ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM QUA DA BẰNG LASER

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM

QUA DA BẰNG LASER

                                                   Nhữ Đình Sơn, Nguyễn Văn Chương

Tóm tắt:

Nghiên cứu 61 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có tuổi mắc bệnh trung bình là 34,61 ± 5,67, giai đoạn thoát vị cơ bản là 2 và 3a trong đó giai đoạn 2 chiếm 55,74% với tỷ lệ thoát vị đĩa đệm L4-L5 là 65,82%, TVĐĐ L5-S1(21,52%), L3-L4 : 10,13%. Hiệu quả của phương pháp PLDD đối với bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: kết qủa rất tốt và tốt tại thời điểm ra viện và sau 3 tháng điều trị là 63,93% và 86,04%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, Tỷ lệ khỏi bệnh sau 3 tháng điều trị là 83,72%. Có 4 bệnh nhân (9,3%) phải chuyển điều trị phẫu thuật

 

Assessing the effectiveness of treatment herniated disc lumbar spine of the percutaneous LASER disc decompression method (PLDD)

Summary:

Studing on 61 patients with herniated lumbar disc have an average age of 34.61 ± 5.67, stage 2 and 3a hernia acording to ARSENI (stage two 55.74%), disc herniation of L4-L5 was 65.82%, L5-S1 (21.52%), L3-L4: 10, 13%. Effectiveness of the PLDD method for patients with lumbar discal herniation: a good result and very good at the time of hospital discharge and of 3 months after treatment was 63.93% and 86.04%, the difference is signtificant. The patients of full recovery after 3 months of treatment was 83.72%. 4 patients (9.3%) were used to surgical treatment method.

 

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng là một bệnh hay gặp trên lâm sàng, chiếm 23% số bệnh nhân vào điều trị tại khoa Nội thần kinh – Viện quân y 103 (Nguyễn Văn  Chương). Theo Lambert thì 63% đau thắt lưng là do thoát vị đĩa đệm, các tác giả trong nước nhận thấy 80% bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông còn trong độ tuổi lao động là do thoát vị đĩa đệm. Bệnh thường gặp ở cả nam và nữ, chủ yếu xảy ra ở người đang độ tuổi lao động. Do đó, bệnh gây ảnh hưởng nhiều tới hoạt động nghệ nghiệp – sinh hoạt của bệnh nhân, là một gánh nặng cho xã hội.

Để điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắng lưng, hiện nay có 3 phương pháp: điều trị bảo tồn; can thiệp tối thiểu và điều trị ngoại khoa. Trong đó phương pháp can thiệp tối thiểu mang lại nhiều lợi ích và triển vọng. Bệnh viện 103 là cơ sở thứ hai ở Việt nam và là cơ sở đầu tiên ở phía Bắc áp dụng phương pháp điều trị giảm áp đĩa đệm qua da bằng LASER (Percutaneous LASER Disc Decompsession, viết tắt là PLDD) từ tháng 8 năm 2008.

Mục tiêu nghiên cứu.

 Đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của phương pháp PLDD ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:

61 bệnh nhân được khám và điều trị nội trú tại Khoa nội thần kinh – Bệnh viện 103, từ tháng 08/2008 đến tháng 6/2010, chẩn đoán xác định là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, được điều trị bằng phương pháp PLDD.

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng theo tiêu chuẩn Saporta (1970) và chẩn đoán xác định bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ.

+ Giai đoạn 2, 3ª về lâm sàng theo ARSENI

+ Có chỉ định điều trị bằng PLDD

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật thoát vị CSTL trước đó.

+ Bệnh nhân có bệnh lý kết hợp: chấn thương, vết thương cột sống, bệnh lý tuỷ sống, viêm đa dây thần kinh, tiểu đường, suy tim, suy gan, suy then, ung thư cột sống, lao cột sống…

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến  cứu, can thiệp, theo dõi dọc, thu thập số liệu theo mẫu thống nhất.

