN TVĐĐ. Con số này có xu hướng ngày càng gia tăng. Sau 53 năm lịch sử xây dựng, phát triển, trưởng thành của Khoa Nội Thần kinh, trong đó có nhiệm vụ quan trọng là chăm sóc sức khỏe của bộ đội và nhân dân, quản lý mặt bệnh TVĐĐ CSTL, nay xin điểm lại các mốc lịch sử trong sự phát triển của các hoạt động nghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị TVĐĐ CSTL tại Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 103 nhằm mục tiêu: Điểm lại các mốc phát triển trong lịch sử nghiên cứu TVĐĐ CSTL tại Bộ môn - Khoa và các thành thích đã đạt được. II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, tổng kết, thống kê phân tích các tư liệu khoa học của Bộ môn - Khoa. - Nguồn tài liệu: hệ thống sổ sách bệnh nhân ra vào viện, sổ hội chẩn của Khoa; Hệ thống bệnh án BN TVĐĐ điều trị tại Khoa được lưu trữ ở Phòng Kế Hoạch tổng hợp Bệnh viện; Tư liệu cá nhân của các bác sĩ trong Khoa (các giải thưởng cá nhân và tập thể, sổ theo dõi BN của cá nhân). - Các nội dung cần thu thập phân tích: * Các mốc trong quá trình lịch sử phát triển nghiên cứu TVĐĐ CSTL + Các giai đoạn phát triển. + Chủ đề nghiên cứu theo tác giả, nhóm tác giả theo từng thời gian. + Các kỹ thuật đã được phát triển theo thời gian. + Các giải thưởng khoa học đã đạt được. * Công tác quản lý chăm sóc BN TVĐĐ CSTL trong 10 năm gần đây + Thống kê toàn bộ số lượng BN và BN TVĐĐ điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh và Khoa đột quỵ Bệnh viện 103. + Tính tỷ lệ % số BN TVĐĐ CSTL theo tổng số BN của Bộ môn (BN của cả 2 Khoa Nội Thần kinh và Đột quỵ). - Xử lý số liệu: tính tỷ lệ phần trăm. III.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Các kỹ thuật đã được ứng dụng và sáng tạo Bảng 1. Các kỹ thuật chẩn đoán và các phương pháp điều trị đã được ứng dụng qua từng giai đoạn và thành tích đã đạt được Nhận xét: Những năm gần đây nhiều kỹ thuật và phương pháp chẩn đoán và điều trị được ứng dụng và sáng tạo và đoạt giải thưởng. Bảng 2. Kết quả nghiên cứu điều trị của các đề tài thiết kế và triển khai độc lập Nhận xét: Phương pháp giảm áp ĐĐ bằng LASER qua da và chọc hút ĐĐ qua da có tỷ lệ thành công cao nhất (90,72 và 88,121%). Hiện nay với kỹ năng lâm sàng các bác sĩ trong Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh có thể dựa vào bảng tiêu chuẩn chẩn đoán của Saporta hiệu chỉnh theo Bộ môn (modified Sporta hay mSaporta) và chẩn đoán chính xác tới 85-90% các trường hợp TVĐĐ CSTL, chẩn đoán được xác định bằng hình ảnh cộng hưởng từ. Về điều trị TVĐĐ CSTL các phương pháp sau hiện nay đang được ứng dụng thường quy: tiêm ngoài màng cứng (trường hợp nặng có thể dùng Kỹ thuật - Hai kim), phong bế dây, rễ thần kinh, chọc hút đĩa đệm qua da dưới hướng dẫn của xquang tăng sáng, giảm áp đĩa đệm qua da bằng LASER, kéo giãn di động bằng đai bơm khí. 2. Tình hình nghiên cứu TVĐĐ CSTL trong 10 năm gần đây 2.1. Tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ CSTL theo các thông báo thống kê trước [6] - Thông báo năm 1991 về cơ cấu mặt bệnh điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viên 103 Tỷ lệ BN TVĐĐ CSTL/ tổng số BN là: 935/4047 = 23,10% Tỷ lệ BN TVĐĐ CSTL/ tổng số BN là: 1691/6177 = 27,38% - Thống kê cơ cấu mặt bệnh 10 năm gần đây nhất (2004-2013) trong bảng sau: Bảng 3. Tỷ lệ BN TVĐĐ điều trị nội trú qua các năm Nhận xét: - Trong 10 năm số BN được thu dung điều trị tại khoa là 15.160 người, trong đó có 4.084 BN TVĐĐ - Tỷ lệ BN TVĐĐ CSTL không đồng đều trong các năm, cao nhất năm 2012 (41,54%) và thấp nhất là năm 2007 (10,1%). - Hàng năm BN TVĐĐ CSTL chiếm 226,94% số BN Khoa Nội Thần kinh. - Tỷ lệ BN TVĐĐ CSTL tăng lên rõ rệt sau mỗi 5 năm (5 năm đầu 18,33% và 5 năm sau tăng lên thành 33,25%). 