ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG NÃO TỦY ỨNG DỤNG VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

SỔ TAY THẦN KINH HỌC

 ĐẶC  ĐIỂM  GIẢI  PHẪU  CHỨC  NĂNG   NÃO TỦY ỨNG DỤNG VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG THẦN KINH

             1.  Hệ Thần kinh Trung ương ( Não và Tủy sống) và Hệ Thần kinh ngoại vin

(Các dây thần kinh sọ và các dây thần kinh tủy (còn gọi là Thần kinh gai) – đảm bảo chức năng Tiếp thu và chúc năng Giải đáp đối với môi trường bên trong và môi trường bên ngoài cơ thể.

             2.Từ ngày thứ 18 của phôi, mầm ngoại bì phát triển từ ống thần kinh qua các giai đoạn ba túi não tới năm túi não ….tiến tới hình thành não, tủy sống và các dây thần kinh.

Trẻ mới sinh ra là sinh vật thể nhạt…, qua phát triển myelin trở  thành não trưởng thành ở quãng tuổi 20-24 (xem hình 1 và bảng 1).  Thần kinh trẻ em là biểu hiện của phát triển Myelin, Thần kinh lão khoa là dẫn chứng của Thoái hoá Myelin.

Hình 1.  Thiết đồ Charcot cho thấy các thành phân của não

 Bảng 1. Các thành phần của não và tủy sống.

3. Tủy sống

Tủy sống ở trong ống sống, được bao bọc bảo vệ bởi các màng tủy dịch não tủy và được nuôi dưỡng bởi tưới máu tủy – đặc biệt lưới mạch tủy.

3.1.  Tủy sống ngắn hơn ống sống, và tận cùng bằng chóp cùng tủy 

Định luật CHIPAULT giúp ta nhận ra mối tương quan giữa đốt tủy và đốt sống: ở đoạn tủy cổ và đốt sống cổ thì chênh nhau một đốt, ở lưng trên chênh nhau hai, ở lưng dưới chênh nhau ba, ở thắt lưng, cùng chênh nhau bốn… Chóp cùng – đuôi ngựa là phần có những bệnh lý đặc biệt – hội chứng chóp cùng đuôi ngựa, thường là do u, viêm nhiễm… với biểu hiện rối loạn cơ tròn, giảm mất cảm giác kiểu yên ngựa, mất phản xạ cơ nâng hậu môn, giảm mất phản xạ gân gót…

3.2.  Tủy sống được cấu tạo bởi chất xám và chất trắng

Chất xám có sừng trước bao gồm các noron vận động, sừng bên (ở đoạn tủy lưng) gồm các noron thực vật và sừng sau gồm các noron cảm giác.  Chất trắng được tạo thành bởi các sợi thần kinh –  các bó sợi, các đường dẫn truyền.  Các đường dẫn truyền cảm giác hay đường lên thực hiện chức năng tiếp thu và các đường dẫn truyền vận động hay đường xuống thực hiện chức năng giải đáp.                                                                                                                                  Chức năng của tủy sống là đảm bảo hoạt động các vòng cung phản xạ ở  khoanh tủy ở liên khoanh (xem hình 3, một số phản xạ) và chức năng dẫn truyền lên xuống ở tủy và lên não.

Hình 3. Các loại phản xạ thường được thăm khắm ở lâm sàng thần kinh.

3.3.  Tổn thương tủy sống – tùy vị trí và mức độ tổn thương

Có các loại rối loạn phản xạ và rối loạn chức năng các đường dẫn truyền vận động và cảm giác.  Biểu hiện chung là liệt hai chi dưới hoặc liệt tứ chi nếu tôn thương tủy ở trên tủy cổ 4 (C4).

Các hội chứng kinh điển:  Hội chứng cắt ngang bán tủy Brown Sequard (do u, do viêm..), hội chứng rỗng tủy (do chảy máu tủy, do viêm..) hội chứng Tabes ….

Các hội chứng thông thường : Hội chứng Viêm tủy (hội chứng viêm tủy cấp, bán cấp do virut, do lao), hội chứng ép tủy (do u, do lao, do u di căn…) xơ cứng tủy (xơ cứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ…

         4. Não      

    Não là bộ phận phức hợp nhất của hệ thần kinh – là trung tâm  của nhiều loại phản xạ phối hợp giữa hệ thần kinh động vật và hệ thần kinh thực vật, và là trung tâm của hoạt động phản xạ có điều kiện, của hoạt động tâm lý tâm thần  (xem hình 4)