Các bước tiến hành nghiên cứu:

+ Thống kê các triệu chứng lâm sàng, vị trí thoát vị, số lượng đĩa đệm thoát vị.

+ Chọn bệnh nhân theo chỉ định điều trị về lâm sàng và phim chụp cộng hưởng từ

+ Về điều trị: điều trị bằng phương pháp PLDD với công suất 10 – 20W, tổng năng lượng từ 800J – 1000J.

+ Sau thủ thuật bệnh nhân nằm bất động tương đối 3 – 5 ngày, sau 7 – 10 ngày ra viện, điều trị và tập luyện tại nhà theo hướng dẫn, sau 3 tháng đến kiểm tra lại.

+ Lượng giá triệu chứng theo thang điểm lâm sàng trước (thời điểm T1) và 2 lần sau điều trị (trước khi bệnh nhân ra viện (T2) và sau khi ra viện tối thiểu 3 tháng (T3).

+ So sánh điểm lâm sàng trước và sau điều trị tại hai thời điểm và đánh giá kết quả điều trị của từng thời điểm.

+ So sánh kết quả điều trị trước và sau điều trị bằng thuật toán thống kê y học.

+ Tính điểm lâm sàng của các bệnh nhân trước và sau khi điều trị. Các chỉ tiêu lâm sàng cần nghiên cứu và cách cho điểm như sau:

1* Cong sinh lý cột sống thăt lưng:

Bình thường: (0 điểm), từ giảm đến mất cong sinh lý: (1 điểm),

cong sinh lý đảo ngược: (2 điểm)

2* Vẹo cột sống:

Cột sống không vẹo: (0 điểm), vẹo cột sống dưới 10⁰: (1 điểm)

vẹo cột sống từ 10- dưới 20⁰: (2 điểm), vẹo từ  20⁰– dưới 30^0: (3 điểm)

vẹo từ 30⁰ trở lên: (4 điểm)

3* Các điểm đau Valleix: không có điểm đau: (0 điểm), có điểm đau: (1 điểm)

4* Dấu hiệu Lasègue

90⁰:  (0 điểm), từ 60⁰ –  nhỏ hơn 90⁰: (1 điểm), từ 30⁰  – nhỏ hơn 60⁰: (2 điểm), từ 15⁰ – nhỏ hơn 30⁰: (3 điểm), từ 0⁰  – nhỏ hơn15⁰ : (4 điểm)

5* Dấu hiệu chuông bấm: không có: (0 điểm), có: (1 điểm)

6 * Chỉ số Schober

14/10: (0 điểm), từ 12/10 đến nhỏ hơn 14/10: (1 điểm), từ 10/10 đến nhỏ hơn 12/10: (2 điểm)

7* Đau khi nghỉ ngơi: được đánh giá theo phương pháp “Thang nhìn tương ứng” (analog visual scale):

từ trên 0- 25%…. (1 điểm)                 từ trên 50 đến 75%……(3 điểm)

từ trên 25- 50%…(2 điểm)          từ trên 75- 100%……….(4 đểm)

8* Đau có tính chất cơ học

Đạu không có tính chất cơ học…………………………………………….(0 điểm)

đau tăng khi đi lại, ho hắt hơi………………………………………………(1 điểm)

đau tăng ngay khi ngồi, đứng dậy…………………………………………(2 điểm)

9 * Teo cơ : không có :(0 điểm), Có: (1 điểm)

10* Cảm giác nông : Bình thường : (0 điểm), Giảm:  (1 điểm), Mất: (2 điểm).