2.2. Đặc điểm chung - Phân bố về tuổi IV. BÀN LUẬN 1.Về tình tình nghiên cứu TVĐĐ CSTL của Bộ môn- Khoa Nội Thần kinh trong lịch sử: - Việc nghiên cứu TVĐĐ tại Bộ môn - Khoa Thần kinh được quan tâm rất sớm. Tuy nhiên giai đoạn trước 1975 do hoàn cảnh chiến tranh, điều kiện cơ sở vật chất và trang bị kỹ thuật còn thiếu thốn nên việc nghiên cứu còn hạn chế. Nhưng các giai đoạn sau đó TVĐĐ đã được nghiên cứu rộng rãi, các kỹ thuật chẩn đoán và các phương pháp điều trị được triển khai đều có tính thời sự và cập nhật, bám sát các thành tựu KHKT của khu vực và trên thế giới. Ở trong nước, hoạt động khoa học luôn chiếm được những đỉnh cao[6], [1],[2],[3]. - Có 8 kỹ thuật và phương pháp (4 về chẩn đoán, 4 về điều trị) là những sản phẩm sáng tạo. - Về chẩn đoán: đã có 6 kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh được cải tiến ứng dụng (kinh điển nhất là chụp xquang thường CSTL, hiện đại nhất là MRI và chẩn đoán điện TK). Kỹ thuật chụp bao rễ thần kinh đươc cải tiến nhiều lần, việc ứng dụng các thuốc cản quang ngày càng chính thống, cập nhật (từ không khí đến conray, visotrast, amipaque, omnipque...). Tuy nhiên từ năm học 2009-2010 tới nay, do sự phát triển mạnh mẽ và ưu thế nhiều mặt của cộng hưởng từ, phương pháp chụp bao rễ thần kinh không được bệnh nhân chấp nhận nữa. Kỹ thuật chụp xquang thường, được khai thác rộng rãi và việc đọc phim phong phú hơn, với cấp độ cao hơn [6]. - Các phương pháp điều trị được ứng dụng từ phác đồ điều trị bảo tồn đơn thuần đến kết hợp hai nền y học và từ hai thập kỷ nay (từ đầu những năm 90 đến nay) là những nghiên cứu can thiệp tối thiểu để điều trị TVĐĐ, đây là hướng đi mạnh dạn, quyết tâm với tiêu chí cập nhật và hoà nhập của Bộ môn - Khoa. - Công tác nghiên cứu TVĐĐ được tiến hành rất đều tay trong các bác sĩ, giảng viên của Bộ môn - Khoa, các nghiên cứu được tiến hành trên mọi lĩnh vực: chẩn đoán, điều trị. Bên cạnh việc ứng dụng thì các kỹ thuật còn thường xuyên được cải tiến. Đặc biệt công tác nghiên cứu đã phục vụ đắc lực cho nhiệm vụ đào tạo và luôn đi đôi khăng khít với nhiệm vụ đào tạo. - Con số thống kê chưa đầy đủ cho thấy đã có: 5 luận án phó tiến sĩ, 18 luận văn tốt nghiệp cao học, 1 luận văn tốt nghiệp BS nội trú, 3 luận văn CKII, 2 kỹ thuật tham gia Hội thao kỹ thuật sáng tạo tuổi trẻ được giải nhất khu vực Thủ đô, 2 báo cáo khoa học tham gia Báo cáo khoa học sáng tạo tuôit trẻ các trường đại học y - dược toàn quốc và đạt giải nhất và nhì là các sản phẩm khoa học của công tác nghiên cứu [3]. - Về công tác điều trị, đã có nhiều đề tài thiết kế độc lập làm phong phú thêm kỹ thuật điều trị TVĐĐ CSTL tại khoa và đều đạt kết quả điều trị rất khả quan, tỷ lệ BN đạt kết quả điều trị tốt và khá tương đối cao (11,11 đến 59,15%). Đó là những nỗ lực lớn của tập thể bác sĩ, giáo viên của Bộ môn. 2. Số liệu thống kê tình hình nghiên cứu, điều trị TVĐĐ CSTL 10 năm gần đây nhất của Bộ môn - Khoa Thần kinh Bệnh viện 103. - Trong thời gian 10 năm (2004-2013) có 4084 BN TVĐĐ CSTL được thu dung điều trị tại khoa. - Những thống kê cơ cấu bệnh vào các thời gian khác nhau cho thấy tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ CSTL tương đối cao trong số BN điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh (10,1% năm 2007- 41,54% năm 2012) trung bình là 26,94 %, nhưng trong thực tế có những giai đoạn ngắn con số trên còn lên tới 45% hoặc hơn, đó là những thời kỳ bệnh nhân quá tải. Các mặt bệnh khác được Khoa khám bệnh gửi tới các khoa nội khác để giảm tải cho Khoa thần kinh. Nếu tính cả số BN được chăm sóc ngoại trú thì thực trạng nhu cầu được điều trị tại khoa của BN TVĐĐ còn cao hơn rất nhiều. Điều đó cho thấy cần có chế