 4.1. Não ở trong hộp sọ, được bao bọc bảo vệ  bởi các màng não và dịch não tủy.

 (hàng rào máu não dịch não tủy rất quan trọng về chẩn đoán và điều trị) ,  được nuôi dưỡng bởi hệ thống tưới máu não với 2 hệ thống mạch: hệ mạch  cảnh và hệ sống nền (các tiếp nối nhất là tiếp nối ở nến não với vòng Willis, tiếp nối ổ mắt, tiếp nối ở màng mạch…)

Hình 4. Não ở trong hộp sọ

4.2.Thân não là phần tiếp nối với tủy sống

Do có nhiều bắt chéo của các đường dẫn truyền (biến chuyển ở phần dưới và ở phần trên thân não), chất xám trở thành các nhân dây thần kinh sọ tập trung theo từng khu vực ở nền não thất IV cùng vời hệ cấu tạo lưới suốt dọc thân não.                                                                                                                 Khác với tủy sống, chức năng của thân não là đảm bảo hoạt động vùng đầu mặt đặc biệt chức năng trên-nhân của liếc ngang, liếc dọc và quy tụ, chức năng dẫn truyền vận động cảm giác, chức năng cảnh tỉnh, cảnh giới (cấu tạo lưới).

Có nhiều loại hội chứng thân não –  trước hết cần chú ý tới các hội chứng giao bên với liệt dây thần kinh sọ ở một bên và liệt nửa người bên đối diện:  hội chứng giao bên ở cuống não, hội chứng giao bên ở câu não, hội chứng giao bên ở hành tủy. Thường do u não, viêm nhiễm rối loạn mạch máu, đặc biệt hội chứng Wallenberg ( do tổn thương động mạch hố  nhỏ bên hành với liệt dây IX ,X,XI, XII ở một bên và bên đối diện có  bại nửa người).

4.3. Tiểu não

Tiểu não “đính” ở phía sau thân não bởi 3 cặp cuống tiểu não, cuống tiểu não trên, cuống tiểu não giữa và cuống tiểu não dưới (hình 5 Thân não và tiểu não). Chất xám ở tiểu não là noron Purkinje làm thành Vỏ tiểu não. Chất trắng là các bó đi và tới – các cuống tiểu não.

 Hình 5. Thân não và tiểu não

Các bó gai-tiểu não Fleschig và Gowers dẫn truyền cảm giác sâu không ý thức, bó tiền đình tiểu não dẫn truyền cảm giác thăng bằng, bó vỏ – cầu tiểu não dẫn truyền trương lực. Bó tiểu não-nhân đỏ-đồi thị-vỏ não dẫn truyền xung động tù tiểu não lên vỏ não – cơ sở để nhận ra tổn thương ở hố sau hay vỏ não qua đánh giá lâm sàng và ghi điện não.

Chức năng của tiểu não là Giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và phối hợp các cử động. Tổn thương tiểu não gây thất điều kiểu tiểu não.  Có những “thử pháp” để nhận ra thất điều kiểu tiểu não, thất điều kiểu tiền đình, kiểu tabes va thất điều kiểu vỏ não

Thất điều kiểu tiểu não –  Hội chứng tiểu não thường do u do viêm và teo tiểu não, do cứng rải rác

Não thất IV. Nền não thất IV là nơi tập trung hầu hết các nhân dây thần kinh sọ các nhân IX-X-XI có liên quan tới nhịp thở, nhịp tim… tới cấu tạo lưới thân não tới chức năng sinh tồn… nên tổn thương ở vùng này là trầm trọng, tử vong cao (u não thất IV…).

 4.4.  Gian não. Còn gọi là não dinh dưỡng , não thực vật, bao gồm Đồi thị và vùng Hạ khâu não Tuyến yên                                                                                                                         Đồi thị là nơi tập trung các xung động các loại cảm giác trước khi lên tới các vùng tương ứng ở vỏ não. Tổn thương đồi thị – tùy vị trí và mức độ có thể có rối loạn cảm giác chung, rối loạn cảm giác giác quan thị, thính giác…  Đau kiểu đồi thị thường gặp ở viêm nhiễm, rối loạn mạch máu, u não.

Giữa hai đồi thị là  Não thất III  (xem lại hình 1 và bảng 1). Tổn thương não thất III  – tổn thương đường giữa – thường là U não, viêm nhiễm với những biểu hiện “vay mượn” ở vùng lân cận là rối loạn giấc ngủ, rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần…

Vùng  Hạ khâu não – tuyến yên – vùng bằng móng tay cái – là trung tâm của não dinh dưỡng với tuyến yên – tuyến chủ đạo của các tuyến nội tiết. Tổn thương tuyến yên thì tuỳ mức độ vị trí sẽ có ưu năng hay thiểu năng các tuyến nội tiết tương ứng. Tuyến yên chịu sự tác động trực tiếp của hạ khâu não mà nơi đây có tới 40 đám nhân hình thành mối liên hệ Hạ khâu não – Tuyến yên – Máu – Hạ khâu não.