11* Vận động: Bình thường: (0 điểm), Giảm (liệt độ 1-2): (1 điểm), Liệt hoàn toàn (độ 3-5): (2 điểm)

Tổng số điểm lâm sàng: 25 điểm

    Đánh giá độ nặng lâm sàng: Bình thường: 0 điểm, nhẹ: 1-6 điểm, vừa: 7-12 điểm, nặng: 13-18 điểm, rất nặng: 19-25 điểm

Cách đánh giá kết quả:

– Rất tốt: giảm từ 80% đến 100% số điểm lâm sàng ban đầu

– Tốt: giảm từ  65đến dưới 80% số điểm lâm sàng ban đầu

– Vừa: giảm từ 50 đến dưới 65% số điểm lâm sàng ban đầu

– Tác dụng kém: giảm dưới 50% số điểm lâm sàng ban đầu

– Xấu đi: số điểm lâm sàng ban đầu tăng lên

+ Đánh giá hiệu quả điều trị

– Ổn định, khỏi bệnh: bệnh nhân trở lại lao động bình thường

– Bệnh đỡ: sinh hoạt tự chủ, còn phải củng cố bằng thuốc hoặc phục hồi chức năng

– Không đỡ: bệnh như cũ hoặc phải can thiệp ngoại khoa

+ Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp PLDD

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhóm tuổi (n= 61)	< 20	20 – 29	30 – 39	40 – 49	> = 50
SL	2	22	16	10	11
Tỷ lệ	3,28	36,07	26,23	16,39	18,03
Tuổi trung bình	34,61 ± 5,67

 Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất trong nhóm nghiên cứu là 15 tuổi, tuổi lớn nhất là 65, lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 20-39, tuổi mắc bệnh trung bình là 34,61 ± 5,67.

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn thoát vị

	Giai đoạn 2	Giai đoạn 3a	Tổng số
Số lượng	34	27	61
Tỷ lệ%	55,74	44,26	100

Nhận xét: Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có 55,74% là ở giai đoạn 2, còn lại là giai đoạn 3a

Bảng 3.3. Định khu thoát vị đĩa đệm (n = 79).

Vị trí thoát vị	L2-L3	L3 – L4	L4 – L5	L5 – S1
Số lượng	2	8	52	17
Tỷ lệ%	2,53	10,13	65,82	21,52

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm L4-L5 là cao nhất với 65,82%, sau đó là TVĐĐ L5-S1. Chỉ có 2 bệnh nhân bị TVĐĐ L2-L3.

2. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu

Bảng 3.4. Đặc điểm can thiệp

Đặc điểm	SL	TL
Tổng số bệnh nhân	61
Tổng số đĩa đệm can thiệp	79
Can thiệp 1 đĩa đệm	44	72,13
Can thiệp 2 đĩa đệm/bn	16	26,23
Can thiệp 3 đĩa đệm/bn	1	1,64

Nhận xét: có 72,13% số bệnh nhân được can thiệp 1 đĩa đệm, 26,23 % số bệnh nhân can thiệp 2 vị trí, có 1 BN được can thiệp 3 đĩa đệm cùng một lần thủ thuật.

Bảng 3.5. Điểm lâm sàng trước và sau điều trị

Thời điểm	T1(n = 61)	T2(n = 61)	T3(n = 43)	p
Điểm tối đa	17	11	8
Điểm tối thiểu	3	2	2
Điểm trung bình	12,32 ± 2,16	7,30 ±2,12	4,98 ±1,35	< 0,05

Nhận xét: Điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T3 thấp hơn có ý nghĩa so với trước điều trị (T1) và khi ra viện (T2).

Bảng 3.6. Đánh giá kết quả điều trị

Thời điểm Kết quả	T2 (n = 61)		T3 (n = 43)		p
	n	%	n	%
Rất tốt: giảm 80% điểm  ban đầu	7	11,47	7	16,28	< 0,05
Tốt: giảm 65- dưới 80% điểm   ban đầu	32	52,46	30	69,76
Vừa: giảm 50 – dưới 65% điểm   ban đầu	15	24,60	3	6,98
Kém: giảm dưới 50% điểm   ban đầu	7	11,47	3	6,98
Xấu đi: điểm lâm sàng   tăng lên	0	0,00	0	0,00

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt + rất tốt tại thời điểm ra viện và sau 3 tháng là 63,93% và 86,04%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.7. Hiệu quả điều trị sau 3 tháng (n= 43)

Cách đánh giá	Số lượng	Tỷ lệ
Khỏi bệnh	36	83,72
Đỡ nhiều	3	6,98
Không đỡ	4	9,30

Nhận xét: Tỷ lệ khỏi bệnh sau 3 tháng điều trị là 83,72%. Có 4 bệnh nhân (9,3%) không đỡ phải chuyển phẫu thuật

3. Tác dụng phụ, biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu

Theo dõi trong thời gian điều trị không gặp tác dụng không mong muốn và biến chứng của phương pháp PLDD.