độ quản lý mặt bệnh mềm mại và tích cực hơn để mọi BN TVĐĐ đều đươc chăm sóc thoả mãn mà khoa phòng cũng không bị quá tải. Sư dao động của tỷ lệ BN TVĐĐ CSTL nằm điều trị nội trú tại khoa (Bảng 3) cho thấy những cố gắng làm giảm tải BN trong khoa nói chung và BN TVĐĐ CSTL nói riêng nhằm làm điều hòa cho các mặt bệnh thần kinh phục vụ tốt hơn cho nhiêm vụ huấn luyện [6]. V.KẾT LUẬN: - Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 103 là một trung tâm nghiên cứu khoa học và đào tạo lớn. Tại đây việc nghiên cứu TVĐĐ CSTL có một bề dày lịch sử và kinh nghiệm đáng trân trọng. Nhiều sinh viên và học viên sau đại học Quân y và Dân y đã trưởng thành từ đây với những đề tài nghiên cứu TVĐĐ CSTL, nhiều giải thưởng khoa học cao ở khu vực Hà nội cùng như toàn quốc đã được lớp lớp các thế hệ bác sĩ của khoa phấn đấu đạt được trong các kỳ thi nghiệp vụ. - Trong 10 năm gần đây Khoa Thần kinh đã thu dung điều trị cho15.160 BN, trong đó có 4.084 BN TVĐĐ CSTL. Nhiều số liệu về đặc điểm chung cũng như đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của các BN đó đã được phân tích kỹ càng. Với một mẫu bệnh nhân rất lớn, cách tiêp cận phù hợp nên các số liệu thu được là một tài sản khoa học đáng trân trọng và là nguồn tư liệu bệnh học quý báu để tham khảo và huấn luyện đồng thời là kho kinh nghiệm quý báu cho việc điều trị bệnh. VI.KIẾN NGHỊ: - Rất cần xây dựng một chương trình điều trị ngoại trú cho các bệnh nhân TVĐĐ CSTL để làm giảm tải BN tại bệnh phòng. - Đối với các kỹ thuật cao như điều trị giảm áp đĩa đệm bằng LASER qua da cũng như chọc hút đĩa đệm...cần tạo điều kiện cho BN được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chi trả một phần để giảm bớt gánh nặng tài chính cho BN, tạo điều kiện phát triển kỹ thuật.   TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương (1988)

Chụp tĩnh mạch gai sống trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Tạp chí Y học quân sự tr.24 và 37. 2. Nguyễn Văn Chương (2009) Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phươg pháp giảm áp đĩa đệm qua da bằng LASER; Tạp chí Y-Dược học quân sự; Vol. 34; 4; 43-53. 3. Nguyễn Văn Chương, Phan Thanh Hiếu (2010) Nghiên cứu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp dùng thuốc và vật lý trị liệu; Tạp chí Y-Dược học quân sự ; Vol. ; 2 ; 94-99. 4. Dương Thị Vân Hà (2011) Nghiên cứu mối liên quan đặc điểm lâm sàng với một sốchỉ số hình thái trên phim x quang và MRI ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Luận văn tốt nghiệp cao học, 5. Nguyễn Thị Hòa (2013) Đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phác đồ tiêm ngoài màng cứng methylprednisolon kết hợp với uống cyclosporine A; Luận văn tốt nghiệp cao học chuyên ngành Bệnh học nội khoa. 6. Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân (1991) Cơ cấu bệnh tật tại Khoa nội thần kinh VQY 103 trong 10 năm (1980-1989); CTNC Y học quân sự; 1; tr.22-27 7. Nhữ Đình Sơn, Nguyễn Văn Chương (2011) Đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phương pháp giảm áp đĩa đệm qua da bằng LASER; Tạp chí Y – Dược học quân sự; 36; 3; 121-127. 8. Khonethasouk Xaynhavansy (Học viên nước Cộng Hoà Nhân Dân Lào) (2011) “Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phương pháp phong bế cạnh rễ thần kinh”. 9. Nguyễn Minh Thu (2013) So sánh một số thang điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Luận văn tốt nghiệp cao học chuyên ngành Bệnh học nội khoa. 10. Ngô Tiến Tuấn (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp chọc cắt đĩa đệm qua da; Luận án tiến sĩ chuyên ngành Thần kinh học.                   Bảng 2. Một số nghiên cứu cụ thể của các tác giả và nhóm tác gỉa và giải thưởng