Tổn thương một phần hạ khâu não gây hội chứng ở nửa người bên đối, không cân xứng về cảm giác da bì, huyết áp giảm, rối loạn sinh dục, teo hay phì đại nửa người. Tổn thương có thể do u não, do viêm nhiễm – viêm não, viêm màng não do lao, do mạch máu.

Tổn thương vùng Gian não gây  Động kinh Gian não với những cơn sợ hãi, xanh tái sởn gai ốc) sởn da gà (phản xạ dựng lông).

Thể vânbao gồm nhân đuôi, nhân đậu, nhân nhạt…. là những thành phần chính của hệ ngoại tháp với vai trò điều chỉnh trương và điều hoà các cử động. Tổn thương thể vân cũ gây tăng trương lực, giảm vận động gây chủ yêu là hội chứng Parkinson. Tổn thương thể vân mới gây giảm trương lực, tăng động gây chủ yếu các hội chứng Tăng động Múa giật, Múa vờn.

4.5.Vỏ não

Vỏ não có 3 mặt: mặt ngoài, mặt trong và mặt dưới, đặc biệt thùy thái dương có cả ở 3 mặt (hình 6: mặt ngoài và mặt trong vỏ não).

Vỏ não được các rãnh nguyên phát, các rãnh thứ phát, các rãnh nhỏ chia các mặt ngoài, mặt trong, mặt dưới thành các Thùy, các Hội: thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương, các hồi nhự hồi giữa, hồi ổ mát…Kết hợp với các lớp tế bào ở vỏ não hình thành các diện chức năng, 52 diện với 11 quảng trường, các diện phóng chiếu (có liên hệ trực tiếp với cac phần ở cơ thể bằng các đường dẫn truyền (chú ý trước tiên là diện vận động hữu ý – diện 4) các diện liên hợp liên hệ gián tiếp với cơ thể qua các diện phòng chiếu tương ứng: diện 6, diện 8 liên hệ với diện 4 vận động, diện 18, diện 19 liên hệ với diện 17 thị giác. Các diện liên hợp đảm bảo chức năng cao cấp của vỏ não, là cơ sở của hoạt động tâm lý tâm thần.

Ưu thế bán cầu: Gần 75% con người thuần tay phải và ưu thế bán cầu ở bên trái, và 25% thuận tay trái tức ưu thể bán cầu ở bên phải…  Có các nghiệm pháp để đánh giá (hỏi, khám) ưu thế bán cầu của từng cá nhân. Đó là cơ sở của Thần kinh tâm lý lâm sàng.

Hội chứng vỏ não thì khá phức tạp. Tổn thương kích thích thường gây các cơn kích thích xung động, điển hình là các loại động kinh – động kinh cục bộ vận động….và thường là do tổn thương chèn ép u não, áp xe não… Tổn thương hủy hoại, gián đoạn thường gây các biểu hiện giảm các loại cảm giác, giảm vận động (bại, liệt nhẹ, liệt…) và thường là do tổn thương chèn ép kéo dài ở giai đoạn muộn, do rối loạn mạch máu, do viêm nhiễm, do thoái hoá các loại (ví dụ teo vỏ não trán thái dương…) Tổn thương các diện liên hợp thì tùy vị trí, mức độ tổn thương có thể có các loại rối loạn trí nhớ, rối loạn có thể có Mất Thực vận, Mất nhận thức, Mất ngôn ngữ.

Hình 6. Mặt ngoài và mặt trong vỏ não

5. Ứng dụng trong Thực hành lâm sàng

Dựa trên những đặc điểm giải phẫu chức năng não tủy, có nhiều ứng dụng trong thực hành lâm sàng thần kinh về lý thuyết cũng như về thực hành, về chẩn đoán về điều trị.

+  Nhận ra đặc điểm của Thần kinh trẻ em (sự phát triển myelin) và Thần kinh lão khoa (sự thoái triển myelin).

+  Nghiên cứu kết hợp với khoa học xã hội tâm lý – Thần kinh tâm lý lâm sàng.

+  Các bước chẩn đoán ở Thần kinh học: chẩn đoán triệu chứng, hội chứng đặc biệt là chẩn đoán vị trí tổn thương (chẩn đoán khu trú), chẩn đoán phân định (từ triệu chứng, hội chứng), chẩn đoán nguyên nhân.

+  Điều trị ở thần kinh, ví dụ dựa vào hàng rào máu – não để cho thuốc vào dịch não tủy… Phục hồi chức năng thần kinh qua các bước xoa bóp, tập vận động… Phục hồi chức năng tâm lý qua các bảng thử pháp ví dụ bảng Foldstein.