IV. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Tuổi:

Theo bảng 3.1. chúng tôi chon các bệnh nhân có tuổi đời không quá cao vào nhóm nghiên cứu bệnh nhân nhỏ nhất trong nhóm nghiên cứu là 15 tuổi, tuổi lớn nhất là 65, lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 20-39, tuổi mắc bệnh trung bình là 34,61 ± 5,67, chỉ có 18,03 % số bệnh nhân là từ 50 tuổi trở lên. Tuổi của nhóm nghiên cứu cũng là lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (theo Vũ Quang Bích, Bùi Quang Tuyển và Hồ Hữu Lương ), ngoài ra chúng tôi chọn nhóm bệnh nhân này là phù hợp với phương pháp giảm áp bằng LASER, phương pháp này sử dụng nhiệt của tia LASER để đốt các tổ chức có chứa nước hóa thành khí, vì vậy các đĩa đệm còn chưa thoái hóa nhiều sè có hiệu quả cao hơn so với các đĩa đệm đã thoái hóa nặng có tỷ lệ nước thấp.

Giai đoạn thoát vị: Theo khuyến cáo của nhiều tác giả, chỉ định của các phương pháp can thiệp tối thiểu vào đĩa đệm là TVĐĐ giai đoạn 1,2,3a. các giai đoạn sau nếu làm thì tỷ lệ thành công thấp. Các giai đoạn 3b và 4 nên điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi chọn nhóm nghiên cứu là giai đoạn 2 và 3a trong đó giai đoạn 2 chiếm 55,74% còn lại là giai đoạn 3a.

Về định khu thoát vị: Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm L4-L5 là cao nhất với 65,82%, sau đó là TVĐĐ L5-S1. Chỉ có 2 bệnh nhân bị TVĐĐ L2-L3. Tỷ lệ này được chọn ngẫu nhiên, tuy vậy nó cũng phù hợp với tình hình thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là thoát vị chủ yếu ở đĩa đệm L4- L5 và L5- S1, khu vực bản lề vận động của cột sống. Trong quá trình làm can thiệp chúng tôi thấy các đĩa đệm ở cao dễ làm thủ thuật hơn ở thấp, đĩa đệm L4-L5 dễ làm hơn đĩa đệm L5- S1. Đó là do các đĩa đệm cao có khe gian đốt rộng hơn cấc đĩa đệm thấp, đĩa đệm L5-S1 là nơi chuyển đoạn cột sống thắt lưng cùng, hơn nữa khi đưa kim vào còn bị vướng bởi xương chậu, xương cùng, nhất là các trường hợp đường cong sinh lý của cột sống bị thay đổi.

2. Kết quả điều trị

Trong 61 bệnh nhân thì 44 BN can thiệp 1 đĩa đệm, 16 bệnh nhân can thiệp 2 đĩa 1, 1 bệnh nhân làm 3 đĩa đệm vì vậy tổng số đĩa đệm can thiệp là 79

Điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T3 thấp hơn so với trước điều trị (T1) và khi ra viện (T2) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích được, khi điều trị bằng PLDD thì một phần nhân nhày đĩa đệm được tốt đi, làm cho áp lực đĩa đệm giảm, không còn gây chèn ép vào rễ thần kinh. Do đó, triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ rệt. Đó là giải quyết nguyên nhân của triệu chứng. Sau 3 tháng điều trị thì các biểu hiện phù nề, viêm tại chỗ sẽ hết, khối thoát vị nếu còn cũng sẽ nhỏ lại các triệu chứng ở bệnh nhân vì thế sẽ thuyên giảm. Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với tác giả Trần Công Duyệt (2003) là 80%; tác giả Choy và Ascher (78,4%); tác giả Siebest (1995) là 78,95%; tác giả Davis (2001) là 84%. Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt + rất tốt tại thời điểm ra viện và sau 3 tháng là 63,93% và 86,04%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, Tỷ lệ khỏi bệnh sau 3 tháng điều trị là 83,72%. Trần Công Duyệt (2009) tỷ lệ khỏi bệnh là 80,55%. TVĐĐ cột sống cổ có tỷ lệ khỏi cao hơn (85,29%). Các tác giả ngoài nước cũng cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh khoảng 80% đối với cột sống TL 85% đối với cột sống cổ, các kết quả cũng thực sự tốt sau 3 tháng điều trị. Mặc dù số lượng bệnh nhân được điều trị bằng phương PLDD còn ít nhưng nhận xét của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả trong và ngoài nước. Các trường hợp phải chuyển phẫu thuật mà chúng tôi theo dõi được là do: viêm đĩa đệm, bệnh nhân bất động không tốt (1BN), khối thoát vị còn đè ép vào rễ (2BN) do 2 bệnh nhân này trước khi làm thủ thuật cũng khá nặng nhưng bệnh nhân sợ phẫu thuật, quyết tâm làm thủ thuật nên kết quả chưa được tốt, 1 BN đỡ khá nhiều nhưng bệnh nhân kỳ vọng khỏi hẳn để xuất ngũ nên muốn điều trị phẫu thuật. Qua những bệnh nhân này chúng tôi thấy cần phải chỉ định chặt chẽ, từng bước hoàn thiện kỹ thuật, hướng dẫn cho bệnh nhân chu đáo hơn nữa để bệnh nhân phối hợp tốt hơn trong điều trị.

3. Những ưu điểm và hạn chế của phương pháp

– Thực hiện dưới gây tê, hậu phẫu nhẹ nhàng

– Thời gian nằm viện ngắn, có thể làm ngoại trú

– Bảo tồn nguyên vẹn các cấu trúc của cột sống

– Có thể làm một lúc ở nhiều tầng đĩa đệm.

– Hạn chế dùng một số thuốc mà điều trị bảo tồn phải dùng

– Có thể tiến hành trên một số bệnh nhân  tiểu đường, huyết áp tăng, tình trạng sức khỏe kém mà không mổ mở được

– Hạn chế của phương pháp là chỉ định chặt chẽ, kỹ thuật đòi hỏi kinh nghiệm vì đốt với công suất bao nhiêu cho phù hợp với từng đĩa đệm.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 61 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị bằng PLDD. Chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:

• Lứa tuổi bệnh nhân nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao nhất là 20-39, tuổi mắc bệnh trung bình là 34,61 ± 5,67. giai đoạn thoát vị là 2 và 3a trong đó giai đoạn 2 chiếm 55,74%
• Điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm sau điều trị 3 tháng (T3) thấp hơn so với trước điều trị (T1) và khi ra viện (T2) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
• Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt + rất tốt tại thời điểm ra viện và sau 3 tháng là 63,93% và 86,04%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, Tỷ lệ khỏi bệnh sau 3 tháng điều trị là 83,72%

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Chương (2010), Thực hành lâm sàng thần kinh, tập 5, NXB Y học, Hà nội, tr. 284 – 297.
2. Trần Công Duyệt, Hà Viết Hiền và CS (2009). “Giảm áp đĩa đệm cột sống bằng LASER qua da, kinh nghiệm sau mười năm”, Tạp chí nội khoa. tr. 62 – 67.
3. Vũ Hùng Liên (2003), “ Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng”, Bài giảng phẫu thuật thần kinh, Nhà XB Quân đội nhân dân, Hà nội, tr. 133 – 144.
4. Choy DS (1995), “Percutanneous LASER disc decompression”, J clinical laser Med Surg, 13, pp.125 – 128.
5. Choy DS, Ascher P.W. (1992). “PLDD a new therapeutic modality” Spine, (8), pp.949 – 956.